KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang maha pengasih lagi maha penyayang.
Kami panjatkan puji syukur atas kehadiratNya, yang telah melimpahkan rahmat,
hidayah, dan inayahnya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah komunikasi
keperawatan “DOKUMENTASI KEPERAWATAN TATANAN MATERNITAS”.
 Kami mengucapkan terimakasih kepada Ibu Yani Marlina, Skep.Ns selaku
dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan, ide, dan saran dalam
kesempatan ini dan bantuan dari semua pihak yang ikut berkontribusi dalam
penyelesaian makalah ini.
Semoga makalah yang kami susun dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman kepada pembaca.
Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,
saran dan kritik yang membangun sangat dibutuhkan untuk menyempurnakan
makalah ini.

Bandung, September 2019

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... 1

DAFTAR ISI .................................................................................................. 2

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................. 3

1.1 Latar Belakang ................................................................................ 3

1.2 Rumusan Masalah ........................................................................... 3

1.3 Tujuan Penulisan ............................................................................. 4

BAB II PEMBAHASAN ............................................................................... 5

2.1 Konsep Keperawatan Maternitas .................................................... 5

1). Pengertian Keperawatan Maternitas ............................................. 5

2). Format dokumentasi keperawatan maternitas................................ 5

BAB III CONTOH KASUS ..........................................................................54

BAB IV PENUTUP ...................................................................................... 71

4.1 Kesimpulan .................................................................................... 71

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 73

2
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Keperawatan maternitas merupakan pelayanan keperawatan profesional yang

ditujukan kepada wanita usia subur yang berkaitan dengan masa diluar kehamilan,
masa kehamilan, masa melahirkan, masa nifas sampai enam minggu, dan bayi yang
dilahirkan sampai berusia 40 hari beserta keluarganya. Pelayanan berfokus pada
pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan. (CHS/KIKI, 1993)

Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu menghargai

klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak
menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya.

Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan advokasi dan mendidik WUS dan
melakukan tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah kehamilan persalinan dan
nifas, membantu dan mendeteksi penyimpangan-penyimpangan secara dini dari
keadaan normal selama kehamilan sampai persalinan dan masa diantara dua
kehamilan, memberikan konsultasi tentang perawatan kehamilan, pengaturan
kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong persalinan normal,
merawat wanita masa nifas dan bayi baru lahir sampai umur 40 hari menuju
kemandirian dan merujuk kepada tim kesehatan lain untuk kondisi-kondisi yang
membutuhkan penanganan lebih lanjut.

3
1.2 RUMUSAN MASALAH

1). Konsep Keperawatan Maternitas

1. Apa  Pengertian Keperawatan Maternitas?

2. Bagaimana Format Dokumentasi Keperawatan Pada Fre, Intra, Post, dan

Reproduksi?

1.3 Tujuan Penulisann

1).Untuk mengetahui Pengertian Keperawatan Maternitas?

2). Untuk mengetahui format dokumentasi keperawatan pada Fre, Intra, Post,
dan Reproduksi

4
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Konsep Keperawatan Maternitas

1). Pengertian Keperawatan Maternitas

Keperawatan Maternitas merupakan persiapan persalinan serta kwalitas

pelayanan kesehatan yang dilakukan dan difokuskan kepada kebutuhan bio-fisik dan
psikososial dari klien, keluarga , dan bayi baru lahir. (May & Mahlmeister, 1990).

Keperawatan Maternitas merupakan sub system dari pelayanan kesehatan dimana

perawat berkolaborasi dengan keluarga dan lainnya untuk membantu beradaptasi
pada masa prenatal, intranatal, postnatal, dan masa interpartal. (Auvenshine &
Enriquez, 1990)

Keperawatan Maternitas merupakan pelayanan yang sangat luas, dimulai dari

konsepsi sampai dengan enam minggu setelah melahirkan. (Shane,et.al.,1990)

Keperawatan Maternitas merupakan pelayanan professional berkwalitas yang

difokuskan pada kebutuhan adaptasi fisik dan psikososial ibu selama proses
konsepsi / kehamilan, melahirkan, nifas, keluarga, dan bayi baru lahir dengan
menekankan pada pendekatan keluarga sebagai sentra pelayanan. (Reede, 1997)

Keperawatan Maternitas merupakan pelayanan keperawatan profesional yang

ditujukan kepada wanita usia subur (WUS) yang berkaitan dengan masa diluar
kehamilan, masa kehamilan, masa melahirkan, masa nifas sampai enam minggu, dan
bayi yang dilahirkan sampai berusia 40 hari beserta keluarganya. Pelayanan berfokus
pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan psikososial
dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. (CHS/KIKI, 1993)

5
2). Format dokumentasi keperawatan maternitas

A. Pre Natal

Periode prenatal /masa sebelum lahir adalah periode awal perkembangan

manusia yang dimulai sejak konsepsi, yakni ketika indung telur (ovum)  wanita
dibuahi oleh sperma laki-laki sampai dengan waktu kelahiran seorang individu. Masa
ini pada umumnya berlangsung selama 9 bulan kalender atau sekitar 280 hari
sebelum lahir.  Di lihat dari segi waktunya, periode prenatal ini merupakan periode
perkembangan manusia yang paling singkat, tetapi justru pada periode inilah
dipandang terjadi perkembangan yang sangat cepat dalam diri individu.

