PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/MAALISTIQOMAH/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Selasa tanggal tujuh bulan Desember tahun 2021 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : H. Ahmad Adria AF, Lc., M.M.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah MA Al Istiqomah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6

1 BED 1 Unit - - ZELOS

LUNALIFE
2 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 7 Desember 2021

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala Sekolah MA Al Istiqomah

drg. Kurnia Tejaningtias H.Ahmad Adria AF, Lc., M.M.Pd

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/SMKKIMIADHARMABHAKTI/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : H. Wachyu Setiawan, S.Pd., MM
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah SMK Kimia Dharma Bhakti
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala sekolah SMK Kimia Dharma Bhakti

drg. Kurnia Tejaningtias H. Wachyu Setiawan, S.Pd., MM

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/SMKWIDYADIRGANTARA/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : Yayat Supriatna, S.Pd., M.M
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah SMK Widya Dirgantara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala sekolah SMK Widya Dirgantara

drg. Kurnia Tejaningtias Yayat Supriatna, S.Pd., M.M

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/SMACITRACEMARA/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : Max Muljanto Suherlim, S.Pd., M.M
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah SMA Citra Cemara
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala sekolah SMA Citra Cemara

drg. Kurnia Tejaningtias Max Muljanto Suherlim, S.Pd., M.M

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/MAN1KOTABANDUNG/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : Drs. H. Misbakhudin, M.MPd
NIP : 19650310 199203 1 006
Jabatan : Kepala Sekolah MAN 1 Kota Bandung
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala sekolah MAN 1 Kota Bandung

drg. Kurnia Tejaningtias Drs. H. Misbakhudin, M.MPd

NIP. 19671021 199403 2 003 NIP. 19650310 199203 1 006
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/SMPBPPIBOJONG/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : Kamil Anwaruddin, S.Ag
NIP : -
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah SMP BPPI Bojong
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Plt. Kepala Sekolah SMP BPPI Bojong

drg. Kurnia Tejaningtias Kamil Anwaruddin, S.Ag

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/MTSALISTIQOMAH/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : Drs. H. Asep Mulyana Ismail, M.Pd.I
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah MTs Al Istiqomah
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala Sekolah MTs Al Istiqomah

drg. Kurnia Tejaningtias Drs. H. Asep Mulyana Ismail, M.Pd.I

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/MTSASSUADA/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap : Riki Ahmad Munazat, S.Pd
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah MTs Assuada
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala Sekolah MTs Assuada

drg. Kurnia Tejaningtias Riki Ahmad Munazat, S.Pd

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/MTSASSUADA/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap :
NIP : -
Jabatan : Kepala Sekolah MTs Al Islam
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala Sekolah MTs Al Islam

drg. Kurnia Tejaningtias

NIP. 19671021 199403 2 003
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBUNTU
Jl. Syahbandar No. 1 Bandung No. Telp (022) 6008944

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MODAL (ALAT KEDOKTERAN UMUM)

NOMOR : 01/MTSASSUADA/BAST/ALATKEDOKTERANUMUM/DID/2021-UPT.Pkm.Cbt

Pada hari ini Kamis tanggal tiga belas bulan Januari tahun 2022 yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. Kurnia Tejaningtias

NIP : 19671021 199403 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cibuntu
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Lengkap :
NIP :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU,
berupa :

No Uraian Jumlah Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total Rp. Ket. Merk

1 2 3 4 5 (3 x 4) 6
LUNALIFE
1 THERMOMETER 1 Unit - -
THERMOGUN

Jumlah -

Bandung, 13 Januari 2022

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

Kepala UPT Puskesmas Cibuntu Kepala Sekolah MTs Al Islam

drg. Kurnia Tejaningtias

NIP. 19671021 199403 2 003