BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit hisprung atau hirschprung disease adalah suatu kondisi
langka yang menyebabkan feses menjadi terjebak di dalam usus besar.
Bayi baru lahir yang memiliki megacolon congenital (hirschprung), akan
mengalami kesulitan buang air besar, tinja banyak tertahan dalam usus
besar sehingga terlihat perutnya membuncit. Sebagian besar penyakit
hisprung tidak dikenali hingga akhir tahun pertama kehidupan saat anak
mengalami konstipasi kronis. Feses yang keluar berukuran kecil seperti
pita, sehingga pada akhirnya memiliki riwayat kegagalan pertumbuhan
(Schwartz, 2005). Penyakit hisprung adalah penyebab obstruksi usus yang
paling sering dialami oleh neonatus. Demikian pula kebanyakan kasus
hisprung terdiagnosis pada bayi , walaupun beberapa kasus baru dapat
terdiagnosis hingga usia remaja atau dewasa muda (Izadi M, 2007).
Terdapat kecenderungan bahwa penyakit hisprung dipengaruhi oleh
riwayat atau latar belakang keluarga dari ibu. Selain pada anak, penyakit
ini ditemukan tanda dan gejala yaitu adanya kegagalan mengeluarkan
meconium dalam waktu 24-48 jam setelah lahir, muntah berwarna hijau
dan konstipasi factor penyebab penyakit hisprung diduga dapat terjadi
karena factor genetic dan factor lingkungan.
Diagnosis penyakit hisprung dapat ditegakkan dengan melakukan
pemeriksaan fisik dan laboratorium. Pemeriksaan fisik pada anak dengan
hisprung ditemukan abdomen sering mengalami distensi dengan feses
yang teraba di kolon kiri.
Melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
hisprung merupakan aspek legal bagi seorang perawat walaupun format
model asuhan keperawatan di berbagai rumah sakit berbeda-beda. Seorang
perawat professional di dorong untuk dapat memberikan pelayanan
kesehatan seoptimal mungkin.
1.2 Rumusan Masalah

13
 Bagaimana konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa
Hirscprung?
1.3 Tujuan
Tujuan umum
1. Memahami definisi hisprung
2. Memahami etiologi dari hisprung
3. Memahami patofisiologi hisprung
4. Memahami manifestasi klinis hisprung
5. Memahami komplikasi hisprung
6. Memahami pemeriksaan penunjang hisprung
7. Memahami penatalaksanaan klinis pada hisprung
Tujuan Khusus

Memahami konsep penyakit hisprung dan asuhan keperawatan pada pasien

dengan diagnose medis hisprung

14
 BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi Hisprung
Penyakit hisprung atau megakolon aganglionik bawaan disebabkan
oleh kelainan inervasi usus, di mulai dari sfingter ani interna dan meluas
ke proximal, melibatkan panjang usus yang bervariasi. Hisprug adalah
penyebab obstruksi usus bagian bawah yang paling sering terjadi pada
neonatus, dengan insiden 1 : 1500 kelahiran hidup. Laki-laki lebih banyak
daripada perempuan 4:1 dan ada insiden keluarga pada penyakit segmen
panjang. Hisprung dengan bawaan lain termasuk sindrom down, sindrom
laurance moon-barderbield dan sindrom wardenburg serta kelainan
kardiovaskuler. ( Behrman, 1996)
Hirschprung atau mega colon adalah penyakit yang tidak adanya
sel-sel ganglion dalam rectum atau bagian rektosigmoid colon. Dan
ketidakadaan ini menimbulkan keabnormalan atau tidak adanya peristaltic
serta tidak adanya evakuasi usus spontan ( Betz, Cecily & sowden, 2000).
Penyakit hisprung atau mega kolon adalah kelainan bawaan penyebab
gangguan pasase usus tersering pada neonatus, dan kebanyakan terjadi
pada bayi dengan berat badan 3kg lebih banyak laki-laki dari pada
perempuan ( Arief Mansjoer. 2000)

2.2 Etiologi Hisprung

Ada berbagai teori penyebab dari penyakit hisprung, dari berbagai
penyebab tersebut yang banyak dianut adalah teori karena kegagalan sel-
sel krista neuralis untuk bermigrasi ke dalam dinding suatu bagian saluran
cerna bagian bawah termasuk kolon dan rektum. Akibatnya tidak ada
ganglion parasimpatis (aganglion) di daerah tersebut. Sehingga
meyebabkan peristaltic usus menghilang sehingga profulsi feses dalam
lumen terlambat serta dapat menimbulkan terjadinya distensi dan
penebalan dinding kolon di bagian proksimal sehingga timbul gejala

15
 obstruktif usus akut, atau kronis tergantung panjang usus yang mengalami
aganglion.