Format asuhan keperawatan prenatal

No registrasi :

Tanggal masuk rs :

Hari tanggal pengkajian :

Waktu pengkajian :

I. Pengkajian
1. Identitas pasien

6
 Biodata Istri Suami
Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
Diagnose medis
Alamat rumah
Nomor telepon
Status perkawinan
Alamat rumah
Alamat kantor

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat pengkajian
b. Keluhan utama saat masuk rumah sakit
3. Riwayat kehamilan sekarang
Paritas :
HPHT :
Taksiran persalinan :
Siklus haid :
Pergerakan janin :
Pergerakan yang dirasakan terakhir janin :
Tanda-tanda bahaya atau penyakit :
Imunitas :

7
 Kekhawatiran-kekhawatiran khusus :
Respon ibu dan keluarga terhadap kehailan :

No Kehamilan Persalinan Nifas

L/P,
ANC/ Umur Tempat/
Thn Penyulit Jenis Penyulit H/M, Laktasi Penyulit
Tempat Kehamilan Penolong
BB
1
2
3
4. Riwayat kehamilan,persalinan dan nifas yang lalu

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan keluarga
b. Riwayat penyakit menular
6. Riwayat perkawinan
status perkawinan :
umur istri waktu menikah :
umur suami waktu menikah :
lamanya pernikahan (istri) :
lamanya pernikahan (suami) :
pernikahan yang ke (istri) :
pernikahan yang ke (suami) :
7. Riwayat kesehatan keluarga berencana
Jenis kintrasepsi sebelum hamil :
Lamanya :
Alasan di lepas :
Dukungan keluarga :
Rencana sudah melahirkan :

8
8. Rencana persalinan
tempat :
penolong :
pembiayaan :
9. Kebiasaan hidup
merokok :
minuman beralkohol :
beban pekerjaan :
adat istiadat :

10. Pola aktivitas sehari-hari

Jenis Sebelum Sekarang

Makanan :
a. Frekuensi
b. Jenis
c. Porsi
d. Keluhan
e. Makanan yang di
pantang,alasan
f. Alergi
g. Suplemen

Minuman :
a. jenis
b. jumlah
c. keluhan
Eliminasi :

9
BAB :
a. frekuensi
b. warna
c. kosistensi
BAK :
a. frekuensi
b. warna
c. bau
Istirahat dan tidur :
Malam
Siang
Keluhan
Yang mempermudah tidur
Yang mempermudahbangun
Personal hygiene :
Mandi
Ganti pakaian dalam
Jenis pakaian
Perawatan gigi
Perawatan payudara
Vulva hygine
Pola aktivitas

Hubungan seksual selama

hamil

11. Pemeriksaan fisik

10
1. Keadaan umum
Kesadaran :
2. Tanda-tanda vital
TD : N : R : S :
3. Antropometri
TB : BB sekarang : BB sebelum
hamil :
4. Rambut
Mata : Penglihatan : konjungtiva :
Sklera : kelopak mata :
Gerakan bola mata :
Telinga : kebersihan : fungsi pendengaran :
Hidung : kebersihan : fungsi penciuman :
Mulut : Bibir : gusi : gigi
caries :
Lubang : ompong : gigi palsu
:
Leher : pembesaran kelenjar tyroid :
Pembesaran kelenjar GB :

11
5. Dada : pergerakan nafas :
bunyi nafas :
bunyi jantung :
irama jantung :
payudara :

Indikator Kanan Kiri

Bentuk
Puting susu
Areola
Benjolan
Kolostrum
Kebersihan

6. Perut : luka perut :

Palpasi : leopard I :
Leopard II :
Leopard III :
Leopard IV :
TFU Mc donald :
DJJ :
Taksiran berat janin :
7. Indikator Kanan Kiri
Ekstremitas atas :
Bentuk
Odema
Kuku jari
Ekstremitas bawah
bentuk
Udema

12
 Kuku jari
Varices
Reflek patella
Haumans sign
Ekstremitas

8. Genetalia
vulva/vagina :
pengeluaran :
perineum :
pembukaan ketuban :
anus :
9. Data psikologi
Status emosi :
Pola koping :
Pola komunikasi :
Konsep diri :
Identitas diri :
Harga diri :
10. Data sosial

11. Data spiritual

13
 12. Jenis Nilai
Hasil Satuan
Pemeriksaan Rujukan
Hematologi
hemoglobin
leukosit
hematrokit/PCU
Trombosit
Golongan darah
Data penunjang
tanggal
jam awal
13 Therapy

