MODUL MALROTASI INTESTINAL INTESTINAL

Kode Modul : MBA 026

A. Definisi
Malrotasi intestinal adalah kelainan yang disebabkan oleh gangguan pada proses rotasi midgut pada
minggu ke sepuluh kehidupan embrio. Kelainan ini dapat menyebabkan volvulus midgut pada minggu –
minggu pertama setelah lahir. Kelainan ini dibagi 2 tipe yaitu nonrotasi dan inkomplit rotasi.

B. Waktu
1. Tingkat pengayaan mulai semester 1 sampai 3
2. Kegiatan magang diprogram dari semester 4 sampai 6
3. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 7 sampai akhir masa pendidikan

Jumlah
Jenis Pe- ICD Tahap I Tahap II kasus
nyakit 10 minimum
PBD Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem Sem
(3bl) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G M

Malrotasi Q43.3 K6 K6 K6 K6 P5.A3 P5.A3 P5.A3 P5.A5 P5.A5 P5.A5 2 5

intestinal

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkap pengayaan dan
pengusaan materi berdasarkan Taksonomi Bloom adalah K6, warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomo-
tor adalah P2, attitude adalah A3; sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikhomotor adalah P5 dan
attitude adalah A5. G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi,
dan fisiologi dari gastrointestinal, patologi dan patogenesis dari malrotasi intestinal, memahami dan
mengerti kelainandari malrotasi intestinal, dapat menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra
operasi, melakukan tindakan laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi serta pe-
rawatan paska operasi.

2. Tujuan Khusus
1. Mampu menjelaskan embriologi, anatomi dan fisiologi dari gastrointestinal.
2. Mampu menjelaskan pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada
malrotasi intestinal.
3. Mampu menjelaskan indikasi operasi pada malrotasi intestinal baik dengan komplikasi maupun
tanpa komplikasi.
4. Mampu menjelaskan, melakukan operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appen-
dektomi dan mengatasi komplikasinya
5. Mampu melakukan perawatan paska laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendek-
tomi.
6. Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s
procedure, appendektomi baik komplikasi dini maupun lanjut

1
D. Strategi dan Metoda Pembelajaran
1. Pengajaran dan kuliah pengantar 50 menit
2. Tinjauan Pustaka
Presentasi teori dasar 1 kali, telaah kepustakaan
Presentasi kasus malrotasi intestinal 1 kali
3. Diskusi Kelompok 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosis,
teknik operasi, penyulit, dsb
4. Bed side teaching 2x ronde
5. Bimbingan Operasi
Operasi magang Minimal 2 kasus
Operasi mandiri Minimal 3 kasus

E. Kompetensi

Tingkat
Jenis Kompetensi Kompetensi

a Mampu menjelaskan embriologi, anatomi dan fisiologi dari gastrointestinal. K6

b Mampu menjelaskan pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran
klinis pada malrotasi intestinal. K6
c Mampu menjelaskan indikasi operasi pada malrotasi intestinal baik dengan
komplikasi maupun tanpa komplikasi. K6 P2 A3
d Mampu menjelaskan, melakukan operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s
procedure, appendektomi dan mengatasi komplikasinya K6 P2 A3
e Mampu melakukan perawatan paska laparotomi reduksi volvulus, ladd’s proce-
K6 P5 A5
dure, appendektomi.
f Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi laparotomi reduksi
volvulus, ladd’s procedure, appendektomi baik komplikasi dini maupun lanjut K6 P5 A5

F. Persiapan Sesi
(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi,
mencakup
a. Embriologi, anatomi danfisiologi dari gastrointestinal.
b. Pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada malrotasi intestinal.
c. Indikasi operasi pada malrotasi intestinal baik dengan komplikasi maupun tanpa komplikasi.
d. Perawatan paska laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi.
e. Komplikasi paska operasi laparotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appendektomi baik
komplikasi dini maupun lanjut
(2) Presentasi teknik operasi
(3) Peralatan penunjang untuk materi (audio-visual)

G. Referensi
1. Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Disorder of Intestinal Rotation and Fixation
dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1342-1355
2. O’Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Rotational Anomalies and vol-
vulus dalam Principles of Pediatric Surgery. 2nd ed. pg 477-482

