1

Borang Portofolio Kasus Bedah

No. ID dan Nama Peserta dr. Fitrawati Nur
No. ID dan Nama Wahana RSUD Pariaman
Topik Kasus Bedah
Tanggal (kasus) 7 Juli 2014
Nama Pasien An. AM No. RM

Tanggal Presentasi JUli 2014 Pendamping dr. Yulfi Aneta
Tempat Presentasi Poli Umum RSUD Pariaman
Objektif Presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi
Laki-laki, 17 tahun, tidak BAB dalam 1 minggu, flatus tidak ada, mual muntah dalam
3 hari terakhir, disertai nyeri hilang timbul
Tujuan Mampu menegakan diagnosis ileus serta melakukan penanganan awal
Bahan Bahasan
Tinjauan
Pustaka
Riset Kasus Audit
Cara Membahas Diskusi
Presentasi dan
Diskusi
E-mail Pos
Data Pasien An. AM No. Registrasi :
Nama RS : RSUD Pariaman Telp : Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Ileus Obstruksi, keadaan umum sakit berat, BAB (-) selama 1 minggu, flatus
(-), nyeri perut hilang timbul disertai muntah
Riwayat Pengobatan: Pasien pernah berobat ke RSUD pariaman dengan keluhan lecet-lecet post
kecelakaan dan nyeri perut 3 hari yang lalu. Obat yang diberikan tidak diketahui

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Tidak ada yang berhubungan.
3. Riwayat Keluarga : Tidak ada yang berhubungan
2

4. Riwayat Pekerjaan : Pelajar/ siswa
5. Riwayat kebiasaan sosial : pasien jarang mengkonsumsi sayuran dan buah-buahan
6. Lain-lain : -
Daftar Pustaka :
1. De Jong, Wim & Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah edisi 2. 2003. Jakarta: EGC.
2. Schwartz, Seymour. Principles of Surgery 7
th
edition.1999. Singapore: McGraw-Hill .
3. Lange Current Surgical diagnose and therapy. 1986. Singapore: McGraw-Hill.
4. Stead, Latha et al. First aid for the surgery clerkship. 2003. USA:McGraw-Hill.
Hasil Pembelajaran :
1. Menegakan diagnosis ileus serta melakukan penanganan awal

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :
BAB tidak ada selama 1 minggu
Perut terasa nyeri sejak 4 hari yang lalu
Mual dan muntah mulai sejak 3 hari yang lalu
Sakit perut hilang tibul sejak 3 hari yang lalu
Flatus tidak ada
BAB keras sering dialami pasien
Pasien tidak suka makan sayur dan jarang mengkonsumsi buah
2. Objektif :
a. Vital sign
KU : tampak sakit berat
Kesadaran: Compos Mentis
Frekuensi nadi: 122 x/menit
Frekuensi nafas: 32 x /menit
Suhu : 37
0
C



3

b. Pemeriksaan sistemik
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks
cahaya +/+ Normal.
THT :Tidak ada kelainan.
Thoraks :
Jantung : irama murni, teratur, bising (-)
Paru : bronkhovesikuler normal, ronki(-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Distensi (+), Hepar dan lien sulit dinilai, nyeri tekan di sekitar
umbilikal, nyeri lepas (+), peristaltik meningkat.
Ekstremitas : tidak ada kelainan
RT: tidak dilakukan

c. PemeriksaanPenunjang
Laboratorium
Hb/ Leukosit/ Ht/ T/ GDR : 11,2/ 8. 700/ 32/ 233.000/ 106

3. Assesment (penalaran klinis) :
Pasien tidak BAB selama 1 minggu, dan tidak ditemui flatus. BAB yang tidak ada
selama 1 minggu menyebabkan sumbatan di usus. Sehingga akan mengganggu
peristaltik usus. Pada sumbatan total akan mengakibatkan gangguan aliran darah
mukosa usus sehingga akan menyebabkan rasa nyeri yang hilang timbul yang makin
lama makin berat dan akan berkurang apabila usus telah mengalami dilatasi. Nyeri
hilang timbul ini dan gangguan perisaltik usus ini yang menyeabkan pasien muntah.
Pada kasus ini di curigai sumbatan usus usus halus karena gejala yang dominan
adalah muntah. Untuk menegakan diagnosis dilakukan pemeriksaan foto polos
abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus), pada foto
polos abdomen posisi dekubitus ditemukan gambaran dilatasi usus dan pada posisi
supine ditemukan gambaran step-ladder sign.