I. Analisa Data

No Data etiologi Masalah

1 2 3 4
DO
DS

II. Diagnosa Keperawatan

III. Perencanaan

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5

14
No Tanggal Dan Jam DP Tindakan Keperawatan Paraf
1 2 3 4 5

IV. Implementasi

V. Evaluasi

No Tanggal dan Jam DP Evaluasi Paraf

1 2 3 4 5

15
16
 B. Format dokumentasi Keperawatan Maternitas Pada Intranatal

Intranatal atau persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi

(janin dan uri) yang dapat hidup didunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau
jalan lain. (Rustam Muchtar, 1998).
Asuhan keperawatan masa intranatal adalah suatu asuhan keperawatan
periode ketika seorang wanita melahirkan

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

I.          IDENTITAS PASIEN

Nama                             : ......................................................................................
Umur                    : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
Agama                           : ......................................................................................
Suku                              : ......................................................................................
Pendidikan                   : ......................................................................................
Nama Suami                : ......................................................................................
Umur Suami                : ......................................................................................
Alamat                          : ......................................................................................
Pekerjaan                 : ......................................................................................
Diagnosa Medis         : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS     : ......................................................................................

17
II.        DATA KESEHATAN
a.    TB    :..............cm;               BB : (sekarang                  :......kg)
  (sebelum hamil        :......kg)
b.    Masalah kesehatan khusus
..............................................................................................................................
c.    Obat-obatan yang dikonsumsi
..............................................................................................................................
d.    Riwayat alergi, sebutkan :
.............................................................................................................................
e.    Diet khusus
..............................................................................................................................
f.      Penggunaan alat bantu
..............................................................................................................................
g.    BAB :.............x/hari, masalah : ......................................................................

BAK :.............x/hari, masalah : ......................................................................

h.     Kebiasaan waktu tidur
..............................................................................................................................

18
III.       DATA MATERNITAS
a.    Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
b.    G...P...A...
c.     UK :............................HPMT : ..............................HPL :.................................
d.    Data anak :
Tempat Masalah
Jenis Cara Penolong BB Keadaan
No Persalina selama Umur
Kelamin Lahir Persalinan lahir sekarang
n persalinan

e.    Mengikuti antenatal care     : ya / tidak,.........kali

f.        Masalah kehamilan / persalinan yang
lalu : ................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........................................
g.    Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I    : ..................................................................................................
Trimester II   : ..................................................................................................
Trimester III  : ..................................................................................................
h.    Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang
timbul : ............................................................................................................................
..
i.     Rencana KB setelah kehamilan
ini : ..............................................................................................................................
j.     Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak umur..........................
sebutkan jenisnya : ........................................................................................

19
 k.    Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui /
perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya,
sebutkan : ........................................................................................................................
.
l.     Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua / lainnya,
sebutkan : ..........................................................................................

IV.      RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a.    Mulai kontraksi, tanggal ...........................jam ..................
b.    Kontraksi saat ini : ..........x/menit, kekuatan : .................................................
c.   Mulai pengeluaran per vagina, tanggal : .........................jam : ....................
berupa : ..........................................................................................................
d.    DJJ : ..............x/menit, kekuatan : ..................................................................
e.    TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg
           (sebelum hamil) : .........kg
f.     BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit, T : .......°C
g.    Ekstremitas : edema / tidak
h.    Pemeriksaan dalam
Jam  : ..............................................................................................................
Oleh : ..............................................................................................................
Hasil : ..............................................................................................................
Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam.......................
Warna..............................................................................................................

i.        Pemeriksaan penunjang

Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Hasil Interpretasi

20
j.      Terapi yang diberikan
Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
Pemberian

V.    DATA PSIKOSOSIAL

·         Penghasilan keluarga / bulan : Rp………………………………………………….
·         Perasaan ibu tentang kehamilan ini
………………………………………………………………………………………….
…
·         Perasaan pasangan tentang kehamilan
ini .................................................................................................................................
·         Respon sibling terhadap kehamilan
ini .................................................................................................................................
VI.  DATA PERSALINAN
KALA I ( kala pembukaan )
Hari/tanggal Jam Hasil Observasi

21
Data bayi baru lahir :
Hari/tanggal lahir: ..................................            Jam                 : ...........................
Jenis kelamin            : ..................................         
Lingkar kepala            : ...........................
Berat badan                : ..................................           
Lingkar dada   : ...........................
Panjang badan            : ..................................           
APGAR score             :
No Tgl / jam Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 5
Denyut jantung
Pernafasan
Refleks
Tonus otot
Warna kulit
Jumlah total
Kesimpulan : ...................................................................................................................
.........................................................................................................................................
..............................
KALA II (Kala Pengeluaran Janin)
Hari / tanggal Jam Hasil observasi

22
 KALA III (Kala Pengeluaran Urin)

KALA IV (Kala Pemulihan)

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.

2.

3.

4.

III. PERENCANAAN

No Perencanaan
Diagnose keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN

No Tanggal/jam Diagnose Tindakan Paraf

keperawatan keperawatan

V. EVALUASI

23
 Tanggal/jam Diagnose Evaluasi Paraf
keperawatan

C. Format Dokumentasi Keperawatan Maternitas Pada Postnatal

24
 Periode postnatal atau postpartum adalah masa enam minggu sejak bayi lahir
sampai organ-organ reproduksi kembali ke keadaan sebelum hamil. Bobak,
Lowdermik dan Jensen (2004).
Asuhan keperawatan masa postnatal adalah asuhan keperawatan terhadap
wanita hamil yang telah selesai bersalin sampai alat – alat kandungan kembali
seperti sebelum hamil, lamanya kira – kira 6-8 minggu.

