Asuhan Kebidanan pada Wanita dengan Gangguan Sistem Reproduksi

Tanggal/ Bulan/ Tahun :

Tempat Pelayanan :
Waktu Pelayanan :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Ibu Suami
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/ bangsa : Suku/ bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. Telp. : No. Telp. :

2. Alasan Datang
a. Hal yang menyebabkan ibu datang ke sarana kesehatan:
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..........
3. Keluhan Utama
a. Jenis keluhan :
b. Lama keluhan :
c. Tindakan untuk mengatasi :
d. Obat – obat yang dikonsumsi terkait dengan keluhan :
4. Riwayat menstruasi
a. Sebelum mengalami
1) Menarche :
2) Banyaknya :
 3) Siklus :
4) Lama :
5) Keluhan :
6) HPHT :
b. Setelah mengalami
1) Banyaknya :
2) Siklus :
3) Lama :
4) Keluhan :
5. Riwayat perkawinan
1. Frekuensi perkawinan :
2. Status perkawinan :
3. Umur menikah :
a) Ibu :
b) Suami :
4. Lama pernikahan :
5. Anak dari perkawinan : sah/ belum
6. Riwayat obstetri
Anak UK Persalinan Penyulit Keadaan
ke saat Tempat Penolong Jenis BBL JK anak
lahir sekarang

7. Riwayat KB
a. Penggunaan alat kontrasepsi : pernah/ belum
b. Alasan bila belum :
c. Bila pernah :
Jenis, lama pemakaian, keluhan, alasan berhenti, alat kontrasepsi
terakhir
Jenis Lama Keluhan Alasan Alat
 Pemakaian berhenti kontrasepsi
terakhir

d. Rencana jumlah anak :

8. Riwayat laktasi
a. Sedang menyusui : ya/ tidak
b. Rencana menyusui sampai kapan
9. Riwayat ginekologi
Jenis keluhan, lamanya, cara mengatasi, keadaan saat ini
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

........................................................................................................................
....
10. Riwayat penyakit ibu
Penyakit kronis, penyakit menular, penyakit menular seksual, penyakit
keturunan dan riwayat alergi
(jenis penyakit, lama, cara mengatasi, obat yang dikonsumsi, keadaan saat
ini)
Jenis Lama Cara Obat yang Keadaan saat
Penyakit mengatasi dikonsumsi ini

........................................................................................................................
....
11. Riwayat penyakit keluarga
 Penyakit kronis, penyakit menular, penyakit menular seksual, penyakit
keturunan dan riwayat alergi
(jenis penyakit, lama, cara mengatasi, obat yang dikonsumsi, keadaan saat
ini)
Jenis Lama Cara Obat yang Keadaan saat
Penyakit mengatasi dikonsumsi ini

........................................................................................................................
....
12. Riwayat bio, psiko sosial spiritual sebelum dan sesudah mengalami
keluhan
a. Biologis
1) Nafas : keluhan : ada/tidak
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini
Sebelum
Sesudah
Lain-lain
2) Nutrisi
o Makan Frekuensi : …. x sehari
o Jenis : makanan pokok lauk pauk sayur buah
o Porsi : kecil sedang besar
o Perubahan nafsu makan : ada tidak ada
o Pantangan makanan :
o Minum : jumlah … gelas/hari
o Jenis : Minuman beralkohol kopi teh air susu
3) Eliminasi
o b. frekuensi : … x sehari,
BAK, warna : …….
Keluhan : …………
o BAB, frekuensi : ... x sehari, Konsistensi : ………
Keluhan :

4). Istirahat

Siang : tidak ya … jam Malam : ... jam

Kesulitan : ……..
 5). Aktifitas
Keluhan: tidak ya
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

6). Personal hygiene

Mandi : frekuensi :.... x/hari
Hygiene pada organ genetalia eksterna: tidak ya
Cara:
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Keluhan: tidak ya
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

