PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun selatan No.4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
NOMOR : 800 / /SK/PKM-CKS//I/2021

TENTANG
JENIS-JENIS DAN JADUAL PELAYANAN KESEHATAN DI UPT PUSKESMAS
CIKEUSIK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIKEUSIK,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan kegiatan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Cikeusik dapat berjalan
dengan efektif, efisien dan tepat sasaran perlu dibuat keputusan
Jenis Pelayanan Kesehatan Puskesmas Cikeusik secara terintegrasi;
b. bahwa berdasarkan pertimbanagn sebagaimana yang dimaksud
pada huruf a perlu di tetapkan keputusan kepala puskesmas
tentang jenis-jenis dan jadual pelayanan kesehatan di puskesmas
Cikeusik;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tetang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan;
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 09 Tahun 2015
tentang Pemerintahan Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar
Teknis Pemenuhan Mutu Layanan Dasar Pada SPM Bidang
Kesehatan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang
Puskesmas;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK TENTANG
JENIS-JENIS DAN JADUAL  PELAYANAN KESEHATAN UPT
PUSKESMAS CIKEUSIK.
Kesatu : Jenis-Jenis dan jadual Pelayanan Kesehatan UPT
Puskesmas Cikeusik sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini.
Kedua : Jenis-Jenis dan Jadual Pelayanan Kesehatan sebagimana dimaksud
dalam dictum kesatu mencakup Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Apabila ada
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, dapat dilakukan perubahan
dikemudian hari sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan.

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada tanggal : Januari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

IYOT SADIAH
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
NOMOR : 800/ /SK/PKM-CKS /I /2021
TENTANG : JELIS-JENIS DAN JADUAL PELAYANAN KESEHATAN

JENIS-JENIS DAN JADUAL PELAYANAN

1. Rawat Jalan

a. Pelayanan Pengobatan Umum Senin-Sabtu (08.00-14.00)

b. Pelayanan Lansia Senin-Sabtu (08.00-14.00)
c. Pelayanan MTBS Senin-Sabtu (08.00-14.00)
d. Pelayanan KIA/KB Senin-Sabtu (08.00-14.00)
e. Pelayanan TB Paru Senin-Kamis (08.00-14.00)
f. Imunisasi Senin(08.00-14.00)
g. Laboratorium Senin-Sabtu (08.00-14.00)
h. Senin-Sabtu (08.00-1400)
1. Persalinan 24 jam setiap hari
2. Ambulance 24 Jam setiap hari
3. Unit Gawat Darurat (UGD) 24 Jam setiap hari
4. Konseling (Promkes)
a. Gizi Senin dan Kamis (08.00-14.00)
b. Sanitasi Kamis (08.00-14.00)
c. Kesehatan Jiwa Rabu (08.00-14.00)
d. PTM Selasa (08.00-14.00)

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada tanggal : Januari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

IYOT SADIAH
 JENIS PELAYANAN DI PUSKESMAS CIKEUSIK

TEMPAT
NO KEGIATAN FASILITAS JENIS PELAYANAN
PELAYANAN
1 Dalam Gedung A. Rawat Jalan Pendaftaran 1. Pencatatan Register No. Index
2. Pendaftaran Online di Sikda
dan Pacare BPJS
3. Membuat Kartu Rawat
Jalan /Kartu Berobat
4. Membuat Kartu Rekam Medik
pasien baru
5. Mencari Kartu Rekam Medik
(bagi pasien lama )
6. Rujukan

Ruang Pelyanan 1. Pemeriksaan Pasien

Umum & Lansia 2. Penetapan diagnosa
3. EKG
4. Koordinasi Lintas Program
(Lab, Gizi, Sanitasi )
5. Rujukan

Ruang 1. Pemeiksaan Pasien

pelayanan Gigi 2. Penetapan diagnosa
dan Mulut 3. Tindakan
4. Pengobatan
5. Rujukan

