DEPARTEMEN ILMU BEDAH MAKALAH II

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

LAPORAN KASUS

Obstruksi usus yang disebabkan oleh

band kongenital dan divertikulum Meckel

OLEH:

dr. Sandy Victor

PEMBIMBING:

dr. Tommy Rubianto Habar, Sp.BA

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS PPDS I

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
ABSTRAK

Obstruksi usus pada anak-anak dapat disebabkan oleh faktor intrinsik atau ekstrinsik,

kongenital atau didapat. Obstruksi akibat band kongenital jarang ditemukan, dan MD,

walaupun jarang menimbulkan obstruksi, merupakan kelainan kongenital saluran

pencernaan paling sering ditemukan. Penegakan diagnosis band kongenital dan

divertikulum Meckel (MD) sering sulit untuk dilakukan preoperasi.

Kami melaporkan kasus pada anak usia 11 tahun yang dibawa ke rumah sakit dengan

keluhan utama perut kembung. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien

didiagnosis klinis dengan obstruksi usus dan dilakukan laparotomi. Intra operasi

laparotomi didapatkan band pada ileum disertai dengan MD yang mengalami adhesi

di mesenterium pada tempat yang berbeda. Dilakukan pelepasan pada band dan

adhesi divertikulum dilanjutkan divertikulektomi dengan reseksi wedge. Perawatan

pasca operasi diberikan antibiotik dan analgetik, dan setelah hari ke-6 pasca operasi

pasien dipulangkan tanpa komplikasi.

Kata kunci : obstruksi usus, divertikulum Meckel, laparotomi, band ileum, reseksi

wedge

Singkatan : MD = divertikulum Meckel, GCS = Glasgow Coma Scale, NGT = Naso

Gastric Tube, PPI = Proton Pump Inhibitor

PENDAHULUAN

Obstruksi usus pada anak-anak dapat disebabkan oleh faktor intrinsik atau ekstrinsik,

kongenital atau didapat. Obstruksi yang disebabkan faktor intrinsik kongenital antara

lain adalah atresia, membran atau stenosis intestinal, ileus mekonium. Obstruksi oleh

karena faktor ekstrinsik kongenital antara lain volvulus, hernia intestinal, tumor, band

kongenital atau sisa embrionik, sedangkan faktor ekstrinsik didapat yang umumnya

menyebabkan obstruksi adalah invaginasi dan adhesi pasca operasi atau sekunder

akibat peradangan pada abdomen.1

Band kongenital adalah penyebab obstruksi usus yang jarang pada pada anak-anak.

Etiologi band intestinal belum dapat dijelaskan. Kelainan ini pertama kali didefinisikan

oleh Touloukian.2 Band kongenital tidak berhubungan dengan kondisi abdomen

seperti laparotomi, peritonitis, atau trauma dan pada beberapa kasus, gejala obstruksi

akibat band tidak muncul hingga dewasa.3,4

MD merupakan kelainan kongenital saluran pencernaan yang paling sering ditemukan.

Insiden MD pada populasi umum diperkirakan sekitar 2%.5 Manifestasi klinis MD

bervariasi dan tidak spesifik. Gejala yang dapat muncul berkaitan dengan MD antara

lain perdarahan, intususepsi, obstruksi usus dan perforasi.6

LAPORAN KASUS

Seorang anak laki-laki berusia 11 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan utama

perut kembung. Keluhan perut kembung dialami oleh pasien sejak 3 hari yang lalu.

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah berwarna hijau 3 hari sebelumnya, tidak

ada riwayat demam. Tidak ada riwayat nyeri perut sebelumnya. Tidak ada riwayat

penyakit yang sama sebelumnya dan tidak ada riwayat operasi. Buang air besar
terakhir 3 hari sebelum masuk rumah sakit, kotoran encer, tidak ada darah dan lendir.

Buang air kecil dalam batas normal. Pasien sebelumnya dirawat di Rumah Sakit

Hermina, Makassar.

