FORMULIR MON

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v x
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan x x
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN JANUAR

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) x

x x (BHP) x
 PT. DIATRANS JAPINDO MIT
Jl. Raya Jatiwari
Jakarta Timur – 13620
Telp. : 021 861 40 30 / 021
Fax. : 021

AN MEDIS BULAN JANUARI 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan hanya mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

Pengemasan poli gigi dan rawat

bersalin menggunakan kain Pengadaan pouches dengan size
v dikarenakan ukuran pouches kecil, lebih besar, serta perbaikan/
serta menutup masih menggunakan pembelian alat vacuum sealer
staples

Petugas masih belum memahami Pelaksanaan on the job training

x
cara pengoperasian alat autoclave penggunaan alat autoclave

Penulisan hanya tanggal sterilisasi Sosialiasi terkait tanggal kadaluwarsa

x (tanggal kadaluarsa tidak kepada penanggung jawab ruangan
dicantumkan) yang terkait
PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Pemantauan tiap bulan

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Sudah terlaksana

Sudah pengajuan dan menunggu

anggaran

Belum terlaksana

Sudah teraksana
Semarang, Januari 2022
Auditor/ Supervisi

Rochmatul Anys Fariska, S.Kep.Ns.

NIP. 199304162019022002
 FORMULIR MONI

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v x
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan x x
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN FEBRUAR

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) x

x x (BHP) x
 PT. DIATRANS JAPINDO MIT
Jl. Raya Jatiwari
Jakarta Timur – 13620
Telp. : 021 861 40 30 / 021
Fax. : 021

AN MEDIS BULAN FEBRUARI 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

Pengemasan poli gigi dan rawat

bersalin menggunakan kain Pengadaan pouches dengan size
v dikarenakan ukuran pouches kecil, lebih besar, serta perbaikan/
serta menutup masih menggunakan pembelian alat vacuum sealer
staples

Petugas masih belum memahami Pelaksanaan on the job training

x
cara pengoperasian alat autoclave penggunaan alat autoclave

Penulisan masih tanggal sterilisasi Sosialiasi terkait tanggal kadaluwarsa

x (tanggal kadaluarsa tidak kepada penanggung jawab ruangan
dicantumkan) yang terkait
PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Pemantauan tiap bulan

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Sudah pengajuan dan menunggu

anggaran

Belum terlaksana

Evaluasi bulan selanjutnya

Semarang, Februari 2022
Auditor/ Supervisi

Rochmatul Anys Fariska, S.Kep.Ns.

NIP. 199304162019022002
 FORMULIR MO

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v x
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN MARET

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) x

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO MIT
Jl. Raya Jatiwari
Jakarta Timur – 13620
Telp. : 021 861 40 30 / 021
Fax. : 021

TAN MEDIS BULAN MARET 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

Pengemasan poli gigi dan rawat

bersalin menggunakan kain Pengadaan pouches dengan size
v dikarenakan ukuran pouches kecil, lebih besar, serta perbaikan/
serta menutup masih menggunakan pembelian alat vacuum sealer
staples

Petugas masih belum memahami Pelaksanaan on the job training

x
cara pengoperasian alat autoclave penggunaan alat autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Pemantauan tiap bulan

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Sudah pengajuan dan menunggu

anggaran

Sudah terlaksana, pemantau dan

evaluasi bulan selanjutnya

Monitoring tiap minggu

Semarang, Maret 2022
Auditor/ Supervisi

Rochmatul Anys Fariska, S.Kep.Ns.

NIP. 199304162019022002
 FORMULIR MO

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v x
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN APRIL 2

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) x

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO MIT
Jl. Raya Jatiwari
Jakarta Timur – 13620
Telp. : 021 861 40 30 / 021
Fax. : 021

TAN MEDIS BULAN APRIL 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

Pengemasan poli gigi dan rawat

bersalin menggunakan kain Pengadaan pouches dengan size
v dikarenakan ukuran pouches kecil, lebih besar, serta perbaikan/
serta menutup masih menggunakan pembelian alat vacuum sealer
staples

Pendampingan kepada petugas yang

Masih ditemukan petugas yang
x bersangkutan untuk pengoperasian
menggunakan sterilisasi kering
alat autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Pemantauan tiap bulan

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Sudah pengajuan dan menunggu

anggaran

Belum terlaksana

Monitoring tiap minggu

Semarang, April 2022
Auditor/ Supervisi

Rochmatul Anys Fariska, S.Kep.Ns.