2
 3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Malrotation dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg
435-448
4. Oldham, KT, et al. Malrotation. Dalam Principles and Practice of Pediatric Surgery 4th edt..
Lippincott Williams & Wilkins. 2005. p 1284-1293
5. Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR. Inguinal and Femoral Hernia. Dalam Operative Pediatric
Surgery. McGraw-Hill. 2003. p. 543-554

H. Gambaran Umum
Malrotasi intestinal adalah fiksasi abnormal colon ke peritoneum posterior.Ini menghasilkan rotasi
yang tidak lengkap dari usus saat kembali kedalam abdomen pada umur kehamilan 10 minggu.
Secara normal perkembangan usus manusia meliputi rotasi dan fiksasi dari midgut. Mall 1898 dan oleh
Dott 1923, menjelaskan secara detail tentang proses rotasi ini. Pada tahun 1941 William E Ladd dalam
buku Abdominal Surgery of infancy and childhood menjelaskan tentang kelainan rotasi dan fiksasi mid-
gut. Volvulus midgut terjadi karena karena proses fiskasi dan rotasi mengalami hambatan sehingga me-
senterium tidak terfiksasi atau tidak melebar
Patofisiologi malrotasi intestinal :
Obstruksi oleh karena malrotasi intestinal terjadi karena 3 mekanisme :
1. Ostruksi duodenum oleh karena kompresi dari peritoneal bands (Ladd’s bands) memotong dari
letak caecum yang abnormal pada kanan atas abdomen
2. Volvulus mid gut. Perputaran dari midgut (jejunum sampai pertengahan colon tansversum) pada
mesenterium karena kegagalan fiksasi dari duodenojejunal junction ke kuadran kanan bawah.
Volvulus midgut menyebabkan terjadinya oklusi vaskuler dan strangulasi
3. Hernia interna kebelakang mesenterium yang salah fiksasi

Riwayat penyakit : gejala terjadi pada awal minggu ke 2-4 berupa muntah hijau, distensi abdomen,
anak rewel akibat nyeri, BAB (-). Pemeriksaan fisik didapatkan sesak nafas jika terdapat aspirasi, dis-
tensi disebelah proksimal umbilicus oleh karena pembesaran gaster, dapat ditemukan perut skapoid, tan-
da – tanda dehidrasi
Pemeriksaan penunjang antara lain darah rutin dan fungsi ginjal. Rontgent foto ditemukan double
bubble dilatasi gaster dan bulbus duodenum dengan udara dan cairan didalamnya dengan gambaran uda-
ra usus di distalnya . BNO polos dan dengan kontras barium (upper gastrointestinal series) menunjukkan
duodenojejunal junction terletak pada sebelah kanan . Dilanjutkan ditemukannya obstruksi pada pars 2
dan 3 duodenum dengan spiral break atau corkscrew appearance. Ditemukan proksimal jejunum pada
sebelah kanan abdomen. Dengan colon in loop ditemukan letak caecum yang tidak disebelah kanan ba-
wah.
Penderita harus segera dilakukan dekomprasi gaster, pemberian cairan sesuai derajat dehidrasi, pe-
masangan urine cateter. Pengelolaannya adalah laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure, dan appen-
dektomi

3
I. Contoh Kasus
Seorang bayi usia 2 minggu, datang dengan keluhan perut kembung, muntah berwarna hijau dan anak
menjadi rewel sejak 4 hari SMRS. Dari pemeriksaan fisik didapatkan os dalam keadaan dehidrasi berat,
bentuk abdomen yang scapoid.Pada pemeriksaan foto BNO didapatkan ileus obstruksi letak tinggi.
Pertanyaan:
1. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ini?
2. Bagaimana penatlaksannan pada pasien ini?

J. Rangkuman
Malrotasi intestinal adalah fiksasi abnormal colon ke peritoneum posterior.Ini menghasilkan rotasi
yang tidak lengkap dari usus saat kembali kedalam abdomen pada umur kehamilan 10 minggu.
Secara normal perkembangan usus manusia meliputi rotasi dan fiksasi dari midgut. Mall 1898 dan oleh
Dott 1923, menjelaskan secara detail tentang proses rotasi ini. Pada tahun 1941 William E Ladd dalam
buku Abdominal Surgery of infancy and childhood menjelaskan tentang kelainan rotasi dan fiksasi mid-
gut. Volvulus midgut terjadi karena karena proses fiskasi dan rotasi mengalami hambatan sehingga me-
senterium tidak terfiksasi atau tidak melebar
Patofisiologi malrotasi intestinal :
Obstruksi oleh karena malrotasi intestinal terjadi karena 3 mekanisme :
1. Osbtruksi duodenum oleh karena kompresi dari peritoneal bands (Ladd’s bands) memotong dari
letak caecum yang abnormal pada kanan atas abdomen
2. Volvulus mid gut. Perputaran dari midgut (jejunum sampai pertengahan colon tansversum) pada
mesenterium karena kegagalan fiksasi dari duodenojejunal junction ke kuadran kanan bawah.
Volvulus midgut menyebabkan terjadinya oklusi vaskuler dan strangulasi
3. Hernia interna kebelakang mesenterium yang salah fiksasi

