KUESIONER TINGKAT KECEMASAN

No. Responden :
Keterangan sebelum :
Keterangan sesudah :
A. Data Demografi
1. Nama :
2. Jenis Kelamin :
3. Agama :
B. Pengukuran Tingkat Kecemasan
Skor:
0 : Tidak ada (tidak ada gejala sama sekali)
1 : Ringan (satu gejala dari pilihan yang ada)
2 : Sedang (separuh dari gejala yang ada)
3 : Berat (lebih dari separuh gejala yang ada)
4 : Sangat berat (semua gejala ada)
Penilaian derajat kecemasan:
1. Tidak ada kecemasan (Skor < 6)
2. Kecemasan ringan (Skor 6-14)
3. Kecemasan sedang (Skor 15-27)
4. Kecemasan berat (Skor >27)

Petunjuk Pengisian:

Berilah tanda () jika terdapat gejala yang terjadi selama menjalani hemodialisa.
Untuk skor tidak perlu diisi.

No Gejala Kecemasan Skor (diisi

oleh
peneliti)
1. Perasaan Cemas
 Cemas
 Firasat buruk
 Takut akan pikiran sendiri
 Mudah tersinggung
2. Ketegangan
  Merasa tegang
 Lesu
 Tidak dapat beristirahat dengan tenang
 Mudah terkejut
 Mudah menangis
 Gemetar
 Gelisah
3. Ketakutan
 Pada gelap
 Pada orang asing
 Ditinggal sendiri
 Pada binatang besar
 Pada keramaian lalu lintas
 Pada kerumunan banyak orang
4. Gangguan tidur
 Sukar mulai tidur
 Terbangun pada malam hari
 Tidur tidak nyenyak
 Bangun dengan lesu
 Banyak mimpi
 Mimpi buruk
 Mimpi menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
 Sukar berkonsentrasi
 Daya ingat menurun
 Daya ingat buruk
6. Perasaan depresi
 Hilangnya minat
 Berkurangnya kesenangan pada hobi
 Sedih
 Bangun dini hari
 Perasaan berubah ubah sepanjang siang hari
7. Gejala Somatik
 Sakit dan nyeri otot
  Kaku
 Kedutan otot
 Gigi gemeretuk
 Suara tidak stabil
8. Gejala somatic (fisik/sensorik)
 Tinitus/telinga berdenging
 Penglihatan kabur
 Muka merah/pucat
 Merasa lelah
 Perasaan ditusuk tusuk
9. Gejala kardiovaskular
 Denyut nadi cepat
 Berdebar-debar
 Nyeri dada
 Denyut nadi mengeras
 Rasa lemah seperti mau pingsan
 Detak jantung hilang sekejap
10. Gejala pernapasan
 Rasa tertekan di dada
 Perasaan tercekik
 Merasa napas pendek atau sesak
 Sering menarik napas panjang
11. Gejala Gastrointestinal
 Sulit menelan
 Mual muntah
 Berat Badan Menurun
 Gangguan pencernaan
 Nyeri lambung sebelum/sesudah makan
 Rasa panas diperut
 Perut terasa penuh/kembung
12. Gejala urogenitalia
 Sering kencing
 Tidak dapat menahan kencing
13. Gejala Vegetatif atau otonom
  Mulut kering
 Muka kering
 Mudah berkeringat
 Pusing atau kepala sakit
 Bulu roma berdiri
14. Tingkah Laku Pada Wawancara
 Gelisah
 Tidak Tenang
 Jari Gemetar
 Kerut Kening
 Muka Tegang
 Tonus Otot Meningkat
 Napas Pendek dan Cepat
 Muka Merah
Skor Total

Kesimpulan:
 Tidak ada kecemasan (Skor < 6)
 Kecemasan ringan (Skor 6-14)
 Kecemasan sedang (Skor 15-27)
 Kecemasan berat (Skor >27)