- - -

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PERENCANAAN PROGRAM GIZI

KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2020
PRODI D 4 JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

FORM RECALL IBU HAMIL

Nama :
Umur :
Berat Badan (kg) :
Tinggi Badan (cm) :
DAFTAR MAKANAN YANG DIKONSUMSI IBU HAMIL DALAM SATU HARI KEMARIN
Petunjuk Pengisian: Pada saat pengumpulan data, tanyakan nama hidangan makanan/minuman yang dikonsumsi oleh
Ibu Hamil tersebut dalam satu hari kemarin. Review kembali hidangan yang sudah dijawab sehingga tidak ada
hidangan yang terlewat.
Jam Nama Hidangan

1|FORM RECALL IBU HAMIL

 - - -

KONSUMSI MAKANAN IBU HAMIL

URT dan Berat Rincian Bahan Makanan/ Minuman
yang di konsumsi
No. Jam Nama Hidangan Bahan Makanan
Berat
URT Berat Masak
Mentah

2|FORM RECALL IBU HAMIL

 - - -

3|FORM RECALL IBU HAMIL