2.3 Patofisiologi

Istilah congenital aganglionic mega colon menggambarkan adanya

kerusakan primer dengan tidak adanya sel ganglion pada dinding sub
mukosa kolon distal. Segmen aganglionik hampir selalu ada dalam rektum
dan bagian proksimal pada usus besar. Ketidakadaan ini menimbulkan
keabnormalan atau tidak adanya gerakan tenaga pendorong (peristaltic)
dan tidak adanya evakuasi usus spontan sera spingter rektum tidak dapat
berelaksasi sehingga mencegah keluarnya feses secara normal yang
menyebabkan adanya akumulasi pada usus dan distensi saluran cerna.
Bagian proksimal sampai pada bagian yang rusak pada mega kolon (Betz,
Cecily & sowden, 2002;197). Semua ganglion pada intramural plexus
dalam usus berguna untuk control kontraksi dan relaksasi peristaltic secara
normal. Isi usus mendorong ke segmen aganglionik dan feses terkumpul
didaerah tersebut,menyebabkan terdilatasinya bagian usus yang proksimal
terhadap daerah itu karena terjadi obstruksi dan menyebakna dibagian
colon tersebut melebar ( Price, S & Wilson, 1995 : 141)

2.4 Manifestasi Klinis

Bayi baru lahir tidak bisa mengeluarkan meconium dalam 24-28
jam pertama setelah lahir. Tampak malas mengkonsumsi cairan, muntah
bercampur dengan cairan empedu dan distensi abdomen. (Nelson, 2003
:317)
Gejala penyakit hisprung adalah obstruksi usus letak rendah, bayi
dengan penyakit hisprung dapat menunjukkan gejala klinis sebagai
berikut. Obstruksi total saat lahir dengan muntah, distensi abdomen dan
ketidakadaaan evakuasi meconium. Keterlambatan evakuasi meconium
diikuti obstruksi konstipasi, muntah dan dehidrasi. Gejala ringan berupa
konstipasi selama beberapa minggu atau bulan yang diikuti dengan
obstruksi usus akut. Konstipasi ringan entrokolitis dengan diare, distensi
abdomen dan demam. Adanya feses yang menyemprot waktu ada colok

16
 dubur merupakan tanda yang khas. Bila telah timbul enterokolitis
nikrotiskans terjadi distensi abdomen hebat dan dare berbau busuk yang
berdarah (Nelson, 2002 : 317).
2.5 Komplikasi
Menurut Corwin (2001 : 534) komplikais penyakit hisprung yaitu
gangguan elektrolit dan perforasi usus apabila distensi tidak diatasi.
Menurut mansjoer (2000 : 381) menyebutkan komplikasi penyakit
hisprung adalah :
a. Pneumatosis usus
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon
yang iskemik distensi berlebihan dindingnya.
b. Enterokolitis nekrotiokans
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon
yang iskemik distensi berlebihan dindingnya.
c. Abses Peri Colon
Disebabkan oleh bakteri yang tumbuh berlainan pada daerah kolon
yang iskemik distensi berlebihan dindingnya.
d. Perforasi
Disebabkan aliran darah ke mukosa berkurang dalam waktu lama
e. Septicemia
Disebabkan karena bakteri yang berkembang dan keluarnya endotoxin
karena iskemia kolon akibat distensi berlebihan pada dinding usus.
Sedangkan komplikasi yang muncul pasca bedah antara lain:
a. Gawat pernafasan (akut)
Disebabkan karena distensi abdomen yang menekan paru-paru
sehingga mengganggu ekspansi paru.
b. Enterokolitis (akut)
Disebabkan karena perkembangbiakan bakteri dan pengeluaran
endotoxin.
c. Stenosis striktura ani

