PNC

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Suku/bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Sumber biaya
Alamat
Tanggal masuk RS/RB
Kelas rawat inap
Tanggal pengkajian
No. Register
Diagnosa medik
b. Identitas penanggung jawab
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Hubungan dengan klien

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
1) Keluhan utama
P
Q
R
S
T
2) Keluhan penyerta
b. Riwayat kesehatan dahulu
c. Riwayat kesehatan keluarga
3. Riwayat obstetri
Riwayat menstruasi
a. Menarche: .... tahun
b. Siklus:.... hari
c. Banyaknya:....(pemakaian pembalut/hr)
d. Keteraturan:....
e. Lamanya:....hari
f. HPHT
g. Keluhan yang menyertai

Riwayat perkawinan
a. Kawin/tidak kawin
b. Umur ibu menikah
c. Umur bapak menikah
d. Lama pernikahan
e. Berapa kali menikah

Riwayat keluarga berencana

a. Melaksanakan keluarga berencana
b. Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakkan
c. Sejak kapan menggunakan kontrasepsi
d. Masalah yang terjadi
e. Rencana kontrasepsi yang akan dilakukan

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas

G...P...A...
Anak Kehamilan Persalinan
Ke
Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit
kehamilan

Anak Komplikasi nifas Anak

Ke
Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis B P Keadaan
Kelamin B B Fisik

Riwayat kehamilan sekarang

a. Pemeriksaan kehamilan
1) Trimester I
2) Trimester II
 3) Trimester III
4) Tanpa pemeriksaan
5)
b. Riwayat imunisasi
TT... pada usia kehamilan...
c. Riwayat pemakaian obat selama kehamilan
d. Keluhan saat kehamilan

Riwayat persalinan sekarang

a. Tanggal persalinan:... jam...
b. Tipe persalinan: spontan/tindakan
c. Bila rujukan:
d. Lama persalinan: Kala I :...Jam, penyulit...
Kala II :...jam,penyulit...
Kala III :...jam,penyulit...

Jumlah :...jam...menit
e. Jumlah perdarahan:... ml
f. Jenis kelamin bayi:...BB...PB...
g. APGAR score:menit I...menit V

4. Riwayat kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
b. Pola elminasi
c. Pola personal hygiene
d. Pola istirahat tidur
e. Pola aktivitas dan latihan
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

5. Riwayat psikososial
a. Respon ibu terhadap kelahiran bayinya
b. Respon anggota keluarga lain terhadap kelahiran bayi
c. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
d. Rencana perawatan bayi
e. Self care
- Perawatan payudara
- Parineal care
- Nutrisi
- Senam nifas
- KB
- Menyusui
f. Perawatan bayi
- Memandikan
 - Perawatan tali pusat

6. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
1) Keadaan umum
2) Kesadaran
3) BB sebelum hamil
4) BB sekarang
5) TB
6) Tanda-tanda vital
b. Pemeriksaan khusus
1) Kepala
2) Muka
3) Mata
4) Hidung
5) Mulut
6) Leher
7) Dada
8) Abdomen
9) Genitalia
10) Ekstremitas
11) Anus

7. Pemeriksaan penunjang

8. Pengobatan/therapi

9. Data fokus

10. Resume keperawatan

11. Analisa data

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

B. Diagnosa keperawatan
1. APA
2. APA
3. APA

C. Rencana keperawatan
 N Hari/ Dx. Kep Tujuan Intervensi Rasional
o Tggl

D. Implementasi dan evaluasi

N Dx. Hari/tggl/ Implementasi Paraf Evaluasi
o Kep Jam