Pada pemeriksaan fisik, pasien masuk rumah sakit dengan sakit sedang, gizi cukup,

gerak aktif dan sadar (GCS 15 E4M6V5). Pemeriksaan status vital pasien didapatkan

tekanan darah 100/60 mmHg, frekuensi nadi 86 kali per menit, regular, kuat angkat,

frekuensi napas 24 kali per menit, spontan dan simetris pada kedua lapangan paru,

tidak ada pernapasan cuping hidung dan retraksi otot-otot bantu napas, suhu 36,8

derajat Celcius. Pada pemeriksaan status dehidrasi didapatkan mata tidak cekung,

mukosa bibir dan mulut lembab, turgor kulit dalam batas normal, capillary refilling time

kurang dari 2 detik. Pemeriksaan status lokalis pasien didapatkan pada kepala tidak

ada kelainan, jantung dan paru tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan abdomen (Gbr.

1) didapatkan inspeksi tampak abdomen distensi dan berkurang setelah dipasang NGT

dengan produksi cairan kehijauan 200 cc, tidak tampak kontur dan gerakan usus. Pada

auskultasi terdengar peristaltik usus meningkat. Pada palpasi teraba perut lembut,

tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada defans muskular. Pada perkusi

terdengar suara perkusi abdomen hipertimpani. Tidak teraba pembesaran hepar dan

lien. Tidak teraba ballottement ginjal. Pemeriksaan ekstrimitas atas dan bawah tidak

ada kelainan.
Dilakukan pemeriksaan radiologis foto Rontgen abdomen 3 posisi (Gbr. 2) dengan

gambaran obstruksi usus halus disertai adanya multiple air fluid level.
Pemeriksaan laboratorium darah pada tanggal 23 Oktober 2019 menunjukkan hasil

hemoglobin 17.3 g/dL, hematokrit 51%, leukosit 17.300, trombosit 468.000, GDS 134

mg/dL, SGOT 32, SGPT 18, ureum 55, kreatinin 0.56, natrium 135, kalium 3.8, klorida

101, PT 11.7, aPTT 25.9, INR 1.13.

Pasien didiagnosis kerja dengan obstruksi intestinal letak tinggi dan dilakukan

penatalaksanaan sementara dengan dengan pemberian IVFD Asering, pemasangan

NGT, pemasangan kateter urin, balans cairan, puasa, pemberian antibiotik dan PPI
serta direncanakan dilakukan laparotomi eksplorasi dan kemungkinan diversi feces

dengan ileostomi.

Temuan operasi tanggal tanggal 25 Oktober 2019 tampak dilatasi hebat jejunum dan

ileum (Gambar 3), didapatkan band ileo-ileal pada 100 cm dari valvula ileocaecal yang

membentuk loop tertutup pada ileum dan dilakukan pelepasan band secara tajam

(Gambar 4).

Eksplorasi organ berongga, didapatkan MD yang mengalami adhesi pada

mesenterium pada 60 cm dari valvula ileocaecal dan dilakukan adhesiolisis (Gambar

5A, 5B). Setelah bebas, pada diverticulum dilakukan reseksi wedge dilanjutkan dengan

suture primer dan dengan overhecting (Gambar 6A, 6B).

Setelah dilakukan uji pasase dan tidak ada kebocoran pada lumen usus, dilakukan

dekompresi dengan milking dan rongga abdomen dicuci dan ditutup dengan

meninggalkan satu buah drain (Gambar 7A, 7B).

Selama perawatan pasca operasi, keadaan umum pasien baik dan tanpa keluhan yang

berarti. Pasien mulai minum pada hari pertama pasca operasi, makan pada hari ketiga

pasca operasi, kateter urine dilepas pada hari pertama pasca operasi dan drain

abdominal dilepas pada hari keenam pasca operasi, setelahnya pasien dilanjutkan

perawatan poliklinik. Hasil histopatologi dari divertikulum adalah inflamasi kronik dan

displasia ringan, dapat menyokong suatu divertikulum.

DISKUSI

Band kongenital yang menyebabkan obstruksi intestinal adalah kasus yang jarang

ditemukan. Selain itu, band kongenital sulit untuk dapat ditentukan dan

diklasifikasikan.4,7

Maiese dkk. menjelaskan empat tipe band kongenital yang pernah dilaporkan. Band

tipe I adalah band Ladd yang berasal dari caecum dan dapat menyebabkan obstruksi

pada duodenum akibat penekanan oleh band Ladd dan/atau midgut volvulus. Band

tipe II memanjang dari kolon pada fleksura hepatika melewati duodenum pars dua.
Band tipe II adalah ligamentum hepatoduodenal yang mengalami hipertrofi dan

menyebabkan obstruksi pada duodenum pars satu dan dua. Band tipe IV merupakan

band fibrous tebal yang mengikat bagian distal duodenum pars tiga ke fascia

paravertebral.8

Etiologi dari band kongenital masih belum diketahui, namun band kongenital diketahui