17
 Gerakan muskulus sfingter ani tidak mengadakan gerakan
kontraksi dan relaksasi karena ada colostomy sehingga terjadi
kekakuan ataupun penyempitan.
2.6 Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan fisik
Pada inspeksi, perut kembung atau membuncit di seluruh lapang
pandangg. Apabila keadaan sudah parah, akan terlihat pergerakan usus
pada dinding abdomen. Saat dilakukan pemeriksaan auskultasi,
terdengar bising usus melemah atau jarang. Untuk menentukan
diagnosis penyakit hisprung dapat pula dilakukan pemeriksaan rectal
touche dapat dirasakan sfingter anal yang kaku dan sempit, saat jari
ditarik terdapay explosive stool (Izadi 2007; lorijin 2006; schulten
2011).
b. Pemeriksaan biopsy
Memastikan keberadaan sel ganglion pada segmen yang terinfeksi,
merupakan langkah penting dalam mendiagnosis penyakit hisprung.
Ada beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengambil sampel
jaringan rektum. Hasil yang didapatkan akan lebih akurat, apabila
specimen/ sampel adekuat dan diambil oleh ahli patologi yang
berpengalaman. Apabila pada jaringan ditemukan sel ganglion, maka
diagnosis penyakit hisprung dieksklusi. Namun pelaksanaan biopsy
cenderung beresiko, untuk itu dapat dipilih teknik lain yang kurang
invasive, seperti barium enema dan anorektal manometri, untuk
menunjang selama anorektal manometri, balon fleksibel didekatkan
pada sfingter anal. Normalnya pada saat balon dari posisi kembang
didekatkan pada sfingter anal, tekanan dari balon akan menyebabkan
anal relaksasi, mirip seperti distensi pada ampula rektum manusia.
Namun pada pasien dengan penyakit hisprung sfingter anal tidak
bereaksi terhadap tekanan balon. Pada bayi baru lahir, keakuratan
anorektal manometri dapat mencapai 100%. (schulten, 2011).

c. Pemeriksaan Radiologi

18
 Pada foto polos dapat dijumpai gambaran distensi gas pada usus, tanda
obstruksi usus pemeriksaan yang digunakan sebagai standar untuk
menentukan diagnosis Hirschprung adalah contrast enema atau barium
enema. Pada bayi dengan penyakit hisprung, zona transisi dari kolon
bagian distal yang tidak dilatasi mudah terdeteksi. Pada total
aganglionsis colon, penampakan kolon normal. Barium enema kurang
membantu penegakan diagnosis apabila dilakukan pada bayi, karena
zona transisi sering tidak tampak. Gambaran penyakit hisprung yang
sering tampak antara lain ; terdapat penyempitan di bagian rektum
proksimal dengan panjang yang bervariasi, terdapat zona transisi dari
daerah yang menyempit ( narrow zone) sampai ke daerah dilatasi ,
terlihat pelebaran lumen di bagian proksimal zona transisi ( schulten,
2011).
d. Pemeriksaan Anorectal Manometry
Pada individu normal, distensi pada ampula rectum menyebabkan
relaksasi sfingter internal anal. Efek ini dipicu oleh saraf intrinsic pada
jaringan rectal, absensi/kelainan pada saraf internal ini ditemukan pada
pasien yang terdiagnosis penyakit hisprung. Proses relaksasi ini bisa
didiplikasi ke dalam laboratorium motilitas dengan menggunakan
metode yang disebut anorectal manometry.
2.7 Penatalaksanaan

Menurut Yuda (2010) penatalaksanaan hisprung ada dua cara, yaitu

pembedahan dan konservatif

a. Pembedahan
Pembedahan pada mega kolon/ penyakit hisprung dilakukan dalam dua
tahap. Mula-mula dilakukan kolostomi loop atau double barrel
sehingga tonus dan ukuran usus yang dilatasi dan hipertrofi dapat
kembali normal (memerlukan waktu kira-kira 3 sampai 4 bulan).
Tiga prosedur dala pembedahan diantaranya :
1. Prosedur Duhamel
Dengan cara penarikan kolon normal kearah bawah dan
menganastomosiskannya di belakang usus aganglionik, membuat

19
 dinding ganda yaitu selubung aganglionik dan bagian posterior
kolon normal yang telah ditarik.
2. Prosedur Swenson
Membuang bagian aganglionik kemudian menganastomosiskan
end to end pada kolon yang berganglion dengan saluran anal yang
dilatasi dan pemotongan sfingter dilakukan pada bagian posterior
3. Prosedur Soave
Dengan cara membiarkan dinding otot dari segmen rectum tetap
utuh kemudian kolon yang bersarafnormal ditarik sampai ke anus
tempay dilakukannya anastomosis antara kolon normal dan
jaringan otot rektosigmoid yang tersisa
b. Konservatif
Pada neonates dengan obstruksi usus dilakukan terapi konservatif
mlallui pemasangan sonde lambung serta pipa rektal untuk
mengeluarkan meconium dan udara.

