- - -

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PERENCANAAN PROGRAM GIZI

KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2020
PRODI D 4 JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

KUESIONER PENELITIAN IBU HAMIL (ANC)

Petunjuk Pengisian :
1. Lingkari kode jawaban dan pindahkan pada kotak yang disediakan
2. Jika jawaban bukan berupa pilihan maka isilah titik-titik (..................) yang disediakan
3. Tuliskan jawaban yang diminta jika terdapat perintah catatlah.
Tanggal Wawancara :

Nama Enumerator :

A. DATA IBU HAMIL

Nama Ibu Hamil :

Usia Ibu :
Usia Pertama Hamil Anak Pertama :
Usia Kehamilan :
Kehamilan Anak Ke - :
BB sebelum hamil :
Alamat lengkap :
RT/RW ____/____
Desa ___________

Pekerjaan :

B. KUESIONER RIWAYAT PEMERIKSAAN ANC PADA IBU HAMIL

1. Tidak Sekolah 5. Tamat SMA
Apa pendidikan formal terakhir 2. Tidak Tamat SD 6. Tamat PT (D1-D3)
1. 3. Tamat SD 7. Tamat PT (D4/S1
Ibu?
-S3)
4. Tamat SMP
Apakah di daerah Ibu pernah
dilakukan penyuluhan tentang 0. Ya
2.
1. Tidak
pemeriksaan kehamilan?
Selama masa kehamilan Ibu
sekarang, apakah ibu sudah 0. Ya
3.
melakukan pemeriksaan 1. Tidak (Lanjut No.7)
kehamilan?
Kapan terakhir kali Ibu
4. melakukan pemeriksaan Pada usia kehamilan .......... (bulan) .......... (minggu)/trimester
kehamilan?
Dimana terakhir kali Ibu 0. Dukun Beranak
5. melakukan pemeriksaan 1. Bidan
kehamilan (ANC)? 1. Puskesmas

1|INSTRUMEN IBU HAMIL

 - - -

Dibawah ini tersedia 6 poin pemeriksaan kehamilan (5T + 1H) pada setiap kunjungan, isi sesuai dengan
6.
yang tertera pada buku pemeriksaan ANC. (catatlah)
No Pemeriksaan K1 K2 K3 K4 Ket.
Minggu Ke-
1. Penimbangan Berat Badan kg
Penambahan BB kg
2. Tekanan darah mmHg
3. Tinggi fundus uteri cm
Pemberian Imunisasi Tetanus
4.
Toksoid lengkap
Jumlah Tablet Tambah darah yang
5. Tablet
telah dihabiskan

6. Pemeriksaan Hb g/dL

Catatan:

1. Jika buku KIA tidak ada, tanyakan kapan pertama kali pemeriksaan kehamilan dan pada usia kehamilan keberapa
(minggu).
2. Lalu tanyakan apakah ibu tersebut rutin atau tidak untuk mengecek kandungannya.
3. Terakhir, tanyakan terakhir ibu tersebut memeriksa kandungan pada usia kehamilan keberapa dan tanyakan apa saja
yang diingatnya.

7. Isilah Tabel berikut

Pengukuran Antropometri pada Ibu Hamil

Berat badan (Kg) Tinggi Badan (Cm) LiLa (Cm) Keterangan (KEK/tidak KEK)

*Jika KEK beri kode “1” dan jika TIDAK KEK beri kode “0”

2|INSTRUMEN IBU HAMIL