NIP. 199304162019022002
 FORMULIR M

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v x
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN MEI 2

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) x

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO M
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 / 0
Fax. : 0

LATAN MEDIS BULAN MEI 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Tidak ada masalah Monitoring ketersediaan pouches

Pendampingan kepada petugas yang

Masih ditemukan petugas yang
x bersangkutan untuk pengoperasian
menggunakan sterilisasi kering
alat autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Pemantauan tiap bulan

Belum terlaksana

Monitoring tiap minggu

Semarang, Mei 2022
Auditor/ Supervisi

dr. Ade Arini Liana Ridla

NIP. 19943282022032011
 FORMULIR M

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v v
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN JUNI

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) v

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 /
Fax. :

LATAN MEDIS BULAN JUNI 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Tidak ada masalah Monitoring ketersediaan pouches

Pendampingan kepada petugas yang

Masih ditemukan petugas yang
x bersangkutan untuk pengoperasian
menggunakan sterilisasi kering
alat autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Pemantauan tiap bulan

Sudah terlaksana

Monitoring tiap minggu

Semarang, Juni 2022
Auditor/ Supervisi

dr. Ade Arini Liana Ridla

NIP. 19943282022032011
 FORMULIR M

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v v
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
 FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN JULI

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) v

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO M
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 / 0
Fax. : 0

LATAN MEDIS BULAN JULI 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Tidak ada masalah Monitoring ketersediaan pouches

Pendampingan kepada petugas yang

Masih ditemukan petugas yang
x bersangkutan untuk pengoperasian
menggunakan sterilisasi kering
alat autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Pemantauan tiap bulan

Sudah terlaksana

Monitoring tiap minggu

Semarang, Juli 2022
Auditor/ Supervisi

Rochmatul Anys Fariska, S.Kep.Ns.

NIP. 199304162019022002
 FORMULIR MON

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v v
sterilsiasi basah
 Penulisan tanggal steriliasi dan
8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN AGUSTU

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

x x (BHP) v
v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 /
Fax. :

TAN MEDIS BULAN AGUSTUS 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Penutup masih menggunakan staples Pengadaan alat vacuum sealer

Sterilisasi digunakan hanya 1 kali

dalam sehari (mengingat memiliki
daya yang sangat besar), sehingga Pengaturan jadwal kapan autoclave
x beberapa peralatan tidak disterilisasi digunakan dan sosialisasi terkait
menggunakan autoclave (terutama penggunaan mesin autoclave
poli gigi karena pelayanan hingga
sore hari)
v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu
PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Menunggu anggaran

Belum terlaksana
 Monitoring tiap minggu

Semarang, Agustus 2022

Auditor/ Supervisi

dr. Ade Arini Liana Ridla

NIP. 19943282022032011
 FORMULIR MON

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v v
sterilsiasi basah
 Penulisan tanggal steriliasi dan
8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN SEPTEMB

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v
v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 /
Fax. :

AN MEDIS BULAN SEPTEMBER 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Penutup masih menggunakan staples Pengadaan alat vacuum sealer

Sterilisasi digunakan hanya 1 kali

dalam sehari (mengingat memiliki
daya yang sangat besar), sehingga Pengaturan jadwal kapan autoclave
v beberapa peralatan tidak disterilisasi digunakan dan sosialisasi terkait
menggunakan autoclave (terutama penggunaan mesin autoclave
poli gigi karena pelayanan hingga
sore hari)
v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu
PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Menunggu anggaran

Sudah terlaskana
 Monitoring tiap minggu

Semarang, September 2022

Auditor/ Supervisi

dr. Ade Arini Liana Ridla

NIP. 19943282022032011
 FORMULIR MON

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v v
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN OKTOBE