20
 BAB III
KASUS DAN ASKEP

3.1 Kasus

Ny. S melahirkan seorang bayi bernama bayi A berjenis kelamin laki-laki usia 13
hari masuk RS Mawar tgl 17 agustus 2018 pukul 18.00 yang dirawat di ruang
keperawatan anak selama 3 hari karena Ny. S mengatakan bayi A tidak dapat
buang air besar sejak lahir, kentut hanya sekali,perutnya membesar. Ny, S
mengatakan BB bayi A turun 3 kg dari 5 kg, jika diberi makananan bayi A selalu
memuntahkannya kembali. Ners X melakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik
didapatkan data KU : kesadaran compos mentis, BB : 3 kg, PB : 48 cm, lingkar
kepala : 32 cm, lingkar lengan : 12 cm, lingkar dada : 30 cm. TTV menunjukkan
TD 90/60 mmHg, N : 114x/menit, S : 36,5° C, RR : 60x/menit. Pada pemeriksaan
di daerah kepala didapatkan fontanel cekung, konjungtiva tampak anemis, mukosa
bibir kering, cuping hidung (+), ekstermitas dan kuku terlihat pucat. Pada perkusi
paru terdapat nyeri tekan, auskultasi paru irama tidak teratur karena membesarnya
abdomen. Pada inspeksi abdomen perut tampak buncit, saat ditekan adanya nyeri
tekan, bisisng usus (+), dan perkusi abdomen didapatkan perut kembung dan
tegang. Pada pemeriksaan integument turgor kulit kembali 5 detik. Ny. S
mengatakan Bayi A sering terbangun dan rewel. Hasil laboratorium didapat
leukosit : 17.000 u/L, hemtokrit : 45%, Hb : 16 g/dl. Pemeriksaan radiologi
menunjukkan adanya megakolon. Bayi A mendapatkan injeksi IV gentacimin
1x16 mg. dokter mendiagnosa Hirschprung. Bayi A akan menjalani operasi
rectosigmoidektomi.

3.2 Pengkajian Keperawatan

a. Identitas Klien
 No RM : 001027
 Nama : Bayi A
 Usia : 13 hari
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 BB : 2600 gr
 PB : 48 cm

21
  Lingkar kepala :
 Lingkar lengan
 Tgl MRS : 17 agustus 2018
 Pendidikan : -
 Alamat : Jl. Durian no. 77 C
 Agama : Islam
 Dx Medis : Mega Colon (Hirschprung)
b. Identitas Penanggung jawab
 Nama : Ny. S
 Usia : 28 tahun
 Pendidikan : SMA
 Alamat : Jl. Durian no. 77 C
 Agama : Islam
 Hub dg Px : Ibu
c. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama : Bayi tidak bisa BAB sejak lahir sehingga
perut bayi membesar
- Riwayat Penyakit Sekarang
Kembung, paisen muntah setelah minum susu dan kentut hanya
sekali
- Riwayat Kesehatan Lalu
-
- Riwayat Keluarga
Ibu tidak menderita penyakit bawaan, selama hamil ibu juga tidak
menderita penyakit, tidak mengonsumsi oba-obatan, tidak
merokok. Ayah pasien juga tidak merokok.

