BADAN PEMERIKSA KEUANGAN

PERWAKILAN PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Jalan A.Yani Km 32,5 Banjarbaru, Kalimantan Selatan 70712 Telepon (0511) 4784295, Faksimili (0511) 4784296
Kuesioner Pelaksanaan Upaya Percepatan Penurunan Prevalensi Stunting
Kabupaten Barito Kuala (Puskesmas)

Kuesioner ini dilakukan dalam rangka pemeriksaan Kinerja Percepatan Penurunan Prevalensi Stunting
pada Kabupaten Barito Kuala TA 2022 dan 2023. Untuk kelancaran pemeriksaan ini, diharapkan
kesediaan Bapak/Ibu/Saudara (i) untuk memberi jawaban dari daftar pertanyaan yang disediakan. Atas
kesediaan, dukungan, kerjasama dan partisipasi Bapak/Ibu/Saudara (i), diucapkan terima kasih.
A. Identitas Puskesmas
Nama Puskesmas : UPTD. Puskesmas Mekarsari
Alamat Puskesmas : Jl. Mekarsari Km.15,5 Rt.07 Desa Mekarsari Kecamatan Mekarsari
Kabupaten Barito Kuaa (Kode Pos 70568).
Status : BLUD/ Non BLUD (Coret Yang Tidak Perlu)
Jumlah Jaringan Puskesmas :
No. Jaringan Jumlah Nama/Lokasi Jaringan

1 Puskesmas Pembantu 0

2 Puskesmas Keliling 0

3 Bidan Kelurahan / Posbindu 1. Desa mekarsari

2. Desa tamban Raya
5 3. Desa Tamban Raya baru
4. Desa Karang Mekar
5. Desa Indah sari

4 Posbindu 1. Desa mekarsari

2. Desa tamban Raya
5 3. Desa Tamban Raya baru
4. Desa Karang Mekar
5. Desa Indah sari

5 Jejaring Fasilitas Pelayanan 1. Toko Obat Azzahra/ mekarsari

Kesehatan Lainnya 2. Klinik herbal H. Poniran/ tamban Raya
Baru
4
3. Klinik pengobatan Narkoba H. Poniran/
Tamban Raya Baru
4. Klinik Mandiri Adianor/ Indah sari

B. Petunjuk Pengisian
1. Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 30 September 2023;
2. Pada pertanyaan pilihan Ya / Tidak, klik jawaban yang sesuai pada kotak (  ) yang tersedia,
dan klik dua kali untuk membatalkan jawaban;
3. Untuk jawaban dalam bentuk uraian, mohon dapat diketik di tempat yang tersedia;
4. Bila memang tidak terdapat informasi/ data yang disampaikan, maka kolom dapat dikosongkan
dengan memberi tanda “ X “;
 5. Lampiran data/dokumen pendukung dikirimkan dalam bentuk softfile/scan. Apabila dokumen
terlalu banyak atau tidak dimungkingkan dalam bentuk softfile/scan, harap menghubungi Tim
Pemeriksa BPK;
6. Kuesioner yang telah diisi dan bertandatangan, harap di-scan dan dikirimkan berserta dokumen
pendukung kepada Tim Pemeriksa melalui link google drive: https://bit.ly/KuesPKMbatola
(pada folder Puskesmas terkait), atau email ke stuntingbatola@gmail.com atau whatsapp.
Dokumen fisik lembar kuesioner diserahkan kepada Tim Pemeriksa BPK;
7. Apabila ada pertanyaan terkait kuesioner ini dapat menghubungi whatsapp 085714390330 an.
Karisma / 0898-5573-869 an. Lela / 0822-5826-8756 an. Maulia

C. Isian Data
1. Sarana Prasarana Penunjang Upaya Penurunan Prevalensi Stunting
a) Sebutkan sarana prasarana yang menunjang upaya penurunan prevalensi stunting yang
dimiliki Puskesmas sebagai berikut
Keadaan Kalibrasi Alat Periode Laporan /
Jumla (Dilakukan / Kalibarasi BA Kalibrasi
No Nama Alat Tgl Perolehan
h Alat (Baik / Tidak
Rusak) Dilakukan) (Tiap….) (Ada / Tidak)