4

4. Plan :
Diagnosis klinis : Ileus obstruksi
DD/ Ileus paralitik
Pengobatan :
Th/
- 0
2
3l/ i
- IVFD RL 20gtt/ i
P/
- NGT dekompresi
- Pasang kateter
- Konsul Ahli














5

Ileus Obstruktif

Obstruksi usus dapat didefinisikan sebagai gangguan aliran normal isi usus sepanjang saluran
usus. Obstruksi ini dapat akut atau kronik, parsial atau total. Obstruksi usus kronik biasanya
mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. Sebagian besar
obstruksi mengenai usus halus. Obstruksi usus halus toal merupakan keadaan gawat yang
memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat.
Terdapat 2 jenis obstruksi, yaitu ileus paralitik (adinamik) dan ileus obstruktif (mekanik).
Pada ileus paralitik terjadi hambatan peristaltik usus karena toksin atau trauma yang
mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Sedangkan pada ileus obstruktif terdapat
rintangan fisik yang menghalangi proses pengeluaran isi usus.
Pada orang dewasa,15% obstruksi usus terjadi dimana saja, tetapi yang tersering adalah di
kolon sigmoid. Penyebabnya dapat berupa proses mekanik, inflamasi, atau keganasan. Diagnosa
ileus obstruktuf dapat dilakukan dengan cara menetukan sifat dan letak sumbatan. Berdasarkan
sifatnya, ileus obstruksi dibagi menjadi simple obstruction dan strangulated obstruction.
Sedangkan berdasarkan letaknya dapat dibedakan menjadi letak tinggi, mulai gaster sampai
ileum termina dan letak rendah mulai ileum terminal sampai anus. Pembagian obstruksi
berdasarkan letaknya dapat juga dibedakan menjadi obstruksi pada usus halus, usus besar,
duodenum dan closed-loop obstruction.

Etiologi
Ileus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada akut
abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak dapat melewati lumen intestinal
karena adanya sumbatan yang menghalangi. Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya
disebabkan oleh tiga mekanisme ; 1. blokade intralumen (obturasi), 2. intramural atau lesi
intrinsik dari dinding usus, dan 3. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari
intestinal. Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal biasanya terjadi
melalui satu mekanisme utama. Satu pertiga dari seluruh pasien yang mengalami ileus obstruktif,
ternyata dijumpai lebih dari satu faktor etiologi yang ditemukan saat dilakukan operasi.
(Thompson, 2005)
6


Gambar 1. Penyebab ileus obstruktif

Penyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat
terjadinya obstruksi. Adhesi post operatif merupakan penyebab utama dari terjadinya obstruksi
usus halus. Pada pasien yang tidak pernah dilakukan operasi laparotomi sebelumnya, adhesi
karena inflamasi dan berbagai hal yang berkaitan dengan kasus ginekologi harus dipikirkan.
Adhesi, hernia, dan malignansi merupakan 80 % penyebab dari kasus ileus obstruktif. Pada anak-
7

anak, hanya 10 % obstruksi yang disebabkan oleh adhesi; intususepsi merupakan penyebab
tersering dari ileus obstruktif yang terjadi pada anak-anak. Volvulus dan intususepsi merupakan
30 % kasus komplikasi dari kehamilan dan kelahiran. Kanker harus dipikirkan bila ileus
obstruktif ini terjadi pada orang tua. Metastasis dari genitourinaria, kolon, pankreas, dan
karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih sering daripada tumor primer di intestinal.
Malignansi, divertikel, dan volvulus merupakan penyebab tersering terjadinya obstruksi kolon,
dengan karsinoma kolorektal. (Thompson, 2005).
Tabel 2.1. : Beberapa Penyebab Obstruksi Mekanik dari Intestinal (Whang et al.,
2005) (Thompson, 2005)
Obturasi Intraluminal Lesi Ekstrinsik Lesi Intrinsik
Benda Asing
- Iatrogenik
- Tertelan
- Batu Empedu
- Cacing
Adhesi Kongenital
- Atresia, stenosis,
dan webs
- Divertikulum
Meckel
Benda Asing
Hernia
- Eksternal
- Internal
Intususepsi Massa
- Anomali organ atau
pembuluh darah
- Organomegali
- Akumulasi Cairan
- Neoplasma
Inflamasi
- Divertikulitis
- Drug-induced
- Infeksi
- Coli ulcer
Pengaruh Cairan
- Barium
- Feses
- Meconium
Neoplasma
- Tumor Jinak
- Karsinoma
- Karsinoid
- Limpoma
- Sarcoma
Post Operatif
Volvulus

