I.

Biodata
A. Indentitas Klien
1. Nama Klien :
2. Usia/Tgl. Lahir :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama/Keyakinan :
5. Suku/Bangsa :
6. Status Pernikahan :
7. Pekerjaan :
8. No. MR. :
9. Tanggal Masuk RS :
10. Tanggal Pengkajian :
11. Rencana Therapy :
B, Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Pekerjaan :
5. Hubungan dengan Klien:
II. Riwayat Kesehatan saat ini

1. Keluhan utama:

2. Faktor pencetus

( ) bertahap

( ) mendadak
 3. Lamanya keluhan :

4. Timbulnya keluhan :

5. Faktor yang memperberat :

6. Upaya yang dilakukan untuk

mengatainya Sendiri :

Dibantu orang lain :

7. Diagnosa medic

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

IV. Riwayat Kesehatan Lalu :

V. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Genogram 3 Generasi

a. Pola Aktivitas sehari-hari

(dapat menggunakan pola fungsi kesehatan dari sumber lain/Gordon)
No Jenis Aktifitas Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Pola makan dan minum
Makan
Jenis makanan
Bentuk makanan
Makanan pantangan
Gangguan/keluhan
Minum
Jenis minuman
Frekuensi
Jumlah minuman
Gangguan/keluhan
2 Pola
Eliminasi
BAB
Frekuensi
Jumlah
Konsistensi dan warna
Bau
Gangguan/keluhan
BAK
Gangguan/keluhan
3 Pola istirahat/tidur
Siang:(waktu,lama,kualitas/gangguan
istirahat dan tidur
Malam: (waktu,lama,
kualitas/gangguan istirahat dan
tidur)
 4 Personal Hygiene
Mandi
Cuci rambut
Gosok gigi
Ganti pakaian
Gunting kuku
Gangguan/masalah
5 Pola aktifitas/latihan fisik
Mobilisasi/jenis aktifitas
Waktu/lama/frekuensi
Gangguan/masalah
6 Kebiasaan
lain Merokok
Alkohol

VI. Riwayat Psikososial

1. Pola Konsep diri :

2. Pola Kognitif :

3. Pola Koping :

4. Pola Interaksi :

VII. Riwayat Spiritual

I. Ketaantan klien beribadah :

II. Dukungan Keluaga Klien :

III. Riwayat yang biasa dijalankan klien :

IV.
 V. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum :
1. Tanda-tanda distress :
2. Penampilan dihubungkan dengan usia
3. Ekspresi wajah :
4. Tinggi Badan : Berat Badan :

b. Tanda – tanda vital

c. Sistem Pernafasan
1. Hidung (simetris

2. leher :

3. Dada :

d. System Cardio Vaskuler

1. Conjungtiva

2. ukuran jantung

3. Suara Jantung:

e. System Pencernaan
1. Sklera (Ikterus/Tidak)

2. Mulut :

3. Gaster :

4. Abdomen :

5. Anus (lecet/tidak) :
VI. System Indra

1. Mata
 Kelopak mata
 Visus (Gunakan Snellen Chard),
 Lapang Pandang,

2. Hidung
 Penciuman

 Secret yang menghalangi penciuman

3. Telinga
 Keadaan daun telinga

VII. System Syaraf

Fungsi Cerebral
a. Status mental orientasi

b. Kesadaran

c. Bicara

Fungsi Cranial
1) Nervus I:

2) Nervus II:

3) Nervus III,IV,VI :

4) Nervus V:

5) Nervus VII:

6) Nervus VIII :

7) Nervus IX :

8) Nervus X :

9) Nervus XI :
 10) Nervus XII :
1. Fungsi Sensorik :

2. fungsi Cerebellum :

3. Refleks :

4. Tritasi meningen :

VIII. System Muskulo Skeletal

1. Kepala :

2. Vertebrae :

3. Pelvis :

4. Lutut :

5. Kaki :

6. Tangan :
 IX. Sistem Integumen
1. Rambut :

2. Kulit :

3. Kuku :
X. System Endokrin
1. Kelenjar Thyroid

2. Ekskresi urine berlebihan

3. Suhu tubuh yang tidak seimbang,

4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut,

XI. System Perkemihan

1. Odema palpebra,

2. Keadaan kandung kemih

3. Nocturia

4. Penyakit seksual

XII. System Reproduksi

1. Wanita
- Payudara:

- Labia mayora dan minora :

XIII. System Immun

a. Allergi : (Cuaca, debu, Bulu Binatang, Zat Kimia)

b. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan Cuaca :

c. Riwayat Transfusi dan Reaksi