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP POST NATAL

No register :
Tanggal masuk RS :
Hari / TGL pengkajian :
Waktu pengkajian :

I. PENGKAJIAN
a. Identitas

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan darah
Diagnose medis
Alamat rumah
Nomor telepon
Status perkawinan
Alamat rumah
Alamat kantor

b. Riwayat kesehatan

25
 Keluhan utama saat pangkajian :

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

c. Riwayat kehamilan sekarang paritas :

HPHT :

Taksiran persalinan :

Siklus haid :
Pergerakan janin :

Pergerakan yang dirasakan terakhir janin :

Tanda-tanda bahaya atau penyulit :

Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) :

Immunisasi TT 1 :

26
 Kekhawatiran – kekhawatiran khusus :

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :

ANC di :
frekuensi :

d. Riwayat kesehatan, persalinan dan nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Nifas

Tempat/ L/P,
Umur Laktas
Thn ANC/Tempat Penyulit Jenis Penolon Penyulit H/M, Penyulit
Kehamilan i
g BB

e. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan keluarga :

Riwayat penyakit menular :

27
f. Riwayat perkawinan
Status perkawinan :
Umur istri waktu menikah :
lamanya menikah :
pernikahan yang ke :
Umur suami waktu menikah :
lamanya menikah :
pernikahan yang ke :

g. Riwayat keluarga berencana

Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil :

lamanya :
Alasan dilepas :
Dukungan keluarga :
Rencana sesudah melahirkan :

h. Kebiasaan hidup
Merokok :

Minum beralkohol :

Beban pekerjaan :

Adat istiadat :
i. Pola aktivitas sehari-hari

Jenis Sebelum Sekarang

Makanan :

28
Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
Makanan yang
dipantang, alasan
Alergi
Suplemen
Minuman
Jenis
Jumlah
Eliminasi
BAB : frekuensi,
warna, konsentrasi
BAK : frekuensi,
warna, bau
Istirahat dan tidur
Malam
Siang
Keluhan
Yang mempermudah
tidur
Yang mempermudah
bangun
Personal hygiene
Mandi
Ganti pakaian dalam
Jenis pakaian
Perawatan gigi

29
 Perawatan payudara
Vulva hygiene
Pola aktivitas
Hubungan seksual
selama hamil
Keluhan

j. Pemeriksaan fisik

1 Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis somnolent sopor coma
2 Tanda-tanda vital
TD : mmHg N : x/mnt R : x/mnt S: C
3 Antropologi
TB: BB sekarang : BB sebelum hamil : IMT :
4 Kepala
Rambut :
Chloasma gravidarum :

Mata : penglihatan konjungtiva : sclera :

Kelopak mata :
Gerakan bola mata :

Telinga : kebersihan : fungsi pendengaran :

Hidung : kebersihan : fungsi penciuman :

Mulut : bibir :
Gusi :
Gigi caries : lubang : ompong : gigi palsu :

30
 Leher : pembesaran kelenjar thyroid : pembesaran kel.KGB :

5. Dada : pergerakan nafas

Bunyi nafas :
Bunyi jantung :
Irama jantung :
Payudara :

Indikator Kanan Kiri

Bentuk
Putting susu
Areola
Benjolan
Kolostrum
Kebersihan

6. Perut : luka bekas operasi panjang : keadaan luka :

Luka perut : striae :

Penurunan TFU :

Posisi uterus : kontraksi uterus :

Diastasis recti abdominalis :

REEDA (Resnesss, Edema, Echymosis, Drainage, Approximation)

7. Ekstremitas

Indikator Kanan Kiri

31
 Ekstremitas atas
Bentuk odema
Kuku jari
Ekstremitas bawah
Bentuk
Odema
Kuku jari
Varices
Reflex patella
Hommans signs

8. Genitalia

Vulva/vagina

Lochea : Jenis :
Bau :
Warna :
Jumlah :

Perineum :

Anus :

32
9. Data psikologi

Status emosi :

Pola koping :

Pola komunikasi :

Konsep diri : gambaran diri :

Peran diri :
Ideal diri :
Identitas diri :
Harga diri :

10. Data social

Dengan keluarga dan tetangga :

Dengan tenaga kesehatan :

Dengan sesama pasien :

11. Data spiritual

Ketaatan beragama :

Keyakinan terhadap penyembuhan :

33
 Orang yang paling berperan :
12. Data penunjang

13. Therapy

II. DIAGNOSA KPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1.
2.
3.
4.

III. PERENCANAAN

Perencanaan
NO. Diagnosa keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

IV. PELAKSANAAN

NO Tanggal/jam Diagnosa Tindakan keperawatan Paraf

34
 keperawatan

V. EVALUASI

Diagnosa
Tanggal/jam Evaluasi Paraf
keperawatan

D. Format Dokumentasi Keperawatan Pada Gangguan Sistem Reproduksi

Alat Reproduksi Wanita merupakan seperangkat organ yang berfungsi
mereproduksi suatu makhluk hidup. Jadi sehingga baik tidaknya sebuah sistem
reproduksi akan bertanggung jawab terhadap kelestarian jenisnya. Demikian jug yang
dialami pada manusia, sistem genitalia atau sistem reproduksi menjadi bagian yang

35
sangat penting yang harus diperhatikan kesehatan serta normal tidaknya fungsi dari
organ tersebut.