5
1 Antropometri Kit 11 November 2022 Baik tidak
PAKET

2 USG 1 buah 17 november 2022 Baik tidak

30 maret 22 /1 item
3 Hb meter 6 item Baik tidak
22 juni 2023/ 5 item

*Lampirkan dokumen pendukung

b) Apakah sarana prasarana yang tersedia di puskesmas telah sesuai dengan yang dibutuhkan
oelh puskesmas baik secara kualitas, kuantitas maupun standarnya?
Kesesuaian Jumlah Kesesuaian Standar
No Nama Alat (Sesuai / Jika Tidak, jelaskan jumlah seharusnya (Sesuai Jika Tidak, jelaskan kekurangan
Tidak yang ada di puskesmas / Tidak standarnya
Sesuai) Sesuai)
1 Antropometri Sesuai Sesuai
Kit

2 USG Sesuai Sesuai

3 Hb meter Sesuai sesuai

c) Darimana sarpras berikut diperoleh ? ( centang [ ] jawaban di kolom yang sesuai.

Jawaban dapat lebih dari satu)
Dari Dinas Pengadaan Lainnya
No Nama Alat Kesehatan sendiri oleh (sebutkan)
Kab Batola Puskesmas
1 Antropometri Kit
√
2 USG
√
3 Hb meter
√
*) - Jika terdapat jawaban “Dari Dinas Kesehatan Kab Batola” mohon dilampirkan BA
serah terima barang;
- Jika terdapat jawaban “Pengadaan sendiri oleh Puskesmas” mohon dilampirkan
dokumen anggaran dan realisasi terkait tiga sarpras tersebut.
 d) Selama tahun 2022 dan 2023 apakah Puskesmas mendistribusikan Antropometri Kit, USG,
dan Hb meter kepada Posyandu? Lengkapi data berikut.
Distribusi ke Jika Ya, sebutkan nama posyandu dan jumlahnya
No Nama Alat Posyandu (contoh: Posyandu ABC : 5 item)
(Ya / Tidak )
- Posyandu Sarimanis 1 : 1 paket ( 5 item )
- Posyandu Sarimanis 2 : 1 paket ( 5 item )
1 Antropometri
Kit - Posyandu Cempaka 2 : 1 paket ( 5 item )
Ya
- Posyandu Norkamilah 1 : 1 paket ( 5 item )
- Puskesmas 1 paket ( 5 item )

2 USG
Tidak puskesmas

- Poskesdes mekarsari 1 buah

- Poskesdes Tamban Raya 1 buah
3 Hb meter - Poskesdes Tamban Raya Baru 1 buah
Tidak
- Poskesdes karang mekar 1 buah
- Poskesdes Indah Sari 1 buah
- Puskesmas 1 buah
*Lampirkan BA serah terima barang ke Posyandu
2. Sumber Daya Manusia
a) Berapa jumlah Tenaga Kesehatan (Nakes) di Puskesmas?
Nakes Jumlah (orang)
Tenaga Gizi 2
Bidan 10
Tenaga Kesehatan Lingkungan 1
Penyuluh 1
Lainnya: (sebutkan)
PERAWAT GIGI 1
1
PERAWAT 7
DOKTER 2
DOKTER GIGI 1
ASISTEN APOTEKER 1
APOTEKER 1
ANALIS LABORATORIUM 1
administrator kesehatan 1
Administrasi umum 2
tenaga kebersihan 1
tenaga jaga malam 1
b) Bagaimana proses perekrutan Nakes?
Jawab:
Untuk tenaga Kesehatan (nakes) yang melalui jalur prekrutan CPNS sesuai prosedur dari
BKN, sedangkan honor BLUD ada wawancara dan penilaian dari akademik

c) Apakah terdapat analisis kebutuhan SDM (dalam aplikasi Renbut)? Jika ada, mohon
lampirkan dokumen pendukung.
Jawab:ADA

d) Sebutkan pelatihan yang pernah diterima oleh Nakes puskesmas selama tahun 2022 dan
2023
Jawab: TERLAMPIR
 No Nama Nakes Jabatan di Puskesmas Nama Pelatihan Tanggal Penyelenggara
Pelatihan

*) tabel dapat dilampirkan di lembar terpisah

e) Bagaimana bentuk koordinasi Puskesmas dengan TPK, KPM, dan Kader Posyandu?
Jawab: biasanya nakes yang melakukan koordinasi melalui media whatsapp secara
pribadi maupun group whatsapp

f) Apakah terdapat pelatihan untuk TPK, KPM, dan Kader Posyandu?