d. Pemeriksaan Fisik
1. TTV
 TD : 90/60 mmHg
 Nadi : 140x/menit

22
  RR : 40x/menit
 Suhu : 36,5 C
2. Kepala
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, fontanel cekung
Palpasi : saat ditekan tidak ada nyeri tekan
3. Mata
Inspeksi : bentuk simetris, sclera bening, konjungtiva anemis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada secret dan terdapat
cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
5. Telinga
Inspeksi : telinga bersih, bentuk simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering
Palpasi : lidah tidak ada nyeri tekan
7. Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Perkusi : ada nyeri tekan
Auskultasi : irama nafas tidak teratur karena membesarnya abdomen
Palpasi : pergerakan paru-paru sama
8. Abdomen
Inspeksi : perut tampak buncit, tidak ada lesi
Palpasi : ada nyeri tekan
Auskultasi : bising usus tidak normal
Perkusi : kembung dan tegang
9. Integumen
Inspeksi : tampak pucat
Palpasi : turgor kulit, CRT kembali pada waktu 5 detik

23
e. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
 Hb : 16 g/dl
 Hematocrit : 45 %
 Leukosit : 17.000 u/L

24
13
DATA FOKUS
Nama : Bayi A

Umur : 13 hari

Dx medis : Mega Colon (Hirscprung)

Data Subjektif Data Objektif

1. Ibu Px mengatakn Bayi A tidak dapat BAB sejak lahir, 1. TD : 90/60 mmHg
flatus satu kali, perut membesar 2. Nadi : 140x/menit
2. Ibu Px mengatakan BB bayi A turun 3 kg dari 5 kg, jika 3. RR : 60x/menit
diberi makanan dimuntahkan kembali 4. Suhu : 36,5 ° C
3. Ibu Px mengatakan Bayi A sering terbangun dan rewel 5. Kesadaran compos mentis
6. Fontanel cekung
7. Konjungtiva anemis
8. Cuping hidung (+)
9. Mukosa bibir kering
10. Ekstremitas dan kuku pucat
11. Irama paru tidak teratur karena membesarnya abdomen
12. Bising usus (+)

14
13. Nyeri tekan abdomen
14. Distensi abdomen
15. Turgor kulit kembali 5 detik
16. Analisa darah
- Hb : 16 g/dl
- Hematocrit : 17.000 u/L
- Leukosit : 45 %

15
 ANALISA DATA

Nama : Bayi A

Umur :13 hari

Dx Medis : Mega Colon (Hirscprung)

SYMPTOM PROBLEM ETIOLOGI

DS : Ketidakefektifan pola nafas Hiperventilasi
Bayi sering terbangun dan rewel

DO :
- Kesadaran compos mentis
- RR : 60x/menit
- N : 140x/menit
- Distensi abdomen
- Cuping hidung (+)
DS: Konstipasi Penurunan motilitas traktus gastrointestinal
Bayi A tidak dapat BAB sejak lahir, flatus
satu kali, perut membesar

16
DO :
- Adanya distensi abdomen
- Bising usus (+)
- Nyeri tekan abdomen
- Pemeriksaan Radiologi
menunjukkan mega kolon

DS : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien

BB bayi A turun 3 kg dari 5 kg, sering kebutuhan tubuh
memuntahkan makanan/minumannya

DO :
- Bayi A tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- BB : 3 kg
- Fontanel cekung
- Turgor kulit kembali 5 detik

17
  DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Px : Bayi A

No. Register : 001027

Ruang : R. Anak

NO. DATA FOKUS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DS: 00032 Aktivitas/Istirahat, Respons Kardiovaskular/Pulmonal
- Ibu pasien mengatakan, pasien sering terbangun Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi d.d pernapasan cuping
dan rewel hidung (+), kesadaran compos mentis, RR : 60x/menit
DO:
- Kesadaran compos mentis
- RR : 60x/menit
- Cuping hidung (+)

18
2. DS: 00011 Nutrisi /Fungsi Gastrointestinal
Bayi A tidak dapat BAB sejak lahir, flatus satu kali, Konstipasi b.d penurunan motilitas traktus gastrointestinal d.d nyeri
perut membesar abdomen, distensi abdomen, bising usus (+), tidak dapat defekasi,
muntah
DO:
- Adanya distensi abdomen
- Bising usus (+)
- Nyeri tekan abdomen
- Pemeriksaan Radiologi menunjukkan mega kolon

3. DS: 00002 Nutrisi, Makan

Ibu bayi A mengatakan BB bayi A turun 3 kg dari 5 kg, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
sering memuntahkan makanan/minumannya ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient d.d nyeri abdomen, bising, usus
(+), ketidakmampuan memakan makanan, dan penurunan berat badan
dengan asupan makan adekuat
DO:
- Bayi A tampak kurus
- Mukosa bibir kering
- BB : 3 kg