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

No Register :

Tanggal masuk RS :

Hari/Tanggal pengkajian :

Waktu pengkajian :

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien

BIODATA ISTRI SUAMI

Nama
Umur
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Golongan Darah
Diagnose Medis
Alamat Rumah
Nomor Telepon
Status Perkawinan
Alamat Rumah

36
 Alamat kantor

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama saat pengkajian:

Keluhan utama saat masuk RS:

C. Riwaya Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Kehamilan Persalinan Nifas

Thn ANC/ Peny Umur Jenis Tempat/p Penyuli L/P, Lakt Penyu
Tempa ulit kehamilan enolong t H/M,BB asi lit
t

D. Riwayat Kesehatan

Riwayat kesehatan keluarga:

37
Riwayat penyakit menular:

E. Riwayat Perkawinan

Status perkawinan:

Umur istri waktu menikah: lamanya pernikahan:

pernikahan yang ke:

Umur suami waktu menikah: lamanya pernikahan:

pernikahan yang ke:

F. Riwayat keluarga Berencana

Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil: lamanya:

Alasan lepas:

Dukungan keluarga:

G. Kebiasaan Hidup

Merolok:

Minuman beralkohol:

Beban Pekerjan:

38
Adat istiadat:

H.Pola aktivitas sehari-hari

Jenis Sebelum Sekarang

Makanan:

Frekuensi

Jenis

Porsi

Keluhan

Makanan yang
dipantang.alasan

Alergi

Suplemen

Minuman:

Jenis

Jumlah

Eliminasi

39
BAB: frekuensi,warna,
konsentrasi

BAK : frekuensi, warna,

bau

Istirahat dan tidur

Malam

Siang

Keluhan

Yang mempermudah tidur

Yang mempermudah
bangun

Personal hygiene

Mandi

Ganti pakaian dalam jenis

pakaian

40
 Perawatan gigi

Perawatan payudara

Vulva hygience

Pola aktivitas

Hubungan seksual selama

hamil

Keluhan

I.Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran umum

Kesadaran : kompos mentis somnolent sopons

sopoe komatus
Komatus
2. Tanda-tanda vital

TD : mmhg N: x/mnt R: x/mnt

S: C
3. Antropomentri

TB : BB sekarang: BB sebelum hamil:

IMT :
4. Rambut :

41
 Mata : penglihatan konjunctiva :
sekelera:

Kelopak mata :

Gerakan bola mata :

Telinga : kebersihan : fungsi pendengaran:

Hidung : kebersihan : fungsi pendengaran :

Mulut : bibir :

Gusi :

Gigi caries : lubang : ompong:

gigi palsu:

Leher : pembesaran kelenjar thyroid pembesaran kel. KGB :

5. Dada :pergerakan nafas :

Bunyi nafas :

Bunyi jantung :

Irama jantung :

42
 Payudara :

Indikator Kanan Kiri

Bentuk

Puting susu

Areola

Benjolan

Kolostrum

Kebersihan

6. Perut : bekas luka operasi panjang :

keadanan luka:

Luka parut :

Lingkar parut

REEDA (Rednesss, Edema, Echynosis, Drainage, Appoximation)

7. Ekstrimitas

Indikator Kanan Kiri

43
 Ekstremitas atas

Bentuk

Odema

Kuku jari

Ekstremitas bawah

Bentuk

Odema

Kuku jari

Varices

Reflex patella

Hommans sign

8. Genetalia

Vulva/vagina:

Pengeluaran:

44
 Perineun :

Pembukan ketuban :

Anus :

9. Data psikologi

Status emosi :

Pola koping :

Pola komunikasi :

Konsep diri : gambaran diri :

Peran diri :

Ideal diri :

Identitas diri :

Harga diri :

10. Data sosial

Dengan keluarga dan tetangga :

45
 Dengan tenaga kesehatan :

Dengan sesama pasien :

11. Data spiritual

Ketaatan beragama :

Keyakinan terhadap penyembuhan :

Orang yang paling berperan :

12. Data penunjang

13. Therapy

46
 II. Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas
A.
B.
C.
D.

III. PERENCANAAN

NO. Diagnosa Perencanaan

keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

47
IV.PELAKSANAAN

NO Tanggal/jam Diagnosa Tindakan keperawatan Paraf

keperawatan

48
49
V. EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Evaluasi Paraf

keperawatan

50
51
 BAB III
CONTOH KASUS

FORMAT DOKUMENTASI ASKEP POST NATAL

No register : 120299
Tanggal masuk RS : 12-12-2018
Hari / TGL pengkajian : jum’at, 12 desember 2018
Waktu pengkajian : 10:00