Jawab:
✘ Ya Tidak
Jika Ya, sebutkan pelatihan untuk TPK, KPM, dan Kader Posyandu

No Nama TPK, KPM, dan Kader Nama Pelatihan Tanggal Pelatihan Penyelenggara
Posyandu

1 Wiwik Winarti Kader TR PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas Kesehatan

2 Maria ulfah Kader TR PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas kesehatan

3 Saniati Kader KM PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas Kesehatan

4 Maria Olpah Kader KM PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas Kesehatan

5 Suparmi Kader MKS PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas Kesehatan

6 Norsidiah Kader TTB PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas Kesehatan

7 Siti Zaitun Kader TTB PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas kesehatan

8 Lalatunnajmi Kader MKS PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas Kesehatan

9 Lisa Kader Indah Sari PMBA 5 sd 7 Oktober 2022 Dinas Kesehatan

*) tabel dapat dilampirkan di lembar terpisah

3. Pemeriksaan dan Pendampingan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

a) Jelaskan mekanisme kegiatan dan pelaporan pemeriksaan dan pendampingan Ibu
Hamil KEK di puskesmas tahun 2022 dan 2023 terkait di bawah ini, dan lampirkan
laporan kegiatan. Jika kegiatan tidak dilaksanakan jelaskan penyebabnya.
Laporan
Kegiatan
No Jenis Kegiatan Uraian Mekanisme Kegiatan dan Pelaporan
( Ada / Tidak)

- Ibu hamil datang ke puskesmas,polindes atau posyandu, kemudian di ukur BB/TB/lila

serta tinggi pundus , Apabila hasil pengukuran lila < 23,5 cm maka ibu hamil di
nyatakan KEK
Administrasi
Pemeriksaan Ibu - Apabila bumil kunjungan pertama , maka di rujuk ke laboratorium untuk pemeriksaan Hb,
1 kurang
Hamil KEK Gol darah,HIV, HbSag, Sifilis,protein dan reduksi serta pemeriksaan USG
lengkap
- Bila bumil dalam kondisi umur kehamilan 33 minggu ( trisemester 3 ) Kembali di rujuk ke
laboratorium untuk pemeriksaan Hb dan USG
- Bumil di berikan tablet tambah darah

2 Konsultasi Gizi Ibu - Ibu hamil kek datang ke poli gizi dengan membawa rujukan dari poli KIA,polindes atau Administrasi
Hamil KEK posyandu untuk konsultasi gizi kurang
 - Di ukur BB/TB dan lila
lengkap
- Di berikan konselling seputar gizi selama kehamilan

- Petugas gizi menerima laporan dari bidan desa jumlah bumil kek beserta data identitasx
- Petugas gizi membuat SPJ untuk pembuatan PMT
Pemberian makanan Administrasi
- Bidan desa/ petugas gizi menghubungi/koordinasi dengan penyedia bahan makanan
3 tambahan (PMT kurang
dan tukang masak PMT
pada Ibu Hamil KEK lengkap
- PMT di antar ke rumah bumil kek oleh kader/tukang masak/bidan desa dan diberikan
selama 90 hari makan berupa 1 kali makan siang

Kegaiatan - Melalui kunjungan rumah oleh bidan ,petugas gizi atau kader Administrasi
4 pendampingan Ibu - Di lakukan pemeriksaan Kesehatan berupa pengukuran tensi darah, BB/TB dan lila kurang
Hamil KEK Lainnya: - Di berikan konselling seputar kehamilan, dan lainnya lengkap

*Lampirkan laporan kegiatan

b) Uraikan jumlah ibu hamil KEK yang diperiksa di puskesmas terkait, dan jumlah ibu
hamil KEK yang diberikan pendampingan berupa konsultasi gizi dan pemberian
makanan tambahan oleh puskesmas, dan lampirkan rincian data by name by address
Jumlah Ibu Hamil KEK