bukan berasal dari sisa embriogenik seperti duktus omphalomesenterikus atau sisa

pembuluh darah viteline.3,4

Akgur dkk. memperkirakan bahwa band kongenital lebih mungkin berasal dari kelainan

embriogenesis mesenterium daripada kelainan embriogenesis saluran cerna. Band

yang terletak diantara mesenterium kolon kanan dan ileum terminal berasal dari sisa-

sisa mesenterium ventral atau berasal dari penyatuan dari mesenterium kolon kanan

dengan struktur yang berada pada medial abdomen dan bukan berasal dari dinding

posterior dari abdomen.9

Pemeriksaan histopatologi dari jaringan band dapat digunakan untuk menentukan asal

embriogenik band. Pemeriksaan histopatologi pada penelitian Akgur dkk.

menunjukkan adanya jaringan pembuluh darah dan pleksus saraf pada jaringan band

dari 3 kasus yang dilakukan pemeriksaan, seperti halnya pada laporan kasus oleh

Etensel dkk. dimana jaringan band tersusun atas jaringan ikat longgar yang

mengandung pembuluh darah.7,9 Kami tidak melakukan pemeriksaan histopatologi

pada jaringan band pada kasus ini sehingga kami tidak bisa menentukan asal

embriogenik band, namun kami dapat memperkirakan hasil yang sama dengan

penelitian di atas berdasarkan kesamaan karakteristik dari band yang ditemukan pada

saat pembedahan.
Pada kasus kami, didapatkan band yang berasal dari mesenterium yang melekat pada

ileum 100 cm dari valvula ileocaecal yang membentuk loop tertutup pada ileum.

Temuan ini menyerupai laporan oleh Akgur dkk. yang melaporkan 8 kasus band pada

ileum yang menyebabkan obstruksi intestinal, 3 diantaranya disebabkan loop usus dan

5 disebabkan oleh kompresi band pada usus. Laporan kasus lainnya oleh Touloukian

dkk. juga melaporkan 2 kasus yang sama, demikian halnya dengan Galvan-Montano

dkk. dan Maeda dkk.2,4,9

MD adalah kelainan kongenital saluran cerna yang paling sering ditemukan.

Divertikulum ini merupakan sisa dari perkembangan embriologis duktus

omphalomesenterik (viteline) yang menghubungkan saluran cerna janin dengan yolk

sac yang secara normal mengalami involusi pada minggu ke 5 sampai ke 7 gestasi.

‘Rule of 2’ yang diketahui sebagai karakteristik dari MD mencakup ditemukan 2 kaki

(60 cm) dari valvula ileocaecal, panjang 2 inci (5 cm), diameter 2 cm, ditemukan pada

2 persen populasi, simptomatik pada usia sebelum 2 tahun, 2 kali lebih sering pada

laki-laki dan terdiri dari 2 jenis mukosa heterotopik.5,10,11

Komplikasi yang dapat terjadi pada MD antara lain adalah pendarahan, obstruksi usus,

diverkulitis, perforasi dan peritonitis. Walaupun pasien dengan MD jarang didapatkan

dengan keluhan obstruksi usus, gejala obstruksi dihubungkan dengan angka

mortalitas yang tinggi.12 Tinjauan oleh Huang dkk. menunjukkan 59% anak dengan MD

simptomatik datang dengan gejala non obstruksi dan 41% dengan gejala obstruksi. 13

Pada kasus kami, secara insidentil ditemukan MD yang terletak 60 cm proximal dari

valvula ileocaecal dengan panjang 5 cm dan diameter 2 cm yang disertai dengan

adanya band kongenital pada 100 cm proximal dari valvula ileocaecal. Walaupun

dengan adanya band kongenital dan prevalensi MD yang jarang menyebabkan gejala
obstruksi usus, MD sebagai etiologi obstruksi pada kasus ini tidak dapat

dikesampingkan mengingat jarak antara kedua kelainan anatomis pada kasus ini

berdekatan.

Penanganan MD simptomatik adalah reseksi pembedahan baik dengan

divertikulektomi atau reseksi usus segmental disertai anastomosis secara laparoskopi

atau laparotomi terutama jika teraba jaringan ektopik pada batas usus dengan

divertikulum, adanya iskemia usus atau perforasi.14,15 Kami melakukan divertikulektomi

dengan reseksi wedge dan dilakukan suture primer dan overhecting pada segmen

usus tempat divertikulum berada. Divertikulum yang direseksi diperiksakan

histopatologinya dengan hasil inflamasi kronis dan displasia ringan yang mendukung

suatu divertikel.

