LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS

UPTD PUSKESMAS TEGAL ANGUS

Ruang : BP GIGI
No Petugas Puskesmas Five moment Ya Tidak Ket
Dokter Perawat Yankes Admin Sblm Sblm mlkk Stlh Stlh Stlh HW HR
lain kontak tindakan kontak kontak kontak dg
pasien pasien cairan lingk
pasien pasien

1 drg. Dewi x v v v v 3 1 1 80%

2 drg. Rosita v v v v x 4 0 1 80%
3 drg. Nisrin x v v v v 4 0 1 80%
4 drg. x v v v v 4 0 2 80%
Nungki
5 Padli x v v v x 3 0 2 60%

Petugas : dr. Syahnita 30 Maret 2023

 LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
UPTD PUSKESMAS TEGAL ANGUS
Ruang : BP Umum
Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene Sarung tangan
Dr Prwt Mhs Yankes Sbl kont Sbl tind Stl kont Stl kont Stl kont lingk Ya Tidak Sebelum Sesudah
lain pasien asptk cair Pasien Pasien HW HR HW HR HW HR
pasien
v x v v v v v v
v v v v v x v v
v x v v v v v v
v x v v v v v v
v x v v v x v v

Score: 19 76%
25
 LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN
UPTD PUSKESMAS TEGAL ANGUS
RUANG : BP Gigi TANGGAL : 30 Maret 2023
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di Puskesmas v
2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan v
3. Tersedia hand rub di nurse station v
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien v
5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan v
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik v
7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan v
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu v
9. Tersedia tissu di setiap ruangan v
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene v
11. Wastafel dalam kondisi bersih v
JUMLAH 10 1
HASIL 90.90%

Tangerang

Mengetahui
(PJ PPI)
 AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD )
Ruang : BP Umum Bulan : Februari 2023
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI
YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
1 30 Maret Tindakan cabut gigi v v v v v v dr.syahnit
2023 a
30 Maret Tindakan Penambalan gigi v v v v v v dr.syahnit
2023 a

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : 4 X 100% = 32%
12

Petugas : Padli Faid

 FORMULIR AUDIT KEPATUHAN
PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
UPTD PUSKESMAS TEGAL ANGUS
RUANG : BP Gigi TANGGAL : 30 Maret 2023
Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia v
2. Wadah ada identitas ruangan v
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan v
4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar v
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain v
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer v
7. Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan v
air/ safety box)
8. Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS v
oleh pihak ke tiga
9. Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di v
sembarang tempat )
JUMLAH 7 2
HASIL 77.7777777777778

Tangerang, 30 Maret 2023

Mengetahui

Petugas Ruangan Monitoring oleh

PJ PPI
(dr. Syahnita
dr. Syahnita
Mawarni Laras)