No Jenis Kegiatan 2022 2023 (s.d. Sept)

Target Realisasi Target Realisasi

1 Pemeriksaan Ibu Hamil KEK 32 28 32 21

Konsultasi Gizi Ibu Hamil
2
KEK 32 28 32 21
Pemberian makanan
3 tambahan pada Ibu Hamil 16 16 35 7
KEK
*lampirkan rincian data by name by address

c) Jelaskan upaya yang dilakukan puskesmas terkait untuk meningkatkan pencapaian

target/sasaran pemeriksaan dan pendampingan ibu hamil KEK (PMT dan konsultasi
gizi).
Jawab: bekerjasama dengan lintas sektor dan lintas program

4. Program Pemberian Tablet Tambah Darah (TTD) TA 2022 dan 2023

a) Apakah Puskesmas memiliki program pemberian Tablet Tambah Darah?
Jawab Ya

Nama Program Tahun Sumber Dana Sasaran Realisasi Kendala

(Orang) (Orang)

ada yang menolak minum

TTD rematri 2022 bok 716 546
ttd

ada yang menolak minum

2023 bok 829 829
ttd

b) Bagaimana cara penetapan sasaran pemberian TTD?

Jawab: melalui pendataan jumlah murid ke sekolah
 c) Bagaimana alur pengajuan permintaan TTD ke Dinkes dan bagaimana penyalurannya?
Jawab: TPG melakukan permintaan ke apotek puskesmas, kemudian di lanjutkan oleh
pihak apotek puskesmas mengajukan permintaan ke Gudang farmasi kabupaten,
kemudian TTD di antar ke puskesmas oleh pihak Gudang sesuai permintaan
puskesmas.

d) Apakah jumlah TTD telah mencukupi?

Jawab: YA

5. Ibu Hamil Menerima Tablet Tambah Darah (TTD)

a) Jelaskan mekanisme kegiatan dan pelaporan konsultasi gizi dan pendampingan
pemberian TTD kepada Ibu Hamil Tahun 2022 dan 2023. Jika kegiatan tidak
dilaksanakan jelaskan penyebabnya.
Laporan
Kegiatan
No Jenis Kegiatan Uraian Mekanisme Kegiatan dan Pelaporan
( Ada / Tidak)

1 Pemberian TTD TTD diberikan kepada Ibu hamil sewaktu menjalani pemeriksaan kehamiklan di Administrasi
kepada Ibu Hamil puskesmas,poskesdes maupun di posyandu kurang
lengkap

2 Konsultasi Gizi Ibu Ibu hamil diberikan konsultasi gizi sewaktu menjalani pemeriksaan kehamilan di Administrasi
Hamil (Non KEK) puskesmas,poskesdes maupun di posyandu kurang
lengkap

*Lampirkan laporan kegiatan

b) Uraikan jumlah target dan realisasi ibu hamil yang menerima konsultasi gizi dan TTD
pada puskesmas terkait pada tahun 2022 dan 2023 (s.d. September), dan lampirkan
rincian by name by address
Jumlah Ibu Hamil

No Jenis Kegiatan 2022 2023 (s.d. Sept)

Target Realisasi Target Realisasi

Pemberian TTD kepada Ibu
1 Hamil 158 104 158 83
Konsultasi Gizi Ibu Hamil
2 (Non KEK) 76 76 62 62

*lampirkan rincian data by name by address

c) Jelaskan upaya yang dilakukan puskesmas terkait untuk meningkatkan pencapaian

target/sasaran pemberian TTD pada Ibu Hamil.
Jawab: bekerjasama dengan lintas sektor dan lintas program

6. Remaja Putri Menerima Tablet Tambah Darah (TTD) dan Skrining Anemia
a) Jelaskan mekanisme kegiatan dan pelaporan pemberian TTD dan skrining anemia
pada remaja putri. Jika kegiatan tidak dilaksanakan jelaskan penyebabnya.
 Laporan
Kegiatan
No Jenis Kegiatan Uraian Mekanisme Kegiatan dan Pelaporan
( Ada / Tidak)

- Petugas biasanya langsung datang kesekolah

- Meminta ijin kepada kepala sekolah untuk penyuluhan dan pemberian TTD kepada
remaja putri
Pemberian TTD - Dengan di bantu oleh guru di sekolah Bersama-sama untuk medistribusikan TTD secara
1 ada
kepada remaja putri langsung dan memberikan penyuluhan
- Remaja puteri biasanya di kumpulkan jadi satu di aula atau musholla sekolah dan bisa
juga di datangi ke kelas masing-masing.