KESIMPULAN

Walaupun jarang ditemukan, band kongenital diketahui sebagai salah satu penyebab

obstruksi usus pada anak-anak. Di sisi lain, walaupun jarang menimbulkan obstruksi

usus, MD merupakan kelainan kongenital saluran cerna yang paling sering terjadi.

Diagnosis dan penanganan kedua kelainan ini biasanya ditegakkan saat operasi dan

sebaiknya dilakukan sesegera mungkin untuk menghindari iskemia usus dan

menurunkan mortalitas dan morbiditas.

Laporan kasus kami merupakan kasus pertama dimana terdapat band kongenital dan

MD secara bersamaan dan diketahui bahwa kedua kelainan ini sama-sama dapat

menimbulkan gejala obstruksi usus.

DAFTAR PUSTAKA

1. Galvan-Montano A, Trejo-Avila M, García-Moreno S, Perez Gonzalez A. Banda.

Congenita anomala una patología rara de obstruccion intestinal en ni~nos. Caso clínico.

2017. Cirugía y Cirujanos.;85(2):164–7.

2. R. Touloukian, Miscellaneous causes of small bowel obstruction, Pediatric Surgery, K.

G. Welch, J. G. Randolph,M.M. Ravitch et al., Eds.,, Year Book, Chicago, Ill, USA, 3rd

edition, 1979. Hal 961

3. Erginel B, Soysal FG, Ozbey H, et al. Small bowel obstruction due to anomalous

congenital bands in children. Gastroenterol Res Pract 2016: hal 6–8.

4. A. Maeda, S. Yokoi, T. Kunou et al., “Intestinal obstruction in the terminal ileum caused

by an anomalous congenital vascular band between the mesoappendix and the

mesentery: report of a case,” Surgery Today, 2004. vol. 34, no. 9, hal. 793–795.

5. Snyder, C. Meckel’s Diverticle. Grosfeld Pediatric Surgery Ed 6, vol 1, Elsevier,

Philadelphia, 2006. hal 1316

6. Xiao-kun L, Xiao-zhong H, et al. Clinical characteristics of Meckel diverticulum in

children. A retrospective review of a 15-year single-center experience. Open Medicine

2017: 96:32(e7760)

7. Etensel B, Ozkisacik S, D¨oger F. Anomalous congenital band: a rare cause of intestinal

obstruction and failure to thrive. 2005. Pediatric Surgery International, vol. 21, no. 12,

hal. 1018–1020.

8. Maiese A, Bonaccorso L, Dell’Aquila M, Gitto L. Anomalous congenital band and

intestinal obstruction: report of a fatal case in a child. 2013. Forensic Science, Medicine,

and Pathology, vol. 9, no. 4, pp. 588–590

9. Akgur FM, Tanyel FC, Buyukpamukcu N, Hicsonmez. Anomalous congenital bands

causing intestinal obstruction in children. 1992. J Pediatr Surg 27:471–473

10. Snyder, C. Meckel’s Diverticle. Coran Pediatric Surgery Ed 7, vol 1, Elsevier,

Philadelphia, 2012. hal 1085

11. Leys, C. Meckel’s Diverticle. Holcomb and Aschraft’s Pediatric Surgery Ed 7, Elsevier,

China, 2020. hal 641

12. Sethi NT, Chauhan A, Tiwari S. Meckel’s Diverticulum with Mesodiverticular Band : An

Unusual Presentation. MJAFI, Vol. 65, No. 1, 2009, hal 75-76

13. Huang C, Lai M, Hwang F, Yeh Y. Diverse Presentations in Pediatric Meckel’s

Diverticulum: A Review of 100 Cases. Pediatrics and Neonatology (2014) 55, hal 369-

375

14. Sagar J, Kumar V, Shah D. Meckel’s diverticulum: a systematic review. J.R.Soc.Med

2006;99: hal 501–505

15. Hansen C, Søreide K. Systematic review of epidemiology, presentation, and

management of Meckel’s diverticulum in the 21st century. Medicine (2018)

97:35(e12154). http://dx.doi.org/10.1097/MD.0000000000012154