Ruang 1. Pemeriksaan/Penilaian
pelayanan 2. Mengklasifikasikan semua
MTBS Gejala
3. Menentukan tindakan dan
pengobatan
4. Kerjasama intas program
(gizi, kesling, KIA)
5. Rujukan
Ruang 1. Pemeriksaan Ibu Hamil
pelayanan 2. Pelayanan KB( IUD, Implan,
KIA/KB Suntik, Pil dan Kondom)
3. Pelayanan USG
4. Koordinasi intas Program
(lab. Gizi, Sanitasi)
 5. Konseling
6. Rujukan
Ruang 1. Pelayanan TB
pelayanan TB 2. Konseling TB
Paru
Ruang Imunisasi 1. Pelayanan Imunisasi

Ruang 1. Pemeriksaan
Laboratorium 2. Pengambilan specimen
3. Pemeriksaan specimen
4. Penetapan hasil laboratorium
5. Kerjasama lintas
program(KIA/KB, BP Umum,
MTBS,)
6. Rujukan
Farmasi 1. Pengelolaan sediaan Farmasi
2. Pelayanan Farmsi Klinis
Ruang Bersalin/ 1. Pemeriksaan pasien
persalinan 2. Pelayanan persalinan normal
3. Pelayanan Bayi baru lahir
4. Rawat gabung Ibu dan Bayi
5. Koordinasi Lintas Program
( Laboratorium)
6. Pelayanan kelengkapan
Administrasi
7. Rujukan
Ambulance 1. Merujuk Pasien

Unit Gawat 1. Pemeriksaan pasien

Darurat (UGD) 2. Pelayanan tindakan kegawat
daruratan
3. Tindakan bedah minor
4. Observasi kegawatan pasien
5. Rujukan
B. Konsultasi Promkes Gizi 1. Melakukan Konseling Tentang
Gizi
Promkes 1. Konsultasi Lingkungan
Sanitasi 2. Infeksi sanitasi rumah tangga

Promkes 1. Melakukan Konseling Tentang

Kesehatan Jiwa Kesehatan Jiwa
 Promkes PTM 1. Melakukan Konseling PTM

2 Luar Gedung Pustu, 1.Puskesmas 1. Pelayanan pasien dan klien/

Poskesdes, Pembantu sasaran UKP yang jauh dari
Posyandu, 2.Puskesmas jangkauan Puskesmas Induk.
Posbindu, Keliling 2. Pelayanan sasaran UKM yang
UKS, Pusling, 3.Poskendes jauh dari jangkauan
UKGS 4.Posyandu Puskesmas.
Penyuluhan/ 5.Posbindu
Sosialisasi 6.UKS
7.UKGS

Ditetapkan di : Cikeusik
Pada tanggal : Januari 2021

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

IYOT SADIAH
VISI :

“Menjadikan Masyarakat wilayah kerja puskesmas cikeusik yang sehat secara mandiri”

MISI :

 Mengoptimalkan upaya pelayanan kesehatan perorangan dan upaya pelayanan

kesehatan masyarakat
 Meningkatkan Kerjasama lintas program dan lintas sektor
 Meningkatkan peran serta masyarakat berprilaku hidup bersih dan sehat

MOTTO PUSKESMAS CIKEUSIK

“SETIA MELAYANI DENGAN PENUH KASIH”

TATA NILAI PUSKESMAS

 R : Ramah
 E : Empati
 S : Sigap
 I : Inovatif
 K : Kompeten

NILAI / BUDAYA KERJA PUSKESMAS CIKEUSIK

5K
 Kekeluargaan (Family)
 kekompakan(Compactness)
 Keterbukaan (Openness)
 Komitmen (Commitment)
 Kepemimpinan (Leadership)
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKEUSIK
Alamat : Jln. Alun-Alun Selatan No. 4 Cikeusik-Pandeglang Kode Pos 42286

ALUR PELAYANAN PASIEN

UNIT PELAYANAN YANG DI TUJU

LOKET
PASIEN
PENDAFTARAN
DATANG
1. UDG 24 JAM 9. PELAYANAN SANITASI
2. PERSALINAN
RUJUK KE 10. PELAYANAN TB PARU
3. PELAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT YA
4. PELAYANAN GIGI 11. KONSELING PTM
5. PELAYANAN KIA/KB
6. PELAYANAN IMUNISASI 12. LABORATORIUM
7. PELAYANAN MTBS
14. PELAYANAN RUJUKAN
8. KONSELING GIZI