Petugas dari puskesmas dan petugas dari Dinas kesehatan datang langsung ke sekolah
Skrining anemia
2 tujuan yang sebelumnya sdh di koordinasikan. Pemeriksaaan dilaksanakan dengan ada
kepada remaja putri
menggunakan alat HB meter .

*Lampirkan laporan kegiatan

b) Uraikan jumlah target dan realisasi remaja putri yang menerima TTD dan skrining
anemia pada puskesmas terkait pada tahun 2022 dan 2023 (s.d. September), dan
lampirkan rincian by name by address
Jumlah Remaja Putri

No Jenis Kegiatan 2022 2023 (s.d. Sept)

Target Realisasi Target Realisasi

Pemberian TTD kepada
1 remaja putri 716 716 829 829
Skrining anemia kepada
2 remaja putri 716 0 829 100

*lampirkan rincian data by name by address

c) Jelaskan upaya yang dilakukan puskesmas untuk memastikan sasaran remaja putri
telah mendapatkan dan mengonsumsi TTD 1 kali seminggu.
Jawab: biasanya di pantau oleh guru, ada juga yang minum Bersama di sekolah 1
kali/minggu

7. Calon Pasangan Usia Subur (PUS) / Calon Pengantin (Catin) Menerima

Pemeriksaan Kesehatan
a) Sebagai bagian dari pelayanan nikah, calon PUS/Catin memperoleh pemeriksaan
kesehatan dari puskesmas. Jelaskan mekanisme pemeriksaan kesehatan calon
PUS/catin.
Jawab:catin datang ke puskesmas dengan membawa surat pengantar dari
desa,kemudian melapor ke loket penerimaaan pasien untuk mendapatkan arahan
pemeriksaan.
- Catin dating ke puskesmas dengan membawa surat pengantar dari desa, kemudian
di serahkan ke loket pendaftaran.
- Dari loket pendaftaran di Arakan ke poli KIA untuk mendapatkan pemeriksaan
Kesehatan berupa tekanan darah, BB/TB, lila, imunisasai Tetanus dan tes kejiwaan
( apabila hasil tes kejiwaan dengan jumlah jawaban “ YA “ lebih dari 4 ( empat )
maka catin di rujuk ke pemegang program Jiwa untuk mendapatkan konselling .
- Dari poli KIA, catin di beri pengantar untuk pemerikasaan ke laboratorium berupa
tes kehamilan, Hb,Gol. Darah dan HIV.
 - Hasil pemeriksaan di laboratorium di serahkan ke Poli KIA untuk
pengadministrasian di kohort catin, lembar pemeriksaan.di kembalikan kepada
catin untuk di serahkan ke KUA
- Setelah selesai semua pemeriksaan, catin mengisi aplikasi “ kase catin “ untuk
mengetahui skrinning layak hamil kemudian catin mendapatkan Tablet Tambah
Darah ( Kuda Peni ) 1 botol serta kartu kuning

b) Uraikan jumlah target dan realisasi calon PUS/Catin memperoleh pemeriksaan

kesehatan pada puskesmas terkait pada tahun 2022 dan 2023, dan lampirkan rincian
by name by address
Jumlah calon PUS/Catin

No Jenis Kegiatan 2022 2023 (s.d. Sept)

Target Realisasi Target Realisasi

1 Pemeriksaan kesehatan
calon PUS/catin 50 50 31 31

*lampirkan rincian data by name by address

d) Jelaskan upaya yang dilakukan puskesmas untuk meningkatkan pencapaian

target/sasaran pemeriksaan kesehatan pada calon PUS/catin.
Jawab: bekerjasama dengan lintas program dan lintas sektor