19
- Fontanel cekung
- Turgor kulit kembali 5 detik

20
  INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Px : Bayi A

No. Register : 001027

Ruang : R. Anak

No Diagnosa Kep/ Masalah Intervensi

NOC Tgl/Inisial
Kolaboratif (NIC)
1 00032 0403 Status pernafasan : ventilasi 17/08/2018 3140 Manajemen Jalan Nafas
Aktivitas/Istirahat, - 040309 penggunaan otot bantu - Auskultasi suara nafas, catat area yang
Respons nafas dari skala 1 ditingkatkan ke ventilasinya menurun atau tidak ada dan
Kardiovaskular/ skala 4 adanya suara tambahan
Pulmonal - 0410 kepatenan jalan nafas - Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
Ketidakefektifan pola - 041013 pernafasan cuping hidung sebagaimana mestinya
nafas b.d hiperventilasi dari skala 1 ditingkatkan ke skala 3350 monitor pernafasan
d.d pernapasan cuping 4 - Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
hidung (+), RR : - 041004 frekuensi pernafasan dari kesulitan bernafas
60x/menit skala 1 ditingkatkan ke skala 4 - Catat pergerakan dada, catat
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot

21
 bantu nafas dan reraksi pada otot
supraclaviculas dan interkosta
- Monitor pola nafas (misalnya : bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan 1 :1, apneustik,
respirasi biot, dan pola ataxic)
- Palpasi kesimetrisan paru

2. 00011 Nutrisi /Fungsi 1015 Fungsi gastrointestinal 17/08/2018 0430 manajemen saluran cerna
Gastrointestinal - 101508 bising usus dari skala 1 - Catat tanggal buang air besar terkahir
Konstipasi b.d penurunan ditingkatkan ke skala 4 - Monitor buang air besar termasuk
motilitas traktus - 101528 hematokrit dari skala 1 frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan
gastrointestinal d.d nyeri ditingkatkan ke skala 4 warna, dengan cara yang tepat
abdomen, distensi - 10153 nyeri perut dari skala 1 - Monitor bising usus
abdomen, bising usus (+), ditingkatkan ke skala 4 - Lapor peningkatan frekuensi dan/atau
tidak dapat defekasi, - 101514 distensi abdomen dari bising usus bernada tinggi
muntah skala 1 ditingkatkan ke skala 4 - Lapor berkurangnya bising usus
- 101533 muntah dari skala 1 0450 manajemen konstipasi/impaksi

22
 ditingkatkan ke skala 4
- 101537 penururnan berat badan
dari skala 1 ditingkatkan ke skala
4 usus
3. 00002 Nutrisi, Makan 1004 status nutrisi
Ketidakseimbangan - 100401 asupan gizi ditingkatkan
nutrisi kurang dari dari skala 3 ke skala 5
kebutuhan tubuh b.d - 100408 asupan cairan ditingkatkan
ketidakmampuan dari skala 3 ke skala 5
mengabsorbsi nutrient d.d - 100405 rasio BB/TB ditingkatkan
nyeri abdomen, bising, dari skala 3 ke skala 5
usus (+), 1020 status nutrisi bayi
ketidakmampuan - 102001 intake nutrisi ditingkatkan
memakan makanan, dan dari skala 3 ke 5
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Konsultasikan dengan dokter mengenai
penurunan/peningkatan frekuensi bising
- Dukung peningkatan asupan cairan, jika
tidak ada kontraindikasi
- Evaluasi jenis pengobatan yang memiliki
efek samping pada gastrointestinal
- Timbang berat badan pasien secara teratur
17/08/2018 1030 Manajemen Gangguan Makan
- Rundingkan dengan tim dank lien untuk
mengatur target pencapaian berat badan
jika berat badan klien tidak berada dalam
rentang berat badan yang
direkomendasikan sesuai umur dan bentuk
tubuh
- Monitor intake/asupan cairan secara tepat
- Monitor perilaku klien yang berhubungan
dengan pola makan, penambahan dan
23
penurunan berat badan 1008 status nutrisi : asupan makan dan
dengan asupan makan cairan
adekuat - 100804 asupan cairan intravena
ditingkatkan dari skala 1 ke skala
5 1240 Bantuan Peningkatan Berat Badan
kehilangan berat badan
1100 Manajemen Nutrisi
- Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk memenuhi gizi.
- Jika diperlukan lakukan pemeriksaan
diagnostic untuk mengetahui penyebab
penurunan berat badan
- Monitor mual muntah
- Berikan makanan yang sesuai dengan
instruksi dokter untuk pasien : diet umum,
teksturnya lembut, memblender atau
menghaluskan makanan melalui NGT atau
PEG, atau memberikan makanan total
parenteral
24
  IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Px : Bayi A

