- - -

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA PERENCANAAN PROGRAM GIZI

KECAMATAN RANCAKALONG KABUPATEN SUMEDANG TAHUN 2020
PRODI D 4 JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

Petunjuk Pengisian :
1. Dilakukan oleh enumerator.
2. Lakukan penimbangan dan pengukuran tinggi badan.
3. Tulislah hasil pengukuran.
4. Tanyakan apakah siswa/i sudah sarapan sebelumnya atau tidak sarapan.
5. Tulis merk garam yang digunakan oleh siswa.
6. Tulis hasil pengujian iodium pada garam.

Data Umum Siswa SD Kelas 4

Nama Sekolah :

Kelas :

Desa :

Jenis Berat Tinggi Merk Garam Iodium

Sarapan
No. Nama Kelamin Tanggal Lahir Badan Badan (+ / - )
(Ya/Tidak)
(P/L) (kg) (cm)

|DATA UMUM ANAK SD

 - - -

|DATA UMUM ANAK SD