8. Sosialisasi / Kampanye / Komunikasi Perubahan Perilaku Upaya Penurunan

Prevalensi Stunting
a) Apakah puskesmas terkait memiliki dokumen perencanaan
sosialisasi/kampanye/komunikasi perubahan perilaku upaya penurunan prevalensi
stunting?
✘ Ya. Apakah dokumen perencanaan tersebut menetapkan hal berikut *)centang
jawaban
Perihal Ya Tidak

Target sasaran √
Pesan yang hendak disampaikan √
Saluran komunikasi yang akan digunakan √

*) Lampirkan dokumen pendukung

Tidak. Jelaskan mengapa tidak membuat perencanaan dan apa pedoman yang
digunakan dalam pelaksanaan kegiatan
Jawab:

b) Apakah terdapat anggaran untuk kegiatan sosialisasi/kampanye/komunikasi

perubahan perilaku upaya penurunan prevalensi stunting?
✘ Ya, terdapat anggaran. Sebutkan jumlah anggaran dan realisasi kegiatan
sosialisasi/kampanye/komunikasi terkait stunting, dan lampirkan rincian anggaran
dan realisasi.

Tahun Jenis Sumber Anggaran (Rp) Realisasi (Rp)

Dana
 *(contoh :
APBD, BOK,
dll)

2023 BOK Rp. 4.630.000 0

*realisasi s.d. Sept
DAU Rp. 2.512.500 0
2023

Tidak terdapat anggaran

c) Jelaskan rencana dan realisasi kegiatan kampanye dan komunikasi perubahan

perilaku upaya penurunan prevalensi stunting tahun 2022 (Januari s.d Desember) dan
2023 (Januari s.d. September) berdasarkan jenis media komunikasi di bawah ini, dan
lampirkan foto kegiatan

No Media Tahun Rencana Realisasi

Komunikasi
Volume Satuan Keterangan Volume Satuan Keterangan

1 Penyuluhan/ 2022 kali Waktu, tempat, dan jumlah penerima kali Waktu, tempat, dan jumlah penerima
Seminar informasi: informasi:
(daring/luring)

2023 kali Waktu, tempat, dan jumlah penerima kali Waktu, tempat, dan jumlah penerima
informasi: informasi:

2 Baliho 2022 buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri

-Dipasang di: -Dipasang di:

- Diterima dari ………………….. - Diterima dari …………………..

-Dipasang di: -Dipasang di:

2023 : buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri

-Dipasang di: -Dipasang di:

- Diterima dari ………………….. - Diterima dari …………………..

-Dipasang di: -Dipasang di:
No Media Tahun Rencana Realisasi
Komunikasi
Volume Satuan Keterangan Volume Satuan Keterangan

3 Banner 2022 buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri

-Dipasang di: -Dipasang di:

- Diterima dari ………………….. - Diterima dari …………………..

-Dipasang di: -Dipasang di:

2023 : buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri

-Dipasang di: -Dipasang di:

- Diterima dari ………………….. - Diterima dari …………………..

-Dipasang di: -Dipasang di:

4 Spanduk 2022 buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri

-Dipasang di: -Dipasang di:

- Diterima dari ………………….. - Diterima dari …………………..

-Dipasang di: -Dipasang di:

2023 : buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri

-Dipasang di: -Dipasang di:

- Diterima dari ………………….. - Diterima dari …………………..

-Dipasang di: -Dipasang di:

5 Leaflet/pamflet/ 2022 buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri

poster Dibagikan ke:: Dibagikan ke:

* )tambahkan
informasi
kapan - Diterima dari ………………….. - Diterima dari …………………..
Dibagikan ke:
No Media Tahun Rencana Realisasi
Komunikasi
Volume Satuan Keterangan Volume Satuan Keterangan

dilaksanakanny Dibagikan ke:

a dan data
jumlah yang
disebarkan per
tempat
penyebaran 2023 : buah - Cetak sendiri buah - Cetak sendiri
apabila ada. Dibagikan ke:: Dibagikan ke:
Contoh: 23
April 2020 di
Pasar X 70
lembar
- Diterima dari dinas kesehatan - Diterima dari …………………..
Dibagikan ke:

