Pengkajian Asuhan Keperawatan Post natal Care Pada Ny. ......

Dengan Persalinan........................ Di............

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa : FILSA HUSAIN Tanggal pengkajian :
Nim : 841722044 Ruangan/RS :
Tanggal MRS :

I. Data umumklien II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Inisial klien : Inisial :
2. Usia : Usia :
3. Status perkawinan : Suku :
4. Pekerjaan : Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : Pendidikan terakhir :
6. Suku : Agama :
7. Agama : Hubungan dgn pasien :
8. Alamat : Alamat :

III. Alasan Masuk Rumah Sakit :

IV. Keluhan Utama saat di Kaji :

V. Riwayat Kesehatan Sekarang :

VI. Riwayat Kesehatan Dahulu :

VII. Riwayat Kesehatan Keluarga :

 VIII. Riwayat Ginekologi
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche :
2) Lamanya haid :
3) Siklus :
4) Banyaknya :
5) Sifat darah (Warna,
Bau, cair/gumpal
6) HPHT :
7) Taksiran persalinan :
b. Riwayat perkawinan
1) Usia perkawinan :
2) Lama perkawinan :
3) Pernikahan ke. :
c. Riwayat Kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil :
2) Waktu dan lama penggunaan :
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut :
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah
persalinan sekarang :
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga :
IX. Riwayat Obstetri
a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
G…..P…..A
Keadaan
Tgl Umur Jenis Tempat Jenis BB Masalah
No anak
partus kehamilan partus penolong kelamin Bayi
Hamil Lahir nifas bayi
1
2
3
4
5
b. Riwayat Kehamilan sekarang
1) Pasien merasa hamil …… bulan
2) Keluhan waktu hamil :
3) Gerakan anak pertama dirasakan :
4) Imunisasi :
5) Penambaha BB selama hamil :
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tdk :
7) Tmpt pemeriksaan dan hasil :
c. Data Biologis
Aktivitas kehidupan sehari-hari/ADL
1) Nutrisi
Makan
- Jenis tertentu :
- Frekuensi :
- Porsi :
- Pantangan :
- Keluhan :
Minum
- Jenis minum :
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Pantangan :
- Keluhan :
2) Istirahat dan tidur
Malam
- Berapa jam :
- Dari jam… sampai dengan jam… :
- Kesukaran tidur :
Siang
- Berapa jam :
- Dari jam… sampai dengan jam :
- Kesukaran tidur :
3) Eliminasi
BAK
- Frekuensi :
- Jumlah :
 - Warna :
- Bau :
- Kesulitan :
BAB
- Frekuensi :
- Jumlah :
- Warna :
- Bau :
- Kesulitan :
4) Personal Hygiene
Mandi
- Frekuensi :
- Menggunakan sabun :
- Frekuensi menggosok gigi :
- Gangguan berpakaian :
- Frekuensi ganti pakaian :
5) Mobilitas dan aktivitas
- Aktivitas yang dilakukan :
- Kesulitan :
X. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan umum
- Kondisi umum :
- Tingkat kesadaran :
- TTV (T,N,R,S) :
- BB/TB
2) Sistem pernapasan :
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :
3) Sistem kardiovakuler
- Sianosis :
- Konjungtiva :
- Bunyi jantung :
- Ekstremitas :
4) Sistem pencernaan
- Kelembaban mukosa :
- Hemoroid
 Derajar :
Berapa lama :
Nyeri : ya/tidak
5) Sistem persyarafan
- Status mental :
- Kejang :
- Reflex patella :
6) Sistem panca indra
- Fungsi penglihatan :

- Pendengaran :

- Penciuman :

- Pengecapan :

- Perabaan :

7) Sistem perkemihan
- Berkemih berlebihan :
- Hematuria :
8) Sistem integumen
- Hiperpigmentasi :
- Kloasma gravidarum :
- Turgor :
- Striae (karakteristik) :
- Luka SC (karakteristik) :
9) Sistem endokrin
- Pembesaran kelenjar tiroid :
- Tremor :
10) Sistem musculoskeletal
- Massa tonus otot :
- Kekuatan otot :
- Deformitas :
- ROM :
11) Sistem reproduksi
Payudara
1. Hiperpigmentasi aerola :
 2. Keadaan putting susu :
3. ASI/kolostrum :
4. Bengkak :
5. Bending/massa :
6. Kebersihan :
Uterus
1. TFU : …… cm
2. Posisi uterus :
3. Konsistensi uterus :
4. Genitalia eksternal
Edema :
Lokhea :
Laserasi/kaji tanda REEDA :
Vagina : varises; ya/tidak
Kebersihan :
Keputihan
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
XI. Data Psikososial Spiritual
a. Psikososial
1. Pola piker dan persepsi :

2. Persepsi diri :

3. Konsep diri :

4. Hubungan/komunikasi :

5. Kebiasaan seksual :

b. Spiritual
(sumber kekuatan, Tuhan, Agama, Kepercayaan, sistem nilai dan
kepercayaan)
XII. Data Penungjang
(Lab radiologi, pemeriksaan tambahan) :

TERAPI

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:

Perencanaan pulang :