VI. PENGKAJIAN
k. Identitas

BIODATA ISTRI SUAMI

52
 Nama Ny. T Tn. D
Umur 35 th 40 th
Suku bangsa Indonesia Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Wiraswasta
Golongan darah O AB
Diagnose medis Post Natal Post Natal
Alamat rumah Cimahi Cimahi
Nomor telepon 089988776655 088899977711
Status Menikah Menikah
perkawinan
Alamat rumah Cimahi Cimahi
Alamat kantor - Cimahi

l. Riwayat kesehatan
Keluhan utama saat pangkajian :
Pasien mengatakan nyeri pda luka jahutan post natal spontan
P:nyeri karena tindakan episiotomy pada perineum
Q:seperti di tusuk tusuk
R:Di daerah perineum
S:Skala nyeri tujuh
T: Nyeri dirasakan saat darah keluar

Keluhan utama saat masuk rumah sakit :

Klien mengatakan terjadi after pain pada saat ibu menyusui
bayinya. Klien  pernah mengalami peradangan panggul dan
dispareunia
m. Riwayat kehamilan sekarang paritas :
Post partum hari ke dua. TFU ½ simfisis pusat, berat uterus
500 gram, terjadi after pain pada saat ibu menyusui bayinya,
kondisi payudara bengkak dan terjadinya bendungan ASI.

53
HPHT :

Hari pertama 20 april 2017

Taksiran persalinan :
Tanggal 20 +7, bulan 4-3, tahun 2017+1=
Taksiran persalina tanggal 27 bulan 1 2018 atau 18 januari
2018

Siklus haid :28 hari

Pergerakan janin : normal

Pergerakan yang dirasakan terakhir janin :

normal
Tanda-tanda bahaya atau penyulit :

Tidak ada tanda bahaya atau penyulit

Obat yang dikonsumsi (termasuk jamu) :

Obat antibiotic, asam folat

Immunisasi TT 1 :
1X

Kekhawatiran – kekhawatiran khusus:

Nampak khawatir akan berperan serbagai seorang ibu untuk
pertama kalinya

Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan :

54
 Keluarga merespon sangat baik

ANC di : di bidan
frekuensi : 3 Bulan sekali

n. Riwayat kesehatan, persalinan dan nifas yang lalu:

Tidak ada

No Kehamilan Persalinan Nifas

Tempat/ L/P,
Umur Laktas
Thn ANC/Tempat Penyulit Jenis Penolon Penyulit H/M, Penyulit
Kehamilan i
g BB
Rumah sakit Tidak 36 minggu L bidan Tidak 3600 Tidak Tidak
ada ada gr ada ada

Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan keluarga :
Di kelurga tidak mempunyai riwayat penyakit menular seperti
Tbc Dll

Riwayat penyakit menular :

55
 Tidak mempunyai penyakit menular
Riwayat perkawinan
Status perkawinan : Menikah
Umur istri waktu menikah : 25 thn
lamanya menikah : 1thn yg lalu
pernikahan yang ke : Pertama
Umur suami waktu menikah : 28 thn
lamanya menikah :1 thn
pernikahan yang ke : Pertama

Riwayat keluarga berencana

Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil :
Tidak Memakai
lamanya : tidak ada
Alasan dilepas : tidak ada
Dukungan keluarga : tidak ada
Rencana sesudah melahirkan : mengurus anak

o. Kebiasaan hidup
Merokok : Tidak merokok

Minum beralkohol : Tidak

Beban pekerjaan : Tidak

Adat istiadat : Sunda

p. Pola aktivitas sehari-hari

56
Jenis Sebelum Sekarang
Makanan :
Frekuensi 3X / hari 2X / hari
Jenis Nasi + sayur Nasi + Sayur
Porsi 1 Porsi 1 porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Makanan yang Tidak ada Tidak ada
dipantang, alasan
Alergi
Suplemen
Minuman
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 2000 ml 1500 ml
Eliminasi
BAB : frekuensi, 2X /hari kuning,lembek Belum BAB
warna, konsentrasi 8X/Hari,urine,tidak ada
BAK : frekuensi, 8X/Hari,urine,tidak ada
warna, bau
Istirahat dan tidur 8 jam
Malam 2 jam 4 jam
Siang tidak ada 2 jam
Keluhan perut kencang
Yang mempermudah tidak ada
tidur tidak ada
Yang mempermudah
bangun tidak ada
Nyeri
Personal hygiene
Mandi 2X/hari 1X/Hari

57
 Ganti pakaian dalam 2X/hari 2X/hari
Jenis pakaian
Perawatan gigi Baju tidur Baju tidur
Perawatan payudara 2x/hari 2X/Hari
Vulva hygiene Tidak ada Dipijat

Digosok digosok
Pola aktivitas
Hubungan seksual Belum pernah belum pernah
selama hamil
Keluhan Tidak ada tidak ada
1 Keadaan umum
Kesadaran : compos mentis somnolent sopor coma
2 Tanda-tanda vital
TD : 90/70 mmHg N : 98 x/mnt R : 20 x/mnt S: 36 C
3 Antropologi
TB: 160 cm BB sekarang : 60 kg BB sebelum hamil : 65kg IMT : 25
4 Kepala
Rambut : hitam lurus
Chloasma gravidarum :