6 Media sosial 2022 Kali - Instagram : kali - Instagram :

*)sebutkan - Facebook: - Facebook:
jenis media
sosial apa dan - Website: - Website:
nama akun
- Twitter: - Twitter:

- Lainnya: - Lainnya:

2023 Kali - Instagram : kali - Instagram :

- Facebook: - Facebook:

- Website: - Website:

- Twitter: - Twitter:

- Lainny - Lainnya:

7 Videotron 2022 kali Lokasi videotron: kali Lokasi videotron:

Jam penayangan Jam penayangan

Isi pesan: Isi pesan:

2023 kali Lokasi videotron: kali Lokasi videotron:

Jam penayangan Jam penayangan

Isi pesan: Isi pesan:

Lainnya:
No Media Tahun Rencana Realisasi
Komunikasi
Volume Satuan Keterangan Volume Satuan Keterangan

*) Lampirkan sampel foto per media komunikasi yang digunakan

d) Apakah puskesmas pernah melakukan kegiatan sosialisasi berkaitan dengan hal berikut.
No Sosialisasi Peserta Kuantitas Laporan
(Ada /
2022 2023 (s.d. Sep) Tidak)

1 peraturan percepatan
penurunan prevalensi stunting

2 pemberian ASI eksklusif Ibu hamil 5 desa 5 desa Tidak ada

3 pemberian MP-ASI Ibu balita 5 desa 5 desa Tidak ada

4 imunisasi dasar Ibu balita 5 desa 5 desa Tidak ada

*) lampirkan dokumen pendukung

e) Tuliskan alasan mengapa tidak pernah melakukan sosialisasi/penyuluhan diatas
Jawab :

f) Siapakah yang melakukan penyuluhan

Jawab : petugas gizi/bidan/jurim/perawat

g) Bagaimana pemilihan peserta sosialisasi/penyuluhan ( apakah mepertimbangkan daerah dengan

capaian rendah ) ?
Jawab: tidak

h) Apakah puskesmas menyusun laporan pelaksanaan sosialisasi/kampanye/ komunikasi upaya

penurunan prevalensi stunting?
Ya. Lampirkan laporan tersebut
✘ Tidak. Mengapa tidak disusun laporan tersebut?
Penjelasan: sosialisasi dilaksanakan Ketika kegiatan posyandu berlangsung dengan ibu balita,bumil
maupun kader sambil melayani /melaksanakan pelayanan posyandu

i) Apakah puskesmas melakukan pemantauan dan evaluasi atas kampanye dan komunikasi upaya
penurunan prevalensi stunting untuk mendapatkan umpan balik dan rekomendasi perbaikan?
Ya. Jelaskan pemantauan dan evaluasi yang dilakukan…
Jawab:

Tidak. Mengapa tidak dilakukan pemantauan dan evaluasi?

Jawab:
9. Persentase anak balita gizi buruk yang mendapat pelayanan tata laksana gizi buruk
a) Apakah terdapat data anak balita gizi buruk dan data anak balita gizi buruk yang mendapat
perawatan di Puskesmas ini?
Ya (lampirkan)
✘ Tidak …..
 b) Apakah Puskesmas telah menangani balita gizi buruk yang teridentifikasi berdasarkan hasil
penimbangan dan memberikan pendampingan?
Ya (lampirkan)
Tidak …..
c) Puskesmas telah merujuk balita gizi buruk yang perlu rawat inap ke fasyankes ? (sertakan bukti)

Ya (lampirkan)
Tidak …..
d) Apakah Puskesmas telah melaporkan pelayanan tata laksana gizi buruk yang dilakukan

Ya (lampirkan)
Tidak …..