Riwayat penyakit adalah gejala terjadi pada awal minggu ke 2-4 berupa muntah hijau, distensi ab-
domen, anak rewel akibat nyeri, BAB (-). Pemeriksaan fisik didapatkan sesak nafas jika terdapat aspira-
si, distensi disebelah proksimal umbilicus oleh karena pembesaran gaster, dapat ditemukan perut skapo-
id, tanda – tanda dehidrasi
Pemeriksaan penunjang antara lain darah rutin dan fungsi ginjal. Rontgent foto ditemukan double
bubble dilatasi gaster dan bulbus duodenum dengan udara dan cairan didalamnya dengan gambaran uda-
ra usus di distalnya . BNO polos dan dengan kontras barium (upper gastrointestinal series) menunjukkan
duodenojejunal junction terletak pada sebelah kanan . Dilanjutkan ditemukannya obstruksi pada pars 2
dan 3 duodenum dengan spiral break atau corkscrew appearance. Ditemukan proksimal jejunum pada
sebelah kanan abdomen. Dengan colon in loop ditemukan letak caecum yang tidak disebelah kanan ba-
wah.
Penderita harus segera dilakukan dekomprasi gaster, pemberian cairan sesuai derajat dehidrasi, pe-
masangan urine cateter. Pengelolaannya adalah laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure, dan ap-
pendektomi

4
K. Evaluasi
Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian
Mampu menjelaskan embriologi, anatomi dan Ujian lisan dan tulis
fisiologi dari gastrointestinal.
Mampu menjelaskan pathologi, patogenesis, Ujian lisan dan tulis
etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada
malrotasi intestinal.
Mampu menjelaskan indikasi operasi pada Ujian lisan dan tulis dan diskusi
malrotasi intestinal baik dengan komplikasi
maupun tanpa komplikasi.
Mampu menjelaskan, melakukan operasi lapa- Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi,
rotomi reduksi volvulus, ladd’s procedure, ap- dan penilaian buku log
pendektomi dan mengatasi komplikasinya
Mampu melakukan perawatan paska laparoto- Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi,
mi reduksi volvulus, ladd’s procedure, appen- dan penilaian buku log
dektomi.
Mampu mengenal dan menangani komplikasi Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi,
paska operasi laparotomi reduksi volvulus, dan penilaian buku log
ladd’s procedure, appendektomi baik
komplikasi dini maupun lanjut

L. Instrumen Penilaian
1. Ujian Pretest
Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu
pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur
yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.
2. Ujian Post test
Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian
merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya
dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap
materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi
antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang
kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

3. Buku Log
Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara
objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati,
sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing.
Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga
berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

M. Materi Baku
1. Menegakkan diagnosis
a. Riwayat penyakit adalah gejala terjadi pada awal minggu ke 2-4 berupa muntah hijau, distensi
abdomen, anak rewel akibat nyeri, BAB (-).
b. Pemeriksaan fisik didapatkan sesak nafas jika terdapat aspirasi, distensi disebelah proksimal um-
bilicus oleh karena pembesaran gaster, dapat ditemukan perut skapoid, tanda – tanda dehidrasi