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 /
Fax. :

TAN MEDIS BULAN OKTOBER 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Penutup masih menggunakan staples Pengadaan alat vacuum sealer

Setiap poli sudah menggunakan Monitoring tiap bulan terkait fungsi

v
steriliasi autoclave autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Menunggu anggaran

Pemantauan tiap bulan

Monitoring tiap minggu

Semarang, Oktober 2022
Auditor/ Supervisi

dr. Ade Arini Liana Ridla

NIP. 19943282022032011
 FORMULIR MON

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v v
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN NOVEMB

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 /
Fax. :

AN MEDIS BULAN NOVEMBER 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Penutup masih menggunakan staples Pengadaan alat vacuum sealer

Setiap poli sudah menggunakan Monitoring tiap bulan terkait fungsi

v
steriliasi autoclave autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Menunggu anggaran

Pemantauan tiap bulan

Monitoring tiap minggu

Semarang, November 2022
Auditor/ Supervisi

dr. Ade Arini Liana Ridla

NIP. 19943282022032011
 FORMULIR MON

NO ITEM
TINDAKAN UGD

Tahap Pre-Cleaning

Peralatan direndam larutan detergen/

1 v v
enzymatik selama 10-15 menit

Tahap Pembersihan dan Pencucian

Pembersihan dilakukan menggunakan

2 x x
sikat

3 Pembilasan dengan air mengalir v v

4 Meniriskan/ mengeringkan peralatan v v

Tahap Pengemasan

Pengemasan mencakup : label nama

5 alat, tanggal pengemasan, metode v v
sterilisasi

6 Pengemasan dengan pouches/ kain v v

Tahap Sterilisasi

Sterilisasi menggunakan autoclave/

7 v v
sterilsiasi basah

Penulisan tanggal steriliasi dan

8 kadaluwarsa pada kemasan peralatan v v
yang sudah disterilisasi
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
Ngaliyan

dr. Indah Widiastuti, M.KM.

NIP. 198001062005012016
FORMULIR MONITORING DEKONTAMINASI PERALATAN MEDIS BULAN DESEMB

POLI

KIA-KB GIGI LABORATORIUM RAWAT INAP

v v (BHP) v

x v (BHP) x

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v

v v (BHP) v
 PT. DIATRANS JAPINDO
Jl. Raya Jatiw
Jakarta Timur – 136
Telp. : 021 861 40 30 /
Fax. :

AN MEDIS BULAN DESEMBER 2022

ANALISIS RTL
RAWAT BERSALIN

Pencucian alat masih di wastafel

ruangan dikarenakan alat pencucian Perbaikan dan bongkar bersih ruang
v
di ruang sterilisasi belum bisa sterilisasi peralatan
digunakan

Pembersihan dilakukan Pengadaan sikat pembersih pada tiap

x
menggunakan spons biasa ruangan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

v Tidak ada masalah Tetap dilaksanakan

Pelabelan masih mencakup tanggal Melengkapi pelabelan pada kemasan

v
pengemasan peralatan

v Penutup masih menggunakan staples Pengadaan alat vacuum sealer

Setiap poli sudah menggunakan Monitoring tiap bulan terkait fungsi

v
steriliasi autoclave autoclave

v Penulisan tanggal sudah lengkap Monitoring tiap minggu

PT. DIATRANS JAPINDO MITRA UTAMA
Jl. Raya Jatiwaringin No. H3
Jakarta Timur – 13620 – Indonesia
Telp. : 021 861 40 30 / 021 866 155 08
Fax. : 021 866 155 07

TL

Belum terlaksana dikarenakan

ruangan akan direnovasi

Belum terlaksana

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan tiap bulan

Pemantauan dan evaluasi bulan

selanjutnya

Menunggu anggaran

Pemantauan tiap bulan

Monitoring tiap minggu

Semarang, Desember 2022
Auditor/ Supervisi

dr. Ade Arini Liana Ridla

NIP. 19943282022032011