KELAS IBU HAMIL

No Dokumen :

No Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tgl Terbit :

Halaman : 1/2

UPT. PUSKESMAS dr Vita Purnama Sari

CIBUNTU NIP.19820508 201001
2 011

No Isi Ya Tidak

A. TAHAP PERSIAPAN
1 Apakah petugas melakukan identifikasi atau mendata semua ibu
hamil. yang ada di wilayah kerja?

2 Apakah petugas menentukan peserta yang akan mengikuti kelas ibu

hamil?

3 Apakan petugas menentukan waktu, tempat dan sarana

pelaksanaan kegiatan?

4 Apakah petugas mempersiapkan materi, alat bantu penyuluhan, dan

jadwal kegiatan?

B. TAHAP PELAKSANAAN
1 Apakah petugas memberikan penjelasan umum kelas ibu hamil,
perkenalan petugas dan peserta?

2 Apakah Petugas dan peserta melakukan perjanjian pelaksanaan

kegiatan (waktu, teknis pelaksanaan)?

3 Apakah petugas melakukan review materi pertemuan sebelumnya.

(pelaksanaan hari kedua dan ketiga)?

4 Apakah petugas dan peserta melakukan curah pendapat atau

berbagi pengalaman?
 5 Apakah petugas menyampaikan materi dengan baik?

6 Apakah petugas melakukan evaluasi pelaksanaan pertemuan?

7 Apakah petugas memberikan kesimpulan pelaksanaan pertemuan?

Apakah petugas dan peserta melakukan latihan fisik atau senam

hamil?

Apakah petugas melakukan pencatatan dan pelaporan?

CR : % Bandung, 2017

Pelaksana/Auditor