7). Pola hubungan seksual

Perubahan Pola : tidak ya
Dampak perubahan pada suami: tidak ya
Keluhan: tidak ya
Jenis keluhan Lama keluhan Cara mengatasi Keadaan saat ini

c. Psikologis
1) Persepsi ibu tentang kondisi penyakitnya
a) Penyakit yang diderita disebabkan
oleh:...........................................
b) Penyakit yang diderita bisa disembuhkan : ya/ tidak
c) Penyakit ini kemungkinan sembuh dengan :
(1) Berobat ke dokter/tenaga kesehatan
 (2) Berobat ke dukun
(3) Minum obat yang dibeli di warung/jamu-jamuan/sembuh
sendiri
2) Harapan setelah mendapat pegobatan
a) Ingin segera sembuh
b) Tidak punya harapan untuk sembuh

d. Sosial
1) Hubungan antar anggota keluarga : baik/ tidak
Alasan bila hubungan tidak baik
2) Budaya
a) Budaya/ adat istiadat terkait dengan penyakit yang
diserita : ada/ tidak
b) Jenis :
e. Spiritual
1) Dukungan agama terhadap salah satu tindakan
pengobatan terhadap penyakit : ada/ tidak
2) Larangan agama terhadap salah satu tindakan
pengobatan terhadap penyakit : ada/ tidak
3) Lain – lain
13. Pengetahuan
a. Kondisi dan perawatan penyakit secara
umum
..................................................................................................................
14. Hasil Konseling awal dan Informed consent untuk pemeriksaan
lanjut:
o Setuju
o Belum setuju,
alasan.................................................................................

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan fisik umum
 a. Keadaan umum : baik/ cukup/ kurang
b. Kesadaran : composmentis/ tidak
c. BB/ TB:
d. TTV: TD: ...................mmHg, S: ...........................0C,
N:.....................x/menit, R: .............................x/menit
2. Pemeriksaan sistematis dan ginekologi
a. Kepala dan leher
1) Rambut : rontok/ tidak
2) Muka :
a) Cloasma : ada/ tidak
b) Acne/ jerawat : ada/ tidak
c) Pucat : ya/ tidak
d) Oedem : ya/ tidak
3) Mata :
a) Palpebra : oedem/ tidak
b) Sclera : putih/ kuning
c) Konjungtiva : merah muda/ pucat
4) Bibir : pucat/ tidak
5) Mukosa mulut : kering/ basah
b. Dada dan aksila
1) Bentuk payudara : simetris/ tidak
2) Retraksi payudara : ada/ tidak
3) Benjolan patologis : ada/ tidak
4) Cairan patologis : ada/ tidak
c. Abdomen
1) Benjolan bekas operasi : ada/ tidak
2) Benjolan patologis : ada/ tidak
3) Nyeri tekan : ada/ tidak
4) Genetalia
a) Vulva
(1) Kebersihan : bersih/ tidak
(2) Tanda – tanda infeksi sistematik : ada/ tidak, sebutkan
 (3) Tanda – tanda IMS : ada/ tidak, sebutkan jenisnya
(4) Pengeluaran cairan patologis : ada/ tidak
Bila ada : warna, jumlah, bau,
konsistensi:.............................................................................
....
b) Anus : ada hemoroid/ tidak
3. Pemeriksaan inspikulo
a. Cairan patologis : ada/ tidak
b. Porsio : erosi/ tidak
c. Warna serviks : kebiruan/ merah muda
d. Polip serviks : ada/ tidak
e. Lain –
lain:....................................................................................................
4. Pemeriksaan sondase : ukuran kedalaman uterus :
5. Pemeriksaan bimanual
a. Nyeri goyang porsio/ serviks : ada/ tidak
b. Posisi uterus : ante versi, ante fleksi, retro versi, retro fleksi
c. Nyeri goyang uterus : ada/ tidak
d. Nyeri cavum douglas : ada/ tidak
e. Benjolan patologis : ada/ tidak
6. Pemeriksaan rektovaginal
a. Sekat vagina dan uterus : ada/ tidak
b. Fistula anus dan vagina : ada/ tidak
7. Pemeriksaan penunjang
a. Tes kehamilan : dilakukan/ tidak
b. Pemeriksa penunjang lain :
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Test kehamilan: dilakukan/tidak, hasil:
b. Pemeriksaan penunjang lain:
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..........
 9. Hasil konseling awal : setuju / tidak

C. ANALISA
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

D. PENATALAKSANAAN
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Pav.
No RM :
Umur : JK : Kelas :
Tanggal :
Tanggal/ jam Catatan Perkembangan Nama dan paraf
 CATATAN TINDAKAN/ IMPLEMENTASI NOTE

Nama : No RM Pav.
Umur : JK : Tanggal : Kelas :
Tgl/ jam tindakan Tgl/ jam Nama/ paraf
 MAHASISWA

(______________________________)
NIM
Pembimbing Lahan Pembimbing Akademik

(____________________________) (______________________________)
NIP. NIK