No. Register : 001027

Ruang : R. Anak

INTERVENSI
NO DIAGNOSA TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD
(NIC)
1. 00032 3140 Manajemen Jalan Nafas  Melakukan pengecekan suara nafas
Aktivitas/Istirahat, - Auskultasi suara nafas, catat area 17/08/2018 secara auskultasi dan mencatat area yang
Respons yang ventilasinya menurun atau tidak 18.00 ventilasinya menurun atau tidak ada dan
Kardiovaskular/ ada dan adanya suara tambahan adanya suara tambahan
Pulmonal - Monitor status pernafasan dan  Melakukan oksigenasi
Ketidakefektifan pola oksigenasi, sebagaimana mestinya  Memeriksa kecepatan, irama, kedalaman
nafas b.d hiperventilasi 3350 monitor pernafasan dan kesulitan bernafas
d.d pernapasan cuping - Monitor kecepatan, irama,  Mencatat adanya ketidaknormalan pada
hidung (+), RR : kedalaman dan kesulitan bernafas bentuk dada, penggunaan otot bantu
60x/menit

25
- Catat pergerakan dada, catat nafas
ketidaksimetrisan, penggunaan otot-  Memeriksa pola nafas
otot bantu nafas dan reraksi pada otot  Mengecek kesimetrisan paru dengan
supraclaviculas dan interkosta cara palpasi
- Monitor pola nafas (misalnya :
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul, pernafasan 1 :1,
apneustik, respirasi biot, dan pola
ataxic)
- Palpasi kesimetrisan paru

26
2. 00011 Nutrisi /Fungsi 0430 manajemen saluran cerna
Gastrointestinal - Catat tanggal buang air besar terkahir
Konstipasi b.d - Monitor buang air besar termasuk
penurunan motilitas frekuensi, konsistensi, bentuk,
traktus gastrointestinal volume, dan warna, dengan cara
d.d nyeri abdomen, yang tepat
distensi abdomen, - Monitor bising usus
bising usus (+), tidak - Lapor peningkatan frekuensi
dapat defekasi, muntah dan/atau bising usus bernada tinggi
- Lapor berkurangnya bising usus
0450 manajemen konstipasi/impaksi
- Monitor tanda dan gejala konstipasi
- Konsultasikan dengan dokter
mengenai penurunan/peningkatan
frekuensi bising usus
17/08/2018  Mencatat tanggal terakhir BAB
20.00  Memeriksa frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume dan warna BAB
 Memeriksa bising usus
 Melaporkan jika ada frekuensi
bising usus meningkat atau
menurun
 Memeriksa tanda dan gejala
konstipasi
 Mendiskusikan dengan dokter
mengenai frekuensi bising usus
 Mendukung peningkatan asupan
cairan
 Mengevaluasi jenis pengobatan
27
 - Dukung peningkatan asupan cairan,
jika tidak ada kontraindikasi
- Evaluasi jenis pengobatan yang
memiliki efek samping pada
gastrointestinal
- Timbang berat badan pasien secara
teratur
3. 00002 Nutrisi, Makan 1030 Manajemen Gangguan Makan
Ketidakseimbangan - Rundingkan dengan tim dan klien
nutrisi kurang dari untuk mengatur target pencapaian
kebutuhan tubuh b.d berat badan jika berat badan klien
ketidakmampuan tidak berada dalam rentang berat
mengabsorbsi nutrient badan yang direkomendasikan sesuai
d.d nyeri abdomen, umur dan bentuk tubuh
bising, usus (+), - Monitor intake/asupan cairan secara
ketidakmampuan tepat
memakan makanan, dan - Monitor perilaku klien yang
penurunan berat badan berhubungan dengan pola makan,
dengan asupan makan penambahan dan kehilangan berat
yang memiliki efek samping pada
gastrointestinal
 Menimbang berat badan secara
teratur
 Merundingkan dengan tim dank
17/08/2018 lien mengenai target pencapain
22.00 berat badan
 Memeriksa asupan cairan secara
tepat
 Memantau perilaku klien yang
berhubungan dengan pola makan
 Menentukan status gizi pasien
dan kemampuan pasien untuk
memenuhi gizi
 Melakukan pemeriksaan
28
adekuat badan diagnostic
 Memeriksa mual muntah
1100 Manajemen Nutrisi
- Tentukan status gizi pasien dan
kemampuan pasien untuk memenuhi
gizi.