RUJUKAN INTERNAL
PEMERIKSAAN
RUJUKAN KESEHATAN
 LABORATORIUM
TIDAK
 R.TINDAKAN
 KONSELING GIZI RUANG PASEN
 PELAYANAN SANITASI OBAT PULANG
 PERSYARATAN PERSALINAN

Dokumen Foto copy

KTP atau
keterangan Kartu peserta
Foto copy KK Kartu Berobat Buku KIA
domisili dan Fotocopy

Jenis Pasien

Umum(Bayar)   -  

BPJS   BPJS  

RUJUKAN PERSALINAN PUSKESMAS

Foto copy
Dokumen KTP atau Foto copy Kartu peserta Kartu Buku Surat
Jenis Pasien keterangan KK dan Fotocopy Berobat KIA Rujukan
domisili

Umum(Bayar)   -   

BPJS   KARTU BPJS   

SKTM yang
sudah
SKTM   ditandatangani   
Camat dan
Kepala Desa
 PASIEN DATANG

UGD LOKET

RUJUK RAWAT JALAN RAWAT INAP LAB KIA BP GIZI

KASIR PULANG SEMBUH RUJUK

RUMAH SAKIT KASIR KASIR APOTIK

PULANG RUMAH SAKIT RUJUK UGD PULANG

 ALUR PELAYANAN SISTEM RUJUKAN TERPADU MATERNAL NEONATAL

PUSKESMAS KABUPATEN PANDEGLANG

BIDAN DESA

PASIEN RUJUKAN DESA

PUSKESMAS DESA (RTL

PUSKESMAS (RTL
RUJUKAN BALIK RUJUKAN
MASUK IRD/ KIA
PKM) BALIK DESA)
PEMERIKSAAN BIDAN PKM

BIDKOR KONSULTASI DOKTER

KABUPATEN
DIAGNOSA & TATALAKSANA

BISA DITANGANI DI PKM

TIDAK
YA
SEGERA RUJUK

PENATALAKSANAAN &
PENATALAKSANAAN PRA RUJUKAN
OBSERVASI DI VK

RUJUKAN BAKSOKUDO

PULANG STABILISASI PRA RUJUKAN

STABILISASI SELAMA RUJUKAN

RSU RUJUKAN

RUJUKAN BALIK
STANDAR PELAYANAN
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak:
1. Puskesmas melayani pemeriksaan kehamilan (ANC dan nifas atau pelayanan kebidanan
beserta pelayanan kandungan lainnya) di Pelayanan KIA/KB
2. Puskesmas melayani KB di Pelayanan KIA/KB
3. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Bayi dan Balita di :
a) Pelayanan MTBS
b) Pelayanan Imunisasi
c) Pelayanan Gizi
4. Puskesmas menerima pelayanan konseling di ruang Konseling
5. Puskesmas melayani permintaan visum dari kepolisian pada kasus kekerasan dalam rumah
tangga dan anak di UGD
6. Puskesmas melayani persalinan 24 jam di Ruang Bersalin
7. Puskesmas melaksanakan pelayanan kegawat daruratan di UGD
8. Pelayanan dilakukan oleh Bidan dan Perawat berpengalaman, berkompeten dan telah
mendapat pelimpahan wewenang dari dokter
9. Peralatan dan obat sesuai dengan SOP Puskesmas kabupaten Pandeglang
10. Pelayanan ramah dan komunikatif
11. Media promosi kesehatan tersedia
12. Semua pelayanan dilakukan sesuai PROTAP yang berlaku.

Kondisi Ruang Pelayanan :

