ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny… DENGAN GANGGUAN SISTEM…...........

DI RUANG.............................. RS............................
(DIAGNOSIS MEDIS: ………………....................)

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. Identitas Pasien
Nama :
No.Rm
Usia/TTL
Jenis Kelamin
Agama
Alamat

Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian Keperawatan
Alergi

B. Keluhan utama

C. Riwayat kesehatan sekarang

1) Kondisi umum :
2) Nilai GCS :
3) TTV
TD: Nadi: Skala Nyeri:
Suhu: Pernapasan: SpO2:

4) Perjalanan Penyakit :

D. Riwayat kesehatan lalu

E. Riwayat kesehatan lingkungan

F. Riwayat kesehatan keluarga

G. Genogram
H. Pengkajian pola kesehatan (menurut Gordon) :
1) Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Sebelum Sakit Saat Sakit

2) Pola Aktivitas Latihan

Sebelum sakit:

Saat sakit:

AKTIVITAS 0 1 2 3 4 Pola aktivitas latihan pasien malaria

Mandiri tergantung pada derajat keparahan
Berpakaian malaria dengan keterangan :
Eliminasi
0 = Mandiri
Mobilitas ditempat tidur
Pindah 1 =Di bantu dengan orang lain
Ambulasi
2 = Di bantu dengan alat
Makanan

3) Pola istirahat tidur

Meliputi: Kebiasaan tidur, kuantitas dan kualitas tidur, durasi tidur, gangguan pola
tidur.
Sebelum sakit Saat Sakit

4) Pola nutrisi dan metabolic

Meliputi : Menu, Kuantitas, Frekuensi makan, gangguan dalam memasukkan
makanan, penggunaan alat bantu makan
Sebelum sakit Saat Sakit
5) Pola eliminasi
a) Eliminasi Urin
Meliputi Frekuensi, jumlah, kekeruhan, warna, bau, gangguan saat berkemih
Sebelum sakit Saat Sakit

b) Eliminasi Fecal
Meliputi Frekuensi, jumlah, warna, bau, konsistensi, gangguan saat BAB
Sebelum sakit Saat Sakit

6) Pola kognitif – perceptual

Sebelum sakit Saat Sakit

7) Pola konsep diri

Meliputi: identitas diri, gambaran diri, peran diri
Sebelum sakit Saat Sakit

8) Pola koping
Sebelum sakit Saat Sakit
9) Pola seksual – reproduksi –menstruasi
Sebelum sakit Saat Sakit

10) Pola hubungan

Sebelum sakit Saat Sakit

11) Pola nilai dan kepercayaan

Meliputi: Aktivitas ibadah (Sholat, Dzikir pagi-petang, Baxa Al-Qur’an), keyakinan
terhadap tuhan, hikmah sakit

Sebelum sakit Saat Sakit

I. Pemeriksaan fisik head-to-toe
1) Kondisi umum

2) Kulit

3) Pemeriksaan Kepala
Kepala :

Leher :

Mulut :

Mata :

Hidung :

Telinga :

4) Dada
Inspeksi Dada :

Palpasi Dada :

Perkusi dada :

Auskultasi :
Dada

5) Abdomen
Inspeksi :
Abdomen

Aukultasi :
Abdomen

Perkusi :
Abdomen

Palpasi :
Abdomen
6) Genetalia:

7) Anus dan rectum:

8) Musculoskeletal
a) Kondisi ekstremitas

b) Gerakan

c) Kekuatan otot

9) Status Neurology
a) Reflex fisiologi

b) Reflex pathologis
J. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, X-ray, USG dsb)

K. Terapi yang didapatkan

L. Data Fokus
DS:

DO :
M. Analisis data
Symptom Etiologi Problem
… …

N. Diagnosa keperawatan dan prioritas diagnosa

O. Perencanaan

No. DX. SLKI SIKI

No. DX. SLKI SIKI
P. Implementasi

waktu No. Dx. Tindakan Respon Paraf

waktu No. Dx. Tindakan Respon Paraf
waktu No. Dx. Tindakan Respon Paraf
waktu No. Dx. Tindakan Respon Paraf
Q. Evaluasi

No.
Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Dx
S:
 No.
Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Dx
S:
 R. Masalah/kendala yang dihadap dalam membuat Asuhan Keperawatan

S. Referensi/Daftar Pustaka:

Mengetahui, Tanggal…………………………
CI Ruangan
TTD
TTD

(Nama CI) (Nama Mahasiswa)