10. Persentase anak balita yang dipantau pertumbuhan dan perkembangannya

a) Pengukuran dan penimbangan dilakukan secara teratur (misal poyandu setiap bulan) ?
Jawab : 12/bulan
b) Apakah terdapat upaya untuk memastikan balita dipantau pertumbuhan dan perkembangannya (a.l.
undangan poyandu melalui WA grup/pengumuman di desa, kunjungan ke rumah balita yang tidak
datang saat posyandu, koordinasi dengan fasyankes swasta)?
✘ Ya, berupa (lampirkan dokumen pendukung)
Tidak …..
c) Apakah ada pengukuran dan penimbangan serta pencatatan pemantauan pertumbuhan dan
perkebangan balita?
✘ Ya (lampirkan dokumen pendukung)

Tidak …..
d) Puskesmas melakukan pengendalian atas kegiatan pengukuran dan penimbangan di posyandu secara
administrasi dan/atau melalui kunjungan
✘ Ya (lampirkan dokumen pendukung)
Tidak …..
e) Puskesmas menangani balita yang hasil pengukuran dan penimbangannya tidak sesuai standar (a.l.
pengukuran ulang, pendampingan)
✘ Ya (lampirkan dokumen pendukung)
Tidak …..
f) Dinkes melakukan diseminasi dan publikasi hasil pengukuran pertumbuhan dan perkembangan anak
balita kepada pemangku kepentingan
✘ Ya (lampirkan dokumen pendukung)
Tidak …..

11. Persentase anak balita gizi kurang yang mendapat tambahan asupan gizi
a) Puskesmas telah menangani anak balita gizi kurang yang teridentifikasi berdasarkan hasil
penimbangan dan memberikan pendampingan
 ✘ Ya (lampirkan dokumen pendukung)
Tidak …..
b) Anak balita gizi kurang telah mendapat tambahan asupan gizi selama 90 hari (jika sebelum 90 hari
sudah mengalami perbaikan status gizi, PMT dapat dihentikan)
✘ Ya (lampirkan dokumen pendukung)
Tidak …..

12. Persentase anak balita yang memperoleh imunisasi dasar lengkap

Apakah terapat data anak balita yang memperoleh imunisasi dasar lengkap dan laporan penyuluhan
mengenai imunisasi dasar?
✘ Ya (lampirkan dokumen pendukung)
Tidak …..

13. Pengumpulan Data

a) Apakah saja aplikasi yang digunakan di Puskesmas? Sebutkan!
Jawab :
Aplikasi Input Inputer Output Pemilik Aplikasi
Identitas balita, BB/TB by
name by Rekap Status gizi dan
ePPGBM Petugas gizi Kemenkes
address,TTD,PMT,IMD,PMT indikator gizi
,
Rekap data
eKOHORT Data bumil,bulin,bufas,bayi bidan Kemenkes
bumil,bulin,bufas,bayi
ASIK - Data imunisasi by name by - Petugas Inputer - Data capaian imunisasi Kemenkes
adress - Program PTM by name
- PTM - rekap data PTM
KASE CATIN Data catin Bidan/catin Skrining layak hamil Kemenkes
Pemegang program
SIHEPI Identitas pasien diare Rekap data diare Kemenkes
diare

SKDR Kasus penyakit Surveilans Rekap kasus Kemenkes

SISMAL Pemegang program Anka kejadian dan angka

Kasus malaria Kemenkes
MALARIA malaria pemeriksaan malaria
- Angka penemuan TB
BTA +-
Pemegang program
SITB laporan TBC - Angka kesembuhan, Kemenkes
TB
angka penemuan suspek
TB
Kematian maternal,perinatal
MPDN bidan Angka kematian Kemenkes
dan neonatal
Indikator Mutu
Angka kepatuhan petugas
Nasional, Lappran pelaksanaan
medis terhadap Indikator
Indikator Indikator Mutu Nasional, Tim Mutu Kemenkes
Mutu Nasional, Indikator
keselamatan Indikator keselamatan pasien
keselamatan pasien
pasien
Catatan : Pemilik aplikasi misalnya Kemendagri, Pemda, BKKBN
b) Apakah dan bagaimana Puskesmas memastikan seluruh hasil pengukuran dan penimbangan dilaporkan
dan diinput ke aplikasi yang ada di Puskesmas secara tepat waktu?
Jawab : adanya kesepakatan deadline waktu akhir penginputan laporan.

c) Siapa yang mengetahui user aplikasi tersebut?

Jawab : Inputer/pemegang program

Kab. Barito Kuala, Oktober 2023

Kepala Puskesmas Mekarsari

ATUN BUDIARJO,SKM.M.MKes
NIP.19720928 199803 1 005

(dilengkapi dengan tanda tangan dan

stempel)