 Loket Pendaftaran
Bersih dan rapi, kartu rekam medik tersusun rapi sesuai nomor rekam medik dalam rak.
 Ruang tunggu
Bersih dan rapi, tersedia papan informasi dan poster-poster kesehatan serta himbauan
kawasan bebas asap rokok.
 Pelayanan Umum,
Bersih dan rapi dan tersedia alat penunjang penegak diagnosa.
 Pelayanan Gigi
Bersih dan rapi, tersedia alat dan obat pelayanan gigi dasar .
 Pelayanan KIA/KB
Bersih dan alat tersedia dan tertata pada tempatnya
 Pelayanan Imunisasi
Bersih, tersedia tempat penyimpanan vaksin (vaksin cold chain), alat suntik, pengukur
suhu, dan safety box.
 Pelayanan Anak/MTBS,SDIDTK
Bersih dan rapi
 Pelayanan TB Paru
Bersih, rapi dan nyaman, sirkulasi udara baik
 Ruang Konsultasi Gizi
Bersih , ada poster menu sehat, ada alat peraga makanan sehat.
 Ruang Konsultasi Jiwa
Bersih dan rapi, aman dan nyaman.
 Ruang Konsultasi PTM
Bersih dan rapu, aman dan nyaman.
 Ruang Konsultasi Sanitasi
Bersih, ada contoh Rumah Sehat.
 Loket Obat
Bersih dan obat tertata rapi, mudah di ambil sesuai jenis sediaan dan di beri label. Obat
tidak kadaluarsa.
 Gudang Obat
Bersih dan rapi.
 Laboratorium
Bersih dan rapi, aman dan nyaman, petugas menggunkana pakaian Laboratorium.
 Ruang TU
Bersih, nyaman dan berkas tersusun rapi.
 Ruang UGD
Bersih, rapi, nyaman dan aksesnya mudah, penerangan yang memadai, buka 24 jam,ada
PROTAP penanganan kegawat daruratan, alur rujukan, ada petugas jaga 24 jam, jadwal
petugas jaga, jadwal pengecekan peralatan medis, tersedia peralatan dan obat
kegawatdaruratan, ada tabung oksigen yang siap pakai beserta selangnya, ada tempat
tidur periksa, ada troli emergensi beserta isinya, ada wastafel dan sabun cuci tangan, ada
peralatan PI, ada pemisahan sampah medis dan non medis, ada sarana telekomunikasi,
ada informasi nomor telpon petugas UGD dan dokter Puskesmas serta RS Rujukan.

 Ruang Bersalin
Bersih, rapi, nyaman dan aksesnya mudah, penerangan yang memadai, buka 24 jam, ada
PROTAP APN dan PROTAP BBL dan PROTAP penanganan kegawatdaruratan
kebidanan, ada bidan jaga 24 jam, ada jadwal jaga, tersedia alat dan obat
 kegawatdaruratan kebidanan, ada tabung oksigen yang siap pakai beserta selangnya, ada
tempat tidur untuk partus, ada meja resusitasi bayi, ada troli emergensi, ada inkubator,
ada wastafel dan sabun cuci tangan, ada peralatan PI, ada pemisahan sampah medis dan
non medis, ada informasi telpon bidan dan dokter Puskesmas serta RS Rujukan.
 Ruang Observasi
Bersih dan rapi, tersedia tempat tidur dan lemari pasien.
 Ruang pemrosesan alat
Bersih dan rapi, tersedia alat pencegahan infeksi.
 Kamar mandi / Toilet
Bersih, tersedia air yang bersih, ada sabun
 Dapur
Bersih dan rapi, tersedia alat memasak.
Pengelolaan Limbah
Pemisahan sampah medis dan non medis di setiap Ruang Tindakan, Sampah medis disimpan di
Tempat penyimpanan sementara, yang kemudian setiap bulannya di kirim ke Puskesmas Saketi untuk
di olah oleh Pihak ketiga

Layanan Ambulan
Standby 24 jam, sopir standby 24 jam, BBM terisi, ada protap , terdapat alat dan obat
kegawatdaruratan terstandar di dalam ambulance.

Tim Satgas Siaga Bencana Dan KLB

Standby 24 jam setiap hari. .
 Persyaratan Administrasi Pasien :
Pasien wajib memenuhi persyaratan administrasi, sbb:

Dokumen Foto copy

KTP atau
keterangan Kartu peserta
Foto copy KK Kartu Berobat Buku KIA
domisili dan Fotocopy

Jenis Pasien

Umum(Bayar) - - -  -

BPJS  - BPJS  -

Adapun persyaratan administrasi untuk Rujukan :

RUJUKAN PUSKESMAS

Foto copy
Dokumen KTP atau Foto copy Kartu peserta Kartu Buku Surat
Jenis Pasien keterangan KK dan Fotocopy Berobat KIA Rujukan
domisili