Mata : penglihatan konjungtiva : tidak anemis sclera :tidak ikterik

Kelopak mata : Simetris
Gerakan bola mata : Baik,terbukti klien dapat mengikuti senter
dengan mata tertuju kedepan

Telinga : kebersihan : Tidak ada lesi fungsi pendengaran : Baik ,terbukti

dapat mendengar detik jam

58
 Hidung : kebersihan : Tidak ada sekret fungsi penciuman : Baik,terbukti
bisa membedakan bau kayu putih dengan farfum

Mulut : bibir : Simetris

Gusi : Tidak ada
Gigi caries : Tidak ada lubang : Tidak ada ompong : Tidak ada
gigi palsu: Tidak ada

Leher : pembesaran kelenjar thyroid : Tidak ada

pembesaran kel.KGB : Tidak ada

5. Dada : pergerakan nafas

Bunyi nafas : Resonan
Bunyi jantung : Lup Dup
Irama jantung : Reguler
Payudara : Puting menonjol ,keluar asi

Indikator Kanan Kiri

Bentuk Simetris Simetris
Putting susu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Areola Hiperpigmentasi Hiperpigmentasi
Benjolan Tidak ada Tidak ada
Kolostrum Kolostrum keluar Kolostrum keluar
Kebersihan Bersih bersih
6. Perut : luka bekas operasi panjang : normal keadaan luka : tidak
ada
Luka perut : tidak ada striae : tidak ada

Penurunan TFU : tidak ada

Posisi uterus : Membuncit kontraksi uterus : Baik

59
 Diastasis recti abdominalis : Normal

REEDA (Resnesss, Edema, Echymosis, Drainage,

Approximation)
7. Ekstremitas

Indikator Kanan Kiri

Ekstremitas atas Tidak ada odema Tidak ada odema
Bentuk odema Tidak ada Tidak ada
Kuku jari Pendek Pendek
Ekstremitas bawah
Bentuk Simetris Simetris
Odema Ada Ada
Kuku jari Pendek Pendek
Varices Ada Ada
Reflex patella Negatif Negatif
Hommans signs Tidak ada Tidak ada

q. Pemeriksaan fisik

8. Genitalia

Vulva/vagina : Tidak ada odema

Lochea : Jenis : lochea rubra

Bau : ada

60
 Warna : merah kehitaman
Jumlah : 1-3 hari

Perineum : terdapat jahitan luka episitomi

Anus : normal

9. Data psikologi

Status emosi : pasien baik

Pola koping : pasien bijak dalam mengambil keputusan,atas persetujuan ibunya dan
suaminya

Pola komunikasi : pasien dapat berinteraksi dengan petugas,keluarga,maupun

lingkungan dengan baik.

Konsep diri : pasien percaya akan segera pulih setelah melahirkan gambaran diri :
pasien bersyukur atas kelahiran anak pertamanya
Peran diri : ibu
Ideal diri : pasien berharap agar cepat pulih setelah melahirkan,sehingga
dapat beraktivitas seperti biasanya
Identitas diri : ibu rumah tangga
Harga diri : pasien tidak merasakan rendah diri dengan kedaan sekarang
10. Data social:

61
 Dengan keluarga dan tetangga : pasien dapat dapat berinteraksi baik dengan tetangganya

Dengan tenaga kesehatan : pasien dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan

Dengan sesama pasien : pasien berinteraksi baik dengan sesama pasien

11. Data spiritual

Ketaatan beragama : pasien terlihat taat terhadap agamanya

Keyakinan terhadap penyembuhan : pasien sangat yakin bahwa dia kan pulih kembali

Orang yang paling berperan : suami dan keluarganya

12. Data penunjang

 Wbc 7,4 normal
 Hgb 12,5 normal
 Hct 35,4 normal
 Plt 312 normal
 Golongan darah Ab
 Ureum 17 normal
 Creatinin 0,67 normal

62
13. Therapy
Ringel laktat : cairan resusilas fungsi stabilator cairan
Oxytocin : uterotonika fungsi penekan perdarahan
Cefadroxil : antibiotika fungsi membunuh mikroba
Asam: analgetik : fungsi anti nyeri

NO Perencanaan
Diagnosa keperawatan
. Tujuan Intervensi Rasional
1. gangguan -skala nyeri 1. kaji 1.mengetahui
rasa turun karakteristik nyeri keadaan nyeri
nyaman menjadi 2 2.ajarkan Teknik 2.mengalihkan
nyeri b.d -ekspresi distraksi dan rasa nyeri
trauma wajah relaksasi 3.memberikan
mekanis rileks 3.berikan posisi kenyaman pada
-pasien nyaman pasien
mengataka 4.memotivasi 4.mengurangi
n nyeri untuk nyeri secara
berkurang mobilisasidini bertahap
sesuai index
2. Resiko tinggi infeksi b.d -tidak 1.kaji keadaan 1.mengetahui
terbukanya sistem barrier terdapat luka keadaan luka
tubuh tanda 2.observasi tanda 2.mengetahui
infeksi infeksi munculnya
-suhu tubuh Pantau ttv dan tanda infeksi
normal kadar leukosit 3.mengetahui
-leukosit 4.lakukan vulva keadaan umum
normal higinie//perawatan 4.membersihkan