1240 Bantuan Peningkatan Berat

Badan
- Jika diperlukan lakukan pemeriksaan
diagnostic untuk mengetahui
penyebab penurunan berat badan
- Monitor mual muntah
Berikan makanan yang sesuai
dengan instruksi dokter untuk pasien
: diet umum, teksturnya lembut,
memblender atau menghaluskan

29
makanan melalui NGT atau PEG,
atau memberikan makanan total
parenteral

30
  EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Px : An. B

No. Register : 001027

Ruang : R. Anak

NO TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

1. 01/9/2018 00032 Aktivitas/Istirahat,
Respons Kardiovaskular/
Pulmonal
Ketidakefektifan pola
nafas b.d hiperventilasi d.d
pernapasan cuping hidung
(+), RR : 60x/menit
 Melakukan pengecekan suara nafas
secara auskultasi dan mencatat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
 Melakukan oksigenasi
 Memeriksa kecepatan, irama,
kedalaman dan kesulitan bernafas
 Mencatat adanya ketidaknormalan
pada bentuk dada, penggunaan otot
bantu nafas
S : Ibu pasien mengatakan bahwa
anaknya masih rewel dan sering
terbangun
O:
- Cuping Hidung (+)
- TD : 90/60 mmHg
- RR : 60x/menit
- Nadi :
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan interveni sampai

 Memeriksa pola nafas tujuan tercapai cuping hidung

31
  Mengecek kesimetrisan paru dengan (-), RR 35x/menit, nadi 100-
cara palpasi 180x/menit (dbn).

2. 01/9/2018 00011 Nutrisi /Fungsi  Mencatat tanggal terakhir BAB S : ibu pasien mengatakan bayinya
Gastrointestinal  Memeriksa frekuensi, masih belum bisa BAB
Konstipasi b.d penurunan konsistensi, bentuk, volume dan O:
motilitas traktus warna BAB - Nyeri abdomen sebelah kiri saat
gastrointestinal d.d nyeri  Memeriksa bising usus ditekan
abdomen, distensi  Melaporkan jika ada frekuensi - Distensi abdomen
abdomen, bising usus (+), bising usus meningkat atau - Bising usus (+)
tidak dapat defekasi, menurun - Muntah
muntah  Memeriksa tanda dan gejala A: belum teratasi

konstipasi P : Akan dilakukan operasi

 Mendiskusikan dengan dokter rectosigmoidektomi

mengenai frekuensi bising usus

 Mendukung peningkatan asupan
cairan
 Mengevaluasi jenis pengobatan

32
 yang memiliki efek samping
pada gastrointestinal
 Menimbang berat badan secara
teratur

3. 01/9/2018 00002 Nutrisi, Makan  Merundingkan dengan tim dan S : ibu pasien mengatakan berat
Ketidakseimbangan nutrisi klien mengenai target pencapain badan meningkat, tetapi masih
kurang dari kebutuhan berat badan memuntahkan makanannya
tubuh b.d  Memeriksa asupan cairan secara O:
ketidakmampuan tepat - Bising usus (+)
mengabsorbsi nutrient d.d  Memantau perilaku klien yang - BB naik
nyeri abdomen, bising, berhubungan dengan pola - Nyeri abdomen
usus (+), ketidakmampuan makan
memakan makanan, dan  Menentukan status gizi pasien A: masalah teratasi sebagian
penurunan berat badan dan kemampuan pasien untuk P: lanjutkan intervensi
dengan asupan makan memenuhi gizi bising usus (-), nyeri abdomen (-)
adekuat  Melakukan pemeriksaan
diagnostic

33
 Memeriksa mual muntah

34