INSTRUMENT EPP BLANDED LEARNING ORIENTASI DOKTER DALAM

PENGGUNAAN USG DASAR OBSTETRI TERBATAS DI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN PROVINSI NTB
TAHUN 2022

Hari / Tanggal : …………………………………

Kabupaten / Kota : …………………………………
Puskesmas : …………………………………

NO KOMPONEN Hasil Bila jawaban Tidak, Keterangan/solusi

jelaskan alasannya
1. Target Pelatihan Tercapai/tidak.
a. T1 5 pasien
b. T3 5 pasien
2. Tenaga Terlatih Ada/Tidak.
USG Bila ada, berapa?

3. Logbook peserta
a. Ketersediaan
b. Lengkap terisi
4. Portfolio peserta
a. Ketersediaan
b. Lengkap terisi
5. Ketersediaan dan Ada/Tidak (bila ada, silahkan dicentang di item dibawah, bila
kelengkapan ruang tidak ada, silahkan diberi tanda X).
periksa:
a.  Alat USG

 Kelayakan alat
USG
 Printer

 Kertas

 Tempat Tidur

 Bantal

 Selimut

Kesimpulan :
 Lengkap/Tidak.
 (dikatakan
 lengkap
bilamana semua
item dibawah
terpenuhi).
 Bila tidak
lengkap,
jelaskan.

b. Ketersediaan Ada/Tidak. Bila Tidak, jelaskan. Jawablah dibawah

Bahan habis Pakai : Bila ada, apakah Jawablah dibawah ini, ini, sesuai kondisi
cukup? Jawablah sesuai kondisi yang yang bermasalah.
dibawah ini. bermasalah.
 Jelly

 Tissu

 Lain-lain

6. Hasil Layanan
a. Total Jumlah
pasien T1 di bulan
November 2022
Jumlah pasien T1
yang di USG di
bulan November
2022
Jumlah Kasus
kehamilan T1
dengan dugaan
kelainan USG yang
ditemukan
Jumlah Kasus
kehamilan T1
dengan dugaan
kelainan USG yang
dirujuk ke RS
b. Total Jumlah
pasien T3 di bulan
November 2022
Jumlah pasien T3
yang di USG di
bulan November
 2022
Jumlah Kasus
kehamilan T3
dengan dugaan
kelainan USG yang
ditemukan
Jumlah Kasus
kehamilan T3
dengan dugaan
kelainan USG yang
dirujuk ke RS
7. Analisa layanan
USG Obstetri
Dasar di
Puskesmas
(gunakan Analisa
SWOT)
Strength
Weakness
Opportunity
Threat