63
 luka daerah luka
5.kolaborasi 5obat dapat
dalam pemberian mencegah
obat timbulnya
infeksi

8 DIAGNOSA KPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. gangguan rasa nyaman nyeri b.d trauma mekanis
2. resiko tinggi infeksi b.d terbukanya sistem barrier tubuh

9 PERENCANAAN

Diagnosa
NO Tanggal/jam Tindakan keperawatan Paraf
keperawatan
DX. Jumat 1 januari Gangguan rasa 1.mengkaji
1 2019 nyaman nyeri karakteristik nyeri
b.d trauma 2.mengajarkan Teknik
mekanis distraksi dan rileksasi
3.memberikan posisi
nyaman
4.memotivasi untuk
mobilisasi dini sesuai
index
5.memberikan obat
ketorolax

64
 dx.2 Jumat 1januari Resiko tinggi 1.memonitor ttv
2019 infeksi b.d 2.mengkaji keadaan
terbukanya luka
sistem barier 3.mengobservasi tanda
tubuh inveks
4.memberikan obat
ciprolaxin 500mg

10 EVALUASI

Diagnosa
Tanggal/jam Evaluasi Paraf
keperawatan
Sabtu 2 januari 2019 Gangguan rasa S: pasien
nyaman nyeri b.d mengatakan
trauma mekanis nyeri pada jalan
lahir berkurang

65
 O:wajah pasien
tampak senang
A:masalah
teratasi
P:hentikan
intervensi
Sabtu 2 januari 2019 Resiko tinggi S: pasien
infeksi b.d mengatakan
terbukanya sistem tidak ada nyeri
barrier tubuh pada luka
jahitan
0: -tidak ada
perdarahan
jahitan baik
-tidak ada tanda
infeksi
-nadi:88
kali/menit
-suhu:36 C
A:masalah
teratasi
P:hentikan
intervensi

66
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Keperawatan maternitas merupakan salah satu bentuk pelayanan keperawatan

profesional yang ditujukan kepada wanita pada masa usia subur (WUS) berkaitan
dengan system reproduksi, kehamilan, melahirkan, nifas, antara dua kehamilan dan
bayi baru lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya, berfokus pada pemenuhan
kebutuhan dasar dalam beradaptasi secara fisik dan psikososial untuk mencapai
kesejahteraan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. 

Setiap individu mempunyai hak untuk lahir sehat maka setiap individu berhak
mendapatkan pelayanan kesehatan yang berkualitas. Keperawatan ibu menyakini
bahwa peristiwa kelahiran merupakan proses fisik dan psikis yang normal serta
membutuhkan adaptasi fisik dan psikososial dari individu dan keluarga. Keluarga
perlu didukung untuk memandang kehamilan sebagai pengalaman yang positif dan
menyenangkan. Upaya mempertahankan kesehatan ibu dan bayinya sangat
membutuhkan partisipasi aktif dari keluarganya.

Pengalaman melahirkan anak merupakan tugas perkembangan keluarga, dapat

mengakibatkan krisis situasi selama anggota keluarga tidak merupakan satu keluarga
yang utuh. Proses kelahiran merupakan permulaan bentuk hubungan baru dalam
keluarga yang sangat penting. Pelayanan keperawatan ibu akan mendorong interaksi
positif dari orang tua, bayi dan angggota keluarga lainnya dengan menggunakan

67
sumber-sumber dalam keluarga. Sikap, nilai dan perilaku setiap individu dipengaruhi
oleh budaya dan social ekonomi dari calon ibu sehingga ibu serta individu yang
dilahirkan akan dipengaruhi oleh budaya yang diwarisi. 

Dalam memberikan asuhan keperawatan diperlukan kebijakan umum kesehatan

(terintegrasi) yang mengatur praktek, SOP/standar operasi prosedur, etik dan
profesionalisme, keamanan, kerahasiaan pasien dan jaminan informasi yang
diberikan. Perawat memiliki komitmen menyeluruh tentang perlunya
mempertahankan privasi dan kerahasiaan pasien sesuai kode etik keperawatan.

Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu menghargai

klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya berhak
menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya. Perawat mengadakan interaksi
dengan klien untuk mengkaji masalah kesehatan dan sumber-sumber yang ada pada
klien, keluarga dan masyarakat; merencanakan dan melaksanakan tindakan untuk
mengatasi masalah-maslah klien, keluarga dan masyarakat; serta memberikan
dukungan pada potensi yang dimiliki klien dengan tindakan keperawatan yang tepat.
Keberhasilan penerapan asuhan keperawatan memerlukan kerjasama tim yang terdiri
dari pasien, keluarga, petugas kesehatan dan masyarakat.

68
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto, Wartonah. 2005. Kebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika

PPNI. Tim Departemen Kesehatan RI. 1994. Jakarta : PPNI

69
70