Umum(Bayar)   -  - 

BPJS   KARTU BPJS  - 

SKTM yang
sudah
SKTM   ditandatangani  - 
Camat dan
Kepala Desa
TARIF PELAYANAN :

Tarif sesuai dengan Peraturan Daerah yang berlaku (Perda No. 10 Tahun 2010 tentang Retribusi Jasa
Umum)
 ALUR PELAYANAN

Alur Pelayanan Pasien Rawat Jalan

PASIEN
(UMUM, ASKES, JAMKESMAS,KARTU SEHAT)

PENDAFTARAN
(BARU, LAMA)

PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN PELAYANAN

KIA/KB MTBS/ANAK GIZI UMUM TB IMUNISASI PTM
P. LAKTASI POLI MTBS P. SDIDTK POLI IMS POLI PKPR

LAB LOKET OBAT

Rujukan Ke Rumah Sakit

UGD
KLINIK
VK PASIEN
SANITASI PULANG
Rujukan Balik Ke Desa
 ALUR PELAYANAN SISTEM RUJUKAN TERPADU MATERNAL NEONATAL

PUSKESMAS KABUPATEN PANDEGLANG

BIDAN DESA

PASIEN RUJUKAN DESA

PUSKESMAS DESA (RTL

PUSKESMAS (RTL
RUJUKAN BALIK RUJUKAN
MASUK IRD/ KIA
PKM) BALIK DESA)
PEMERIKSAAN BIDAN PKM

BIDKOR KONSULTASI DOKTER

KABUPATEN
DIAGNOSA & TATALAKSANA

BISA DITANGANI DI PKM

TIDAK
YA
SEGERA RUJUK

PENATALAKSANAAN &
PENATALAKSANAAN PRA RUJUKAN
OBSERVASI DI VK

RUJUKAN BAKSOKUDO
R. PERAWATAN STABILISASI PRA RUJUKAN

STABILISASI SELAMA RUJUKAN

PULANG RSU RUJUKAN

BBLR RUJUKAN BALIK

PELAYANAN INFORMASI, PENYAMPAIAN KELUHAN, KRITIK dan SARAN :

a. Informasi tentang Pelayanan Puskesmas termasuk Pelayanan KIA dan Kegawat

daruratan KIA dapat menghubungi Puskesmas Cikeusik
b. Saran, dan keluhan dapat melalui :
1. Kotak Saran :
a. Lokasi : Rawat Jalan (kotak saran)
b. Evaluasi : 1 bulan sekali
c. Informasi : Setiap hari kerja
2. Surat (ditujukan kepada Kepala Puskesmas)
3. Telpon ke 085779159839
4. Email: pkm.cikeusik@gmail.com
5. Penyampaian hasil keluhan kritik dan saran dapat dilihat pada mading
6. Facebook : Puskesmas Cikeusik

EVALUASI KEPUASAN PELAYANAN :

 Melakukan evaluasi kepuasan penerima pelayanan 2 kali dalam 1 tahun.

 Menyampaikan hasil evaluasi secara terbuka dan atau melalui forum pertemuan di
masyarakat secara rutin.

HAK DAN KEWAJIBAN PEMBERI LAYANAN :

Hak :

 Membuat peraturan-peraturan yang berlaku di Puskesmas sesuai dengan kondisinya

secara partisipatif.
 Memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
profesinya.
 Mendapatkan imbalan jasa pelayanan sesuai peraturan yang berlaku.
 Mendapatkan sarana prasarana pendukung kegiatan pelayanan.
 Mendapatkan informasi yang jelas dan jujur tentang kondisi pasien.
 Mengalihkan pasien peserta jampersal/jamkesmas/SKTM/Askes/PKH yang tidak
memenuhi persyaratan administratif nya sebagai pasien umum (kecuali gawat darurat
dan korban bencana) sehingga tetap terlayani.
 Menegur pasien dan keluarganya apabila melanggar peraturan dan ketentuan yang
berlaku di puskesmas
 Menunda Pelayanan lain jika ada kondisi pasien kritis/gawatdarurat
 Mengalihkan Pasien bukan gawat darurat yang datang diluar jam kerja untuk
mendapatkan pelayanan sesuai jam kerja
Kewajiban :

 Memberikan pelayanan sesuai standar pelayanan dan membuat rekam medik.