Trauma
- Intramural
Hematom



Patofisiologi
Pada prinsipnya, mekanisme obstruksi usus dengan supai darah yang baik adalah akumulasi
cairan dan gas di atas titik obstruksi serta perubahan motilitas usus yang menyebabkan gangguan
8

sistemik. Keseimbangan cairan dalam usus tergantung dari absorpsi dan sekresi. Akumulasi
cairan terjadi oleh karena penurunan absorpsi dan/atau peningkatan sekresi.
Distensi usus disebabkan oleh kumpulan gas dan cairan proksimal terhadap dan di dalam
segmen usus yang tersumbat. Diantara 70-80% gas dalam usus terdiri atas udara yang tertelan.
Udara ini terdiri dari nitrogen (70%) yang sulit diserap dari lumen usus sehingga pengeluaran
udara secara berkesinambungan melalui pengisapan lambung adalah cara yang bermanfaat dalam
pengobatan distensi usus. Kumpulan cairan proksimal terhadap mekanisme obstruksi tidak hanya
dihasilkan dari cairan yang diminum, air liur yang ditelan, getah lambung serta sekresi empedu
dan pankreas tetapi juga dari terganggunya transport normal natrium dan air.
Selama 12 sampai 24 jam obstruksi pertama, terdapat penurunan aliran natrium yang disertai
dengan air, dari lumen usus ke dalam darah di bagian proksimal usus yang mengalami distensi.
Setelah 24 jam, terjadi perpindahan natrium dan air ke dalam lumen usus yang dapat
memeperberat distensi dan cairan yang hilang. Tekanan intraluminal meningkat dari nilai
normalnya 2-4 cmH2O menjadi 8 cmH2O. Selama peristaltik, bila ada obstruksi sederhana atau
closed loop, tekanan intraluminal mencapai 30-60 cmH2O.
Obstrusi closed loop pada usus halus timbul bila lumen usus tersumbat pada dua tempat yaitu
pada pembuluh darah aferen dan eferen. Hal ini terjadi oleh mekanisme tunggal seperti cincin
hernia, yang secara bersamaan suplai darah sering terhambat. Meskipun aliran darah pada usus
besar tidak terganggu selama mekanisme obstruksi, namun distensi caecum terlihat karena
diameternya yang besar (hukum LaPlace) dan terganggunya aliran darahnya intramural sangat
berbahaya karena dapat mengakibatkan gangrene dinding caecum, biasanya di anterior. Nekrosis
usus halus dapat terjadi melalui mekanisme yang sama bila distensi sangat mencolok. Bila terjadi
gangguan aliran darah, timbul invasi bakteri dan dapat berkembang peritonitis.
Pada penelitian disimpulkan bahwa peningkatan sekresi merupakan penyebab utama
kehilangan cairan tubuh dan distensi abdomen. Pelepasan prostaglandin sebagai respon
terjadinya distensi abdomen juga meningkatkan sekresi ke lumen. Cairan dan elektrolit yang
hilang dapat sangat ekstrim sehingga menimbulkan hemokonsentrasi, hipovolemi, insufisiensi
ginjal, syok, dan kematian bila tidak dikoreksi.



9















Gambar 3. Patofisiologi Ileus Obstruktif

Gejala Klinis
Obstruksi mekanis usus halus ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah seperti kram
yang bertambah berat sejalan dengan makin beratnya obstruksi. Nyeri bersifat hilang timbul.
Nyeri dapat berkurang sejalan dengan bertambahnya distensi, mungkin disebabkan oleh
gannguan motilitas pada usus yang membengkak. Bila terjadi strangulasi, biasanya nyeri lebih
terlokalisir dan mungkin menetap. Gejala muntah paling sering ditemukan dan timbulnya lebih
awal pada obstruksi usus halus. Awalnya, muntahan mengandung empedu dan mukus dan
menetap bila obstruksi ususnya tinggi. Pada obstruksi letak rendah, muntahannya fekulen, yaitu
berwarna coklat jingga dan berbau busuk yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri berlebih
10