5
 2. Pengelolaan Penderita :
a. Persiapan operasi
1. Inform Consent
2. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan
3. Pasang infus, beri cairan standard N4 dengan tetesan sesuai kebutuhan.
4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

b. Tehnik Operasi
Laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure
Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal. Pasien diletakkan dalam posisi supine.
Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan kain steril
kecuali lapangan operasi. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus sebelah kanan secara
transversal mulai dari linea axilaris anterior sampai linea mediana. Irisan diperdalam
sampai rongga abdomen kemudia mengeluarkan seluruh mid gut dari rongga abdomen.
Identifikasi letak caecum dan colon kanan pada daerah kanan bawah, tidak ditemukannya
struktur ini mengindikasikan malrotasi intestinal. Identifikasi terdapatnya volvulus, jika
terdapat dilakukan reduksi melawan jarum jam. Identifikasi viabilitas usus dengan
menggunakan kasa hangat. Identifikasi band yang melewati duodenum pada daerah kanan
atas, jika terdapat dilakukan insisi (pemotongan) sehingga duodenum tidak dalam keadaan
obstruksi.Dilanjutkan dilakukan milking isi usus kearah distal untuk melihat pasase usus.
Dilanjutkan pelebaran dari mesenterium. Terakhir dilakukan appendektomi.Jika ditemukan
nekrosis pada segmen usus dilakukan reseksi semen yang nekrosis dan kemudian
dilakukan anastomosis.Cuci rongga abdomen. Tutup luka operasi lapis demi lapis
3. Pasca bedah
Komplikasi:
 perdarahan
 infeksi luka operasi
 cedera usus

N. Algoritma

Malrotasi

Kondisi stabil Kondisi tidak stabil

Laparotomi Ladd's Perbaikan keadaan

procedure umum

Laparotomi Ladd's
procedure
O. Penuntun Belajar Dan Daftar Tilik
PENUNTUN BELAJAR
PROSEDUR OPERASI LAPAROTOMI REDUKSI VOLVULUS
LADD’S PROCEDURE

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:
1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau
urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)
2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan).
Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal
3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien
T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

KEGIATAN
I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan
a. Memahami keluhan dan gejala pasien
b. Memahami pemeriksaan fisik hipospadia
II. Melakukan tindakan Orthoplasty
a. Dilakukan narkose umum dengan intubasi endotrakeal.
b. Pasien diletakkan dalam posisi supine.
c. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik, kemudian ditutup dengan
kain steril kecuali lapangan operasi.
d. Irisan dibuat pada 4 cm diatas umbilicus sebelah kanan secara transversal mulai dari li-
nea axilaris anterior sampai linea mediana. Irisan diperdalam sampai rongga abdomen
kemudia mengeluarkan seluruh mid gut dari rongga abdomen.
e. Identifikasi letak caecum dan colon kanan pada daerah kanan bawah, tidak ditemukan-
nya struktur ini mengindikasikan malrotasi intestinal. Identifikasi terdapatnya volvulus,
jika terdapat dilakukan reduksi melawan jarum jam.
f. Identifikasi viabilitas usus dengan menggunakan kasa hangat.
g. Identifikasi band yang melewati duodenum pada daerah kanan atas, jika terdapat dila-
kukan insisi (pemotongan) sehingga duodenum tidak dalam keadaan obstruksi.
h. Dilanjutkan dilakukan milking isi usus kearah distal untuk melihat pasase usus.
i. Dilanjutkan pelebaran dari mesenterium. Terakhir dilakukan appendektomi.
j. Jika ditemukan nekrosis pada segmen usus dilakukan reseksi semen yang nekrosis dan
kemudian dilakukan anastomosis. Cuci rongga abdomen.
k. Tutup luka operasi lapis demi lapis

III. Penyelesaian
a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya
b. Membuat laporan operasi

7
 DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
PROSEDUR OPERASI LAPAROTOMI REDUKSI VOLVULUS
LADD’S PROCEDURE
(diisi oleh pengajar)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada
saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:
: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar
: Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau
panduan standar
T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama
proses evaluasi oleh pelatih

PESERTA : TANGGAL :
KEGIATAN NILAI
I. PENDAHULUAN
1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2. Menetapkan indikasi operasi
3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik
II. TEHNIK TINDAKAN ORTHOPLASTY
4. Melakukan tindakan a dan antisepsis pada pasien
5. Melakukan drapping pada pasien
6. Melakukan insisi supra umbilikus
7. Melakukan identifikasi letak caecum dan colon kanan
8. Melakukan identifikasi viabilitas usus
9. Melakukan identifikasi dan pemotongan band
10. Melakukan milking
11. Melakukan appendektomi
12. Melakukan penutupan luka oprasi
III. PENYELESAIAN
13. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya
14. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan:

Rekomendasi:

Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P. Kata Kunci :Malrotasi intestinal, Laparotomi reduksi volvulus, Ladd procedure, appendektomi