 Memberikan informasi pelayanan kepada penerima layanan dengan jelas dan ramah.
 Membuat aturan antrian dan nomor antrian yang jelas
 Melakukan pemeriksaan, tindakan maupun pengobatan terhadap pasien sesuai SOP
yang berlaku.
 Menjaga kerahasiaan pasien
 Mendahulukan pasien kritis, gawat darurat, lansia dan berkebutuhan khusus
 Meminta persetujuan tindakan medis secara lisan maupun tertulis pada setiap tindakan
medis (invasif) yang dilakukan.
 Memberikan pelayanan rujukan sesuai kemampuan.

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN :

Hak :

1. Memperoleh informasi mengenai peraturan yang berlaku di Puskesmas.

2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh pelayanan yang manusiawi adil dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai standar profesi dan standar.
prosedut oprasional.
5. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang di dapatkan.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
8. Memberikan persetujuan atau penolakan atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang di deritanya.
9. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis tujuan
tindakan medis alternatif tindakan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
proknosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
10. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan puskesmas.
11. Mendapatkan perlakukan khusus untuk pasien lansia dan berkebutuhan khusus.
12. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.

Kewajiban :

1. Membawa kartu identitas

2. Membawa kartu berobat
3. Bersikap sopan dan bekerja sama demi kesembuhan pasien
4. Memberikan informasi yang jujur tentang sakit yang dirasakan
5. Membawa dokumen administrasi yang diperlukan:
o Pengguna layanan BPJS harus Membawa Kartu BPJS,KTP/keterangan
domisili, dan KK (Kartu Keluarga)
6. Membayar sesuai tarif Perda yang berlaku (PERDA No. 7 tahun 2010 tentang
Retribusi dan Jasa Umum)
7. Mengikuti alur pelayanan Puskesmas dan mengikuti antrian dengan tertib
8. Mentaati aturan pelayanan dan ketentuan yang berlaku di puskesmas.( dilarang
merokok dan menjaga kebersihan puskesmas)
9. Mendahulukan pasien lain yang lebih kritis/ gawat darurat, Lansia, dan Difabel
10. Menandatangani formulir informed concent baik persetujuan maupun penolakan

KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK

Hj. IYOT SA’DIAH, S,ST

NIP. 19710804 199103 2 002
USULAN DAN TANGGAPAN DARI MASYARAKAT MENGENAI DRAFT MAKLUMAT
PELAYANAN

1. Motto SELASIH mohon dapat dilaksanaknan dengan baik tidak hanya menjadi slogan.
2. Ruang perawatan UGD lama yang kurang nyaman (seram).
3. Pelayanan untuk pasien SKTM dirasakan lebih lambat dibandingkan pasien yang bayar.
4. Pelayanan rujukan untuk pasien SKTM mohon lebih cepat ditangani.
5. Pelayanan rujukan SKTM diluar jam kerja mengalami kesulitan mengurus surat di kelurahan.
6. Pelayanan rujukan rawat jalan,antrian pasien tidak disamakan dengan pasien berobat agar
tidak terlambat untuk berobat ke RS.
7. Pelayanan rujukan di PKM sudah mengalami perbaikan.
8. Kualitas pelayanan kader posyandu di desa belum sebaik Kader di perkotaan.
9. Bagaimana tindak lanjut untuk pasien tidak mampu yang tidak memiliki kartu JAMKESMAS
agar tetap mendapat pelayanan di RS yang mengalami keterbatasan peralatan medis.
10. Pasien paru mendapat kartu SKTM khusus untuk mendapat pelayanan di PKM.
11. Bagaimana pelayanan persalinan untuk pasien hamil diluar nikah, apakah berhak mendapat
pelayanan JAMPERSAL.
12. Pelayanan rujukan SKTM hanya berlaku untuk 1 bulan, bagaimana untuk memperpanjang
SKTM dipermudah sehingga tidak perlu melewati proses pengurusan SKTM dari awal.

Ditetapkan di : Cikeusik
Tanggal : .........
KEPALA UPT PUSKESMAS CIKEUSIK,

Hj. IYOT SA’DIAH, S.ST

NIP. 197108041971032002