pada bagian proksimal tempat obstruksi. Obstipasi dan kegagalan mengeluarkan gas sering
ditemukan bila obstruksinya komplit, meskipun pada awalnya terjadinya obstruksi beberapa
feses dan gas dapat dikeluarkan dengan spontan atau setelah pemberian enema. Diare kadang
terdapat pada obstruksi parsial. Darah dalam feses jarang ditemukan, tetapi muncul pada kasus
intusepsi.
Obstruksi mekanik pada usus besar sering menimbulkan nyeri kolik yang tidak terlalu hebat.
Muntah tidak terlalu menonjol. Muntahan fekulen jarang terjadi. Distensi abdomen tampak jelas.
Riwayat perubahan kebiasaan buang air besar dan darah dalam feses sering disebabkan oleh
karsinoma dan divertikulosis. Penderita tidak dapat defekasi atau flatus, dan bila penyebabnya
volvulus sigmoid, perut dapat menjadi besar sekali. Bila pada colok dubur trasa massa di rektum
atau terdapat darah atau lendir, maka hal itu membantu diagnosis kemungkinan karsinoma
rektum.
Pada ileus adinamik, tidak ada gejala kolik dan hanya rasa tidak enak yang disebabkan
distensi. Muntah dapat sering terjadi tapi jarang profuse. Muntahan biasanya terdiri dari isi
lambung dan empedu serta hampir tidak pernah fekulen. Obstipasi komplit dapat atau tidak
diketemukan.

Diagnosis Klinis
Terdapat beberapa bentuk obstruksi usus, yang ditentukan dari bagaimana usus terobstruksi
dan dimana letak obstruksinya. Pertama-tama obstruksi dapat dibedakan menjadi simple atau
strangulasi.
a. Simple obstruction disebabkan oleh hambatan mekanik tanpa adanya gangguan aliran
darah. Penebabnya dapat berupa obstruksi dari cacing Ascaris atau adhesi. Simple
obstruction dapat berkurang secara spontan. Diagnosis didasarkan 3 gejala: (1) kram
abdomen di sekitar umbilicus atau epigastrium. Bila kram menjadi berat dan menetap
mungkin tela terjadi strangulasi. (2) Muntah, merupakan gejala yang pertama timbul pada
obstruksi usus halus. (3) Obstipasi, terjadi pada obstruksi komplit, sedangkan diare pada
obstruksi parsial.
b. Strangulated Obstruction. Terjadi bila ada hambatan mekanik dan adanya gangguan
aliran darah. Penyebab tersering adalah hernia strangulasi dan volvulus. Dalam 6 jam
11

setelah gangguan aliran darah, usus menjadi gangren dan bisa perforasi. Bila perforasi
mencapai rongga peritoneum maka terjadi peritonitis dan bisa syok septik.
Kemudian tentukan level dimana obstruksi terjadi:
Obstruksi di usus halus menimbulakn pengaruh yang berbeda tergantung level dimana
terjadinya. Pada obtruksi yang lebih tinggi, gejala awal berupa muntah dan dapat terjadi
gangguan keseimbangan elektrolit dan jarang terjadi distensi.
Obstruksi usus besar gejalanya muncul lebih lambat. Karena usus berdilatasi, maka terjadi
distensi abdomen. Pada mulanya hanya terjadi dilatasi kolon, tapi kemudian katup ileosekal
dapat menjadi inkompeten (pada 2/3 pasien) dan diikuti dilatasi bagian proksimal usus kecil.
Gejala dehidrasi jarang berat karena kolon masih dapat mengabsorbsi cairan.
Obstruksi Closed Loop dihasilkannya oleh katup ileosekal. Terjadi obstruksi di 2 tempat.
Dapat terjadi pada volvulus. Dilatasi dapat menghambat aliran darah dan menimbulkan gangren
dan peritonitis.

Anamnesis
Riwayat Nyeri
Pada obstruksi usus halus, dapat terjadi nyeri periumbilikal dan kolik, menjadi spasme.
Muntah dapat berkurang secara bertahap. Kadang-kadang nyeri reguler dan hilang dalam interval
2-5 menit. Jika peristaltik berhenti, maka kolik juga berhenti dan merupakan tanda buruk.
Obstruksi usus besar, nyeri timbul di bawah umbilikus dan menghilang dalam interval 6-10
menit. Bilatidak ada nyeri, namun terjadi gurgling dan bloating kemungkinan merupakan gejala
subakut usus besar atau distal usus halus.
Jika nyeri hebat dan terus menerus diduga terjadi obstruksi strangulasi. Dan bila nyeri
disertai dengan demam maka diduga terjadi sepsis abdomen.
Muntah
Pada obstruksi lebih tinggi,m muntah lebih hebat dan sering. Setelah 3 hari obstruksi
komplit, muntah menjadi fekulen.
Konstipasi
Jika usus halus obstruksi, maka kolon dalam sehari atau dua hari menjadi kosong. Tidak ada
flatus.

12

Pemeriksaan Fisik
Distensi dan hiperesonasi
Jika terjadi kolik dan muntah mungkin terjadi obstruksi. Distensi bukan merupakan gejala
yang esensial. Tanda dini adalah daerah flank sedikit penuh atau peningkatan resonansi pada
perkusi menjadi tympani. Bila meragukan antara distensi atau asites maka pada asites akan
terjadi dullness.
Bising usus
Pada auskultasi terdengar borborigmus nada tinggi bersamaan dengan nyeri kolik tetapi
penemuan ini sering tidak ada beberapa waktupada obstruksi strangulasi.
Visible peristaltik
Bila kulit tipis, maka akan terlihat gerakan peristaltik.
Nyeri Tekan
Nyeri tekan dan kekakuan biasanya minimal dan terjadi pada obstruksi usus halus dan usus
besar non-strangulasi.
Teraba massa
Bila teraba massa pada anak-anak, kemungkinan merupakan ascaris. Dan bila teraba
gumpalan pada right lower quadran, kemungkinan tuberculosis ileosecal. Harus pula
diperhatikan adanya pembesaran kelenjar limfe.
Rectal Toucher
Bila ditemukan darah segar dan mucus, kemungkinan strangulasi lebih tinggi atau karsinoma
usus besar, atau intusepsi. Teraba massa keras feses diduga konstipasi adalah penyebabnya.

Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan lab dapat ditemukan peningkatan urea nitrogen darah, peningkatan
kreatinin, hemokonsentrasi, hiponatremi, hipokalemi dan proteinuri. Gangguan asam basa terjadi
akibat hipovolemia. Asidosis metabolik paling sering terjadi akibat dehidasi, kelaparan. Ketosis
dan kehilangan basa. Alkalosis metabolik jarang terjadi dan merupakan akibat kehilangan gastric
juice oleh karena muntah. Asidosis respiratorik terjadi karena distensi abdomen, yang
menyebabkan diafragma terangkat sehingga terjadi retensi CO2.
Leukositosis dengan sebagian shift to the left. Leukosit berjumlah 15.000-25.000/mm3
dengan predominan PMN dengan sel immatur mengindikasikan adanya strangulasi.
13

Bisa tedapat peningkatan serum amilase oleh karena regurgitasi dari pankreas ke aliran darah
karena backpressure dari duodenum.

Pemeriksaan X-Ray
Pada posisi terlentang, akan didapatka bahwa terjadi obstruksi, derajat obstruksi dan kadang
dapat menentukan penyebabnya. Harus diperhatikan bahwa tidak boleh diberikan kontras. Gas
pada peritoneum dapat dilihat di bawah diafragma. Bila pada sekum tidak terlihat adanya
banyangn udara, maka obstruksi terjadi di usus halus.
Pada kolon yang distensi, gambarannya seperti bingkai yang meliputi rongga abdomen.
Kolon dibedakan dari usus halus karena adanya gambaran haustra yang tidak melingkari seluruh
lumen kolon yang distensi.
Pada obstruksi strangulasi cairan peritoneum akan tampak sebagai celah yang melebar
diantara loop usus yang berdekatan serta berdilatasi. Hal ini dapat ditemukan pula pada obstruksi
simpel. Menghilangnya gambaran mukosa serta adanya gas dalam dinding usus atau cabang-
cabang intrahepatik dari vena porta menunjukan adanya strangulasi. Adanya air fluid level di
luar usus menunjukan adanya perforasi.

Manajemen
Obstruksi parsial usus dapat diobati secara konservatif selama masih ada keluarnya feses dan
flatus. Pengobatan dengan menggunakan NGT menunjukan angka keberhasilan 90%. Operasi
dibutuhkan bila obstruksi tetap ada dalam beberapa hari walaupun obstruksinya parsial.
Resusitasi cairan harus segera dimulai dengan cairan isotonik dan gangguan elektrolit harus
segera dikoreksi. Selain itu tanda vital dan penyakit sistemik lainnya harus dimonitor. Antibiotik
harus segera diberikan terutama bila dicurigai adanya strangulasi.
Obstruksi pada kolon bagian kiri sebaiknya diterapi dengan mereseksi segmen yang
terobstruksi. Karena hal ini berguna untuk secepatnya membuang lesi (sering tumor ganas)
daripada untuk menundanya berhari-hari atau beringgu-minggu setela sebelumnya dilakukan
tindakan manuver dekompresi. Anastomosis biasanya ditunda dan end-colostomi dibuat untuk
sementara.