YAYASAN INDRA HUSADA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU

PROGRAM PROFESI NERS

LAMPIRAN

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS ORANG TUA

Ayah Ibu
Nomor RM :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pengkajian : Jam :

Diagnosis Medis :

Nama :
Usia :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Suku :
Alamat :
No Telp :
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ................................... Jam .................
Jenis Kelamin : £ Laki-laki
£ Perempuan
£ Kelahiran tunggal
£ Kelahiran kembar atau multipel
Kondisi saat lahir£ Hidup
£ Mati £ Sebelum persalinan
£ Dalam persalinan
Sebab kematian .......................................................

Penilaian bayi dengan APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai

Frekuensi Jantung £ Tidak ada £ kurang dari 100 £ lebih dari 100 1 menit pertama :…...
Usaha napas £ Tidak ada £ Lambat £ Menangis kuat
Tonus otot £ Lumpuh £ Ekstremitas fleksi sedikit £ Gerakan aktif 5 menit pertama :…...

Refleks £ Tidak bereaksi £ Gerakan sedikit £ Reaksi melawan 10 menit pertama :…...
Warna £ Biru atau pucat £ Tubuh kemerahan, tangan £ Kemerahan
dan kaki biru 15 menit pertama :…...

IMD ( Inisiasi Menyusu Dini )

£ Ya £ Tidak

1. Status Nutrisi dan Cairan

Status Nutrisi
BB: gr , PB: cm , LK: cm , LLA: cm , LP: cm , LD: cm
Jumlah kebutuhan nutrisi
…………………………………….kkal

Jenis diet:

Kebutuhan kalori sesuai BB sekarang = Kkal/KgBB/hari x Kg = kkal/hari

Usia Gestasi =
Usia Kronologis =

Jenis nutrisi
 ASI  Susu formula  Kombinasi ASI dan susu formula HMF  Nasi
 TIM  Bubur
Cara pemberian nutrisi
 Menyusui langsung  OGT/NGT  Gelas/cup feeder  Botol
Masalah pemberian makan
…………………………………………………………………………………………
Status Cairan

Kebutuhan cairan harian

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Jumlah: cc/kgBB/hari x Kg = ml/hari= ml/jam

Minum: Jenis:
Jumlah:

IVFD:
Jenis

2. Status Eliminasi
Buang Air Besar
 melalui anus  melalui stoma; Frekuensi……………………..kali
Karakteristik feses
Warna……………… Konsistensi……………  Darah  Lendir  Dempul Lain-Lain
Buang Air Kecil
 Spontan  Kateter  Cytostomi ; Warna urine…………………….
IWL
ml/kgBB/hari
Diuresis

Total Output

Balance cairan

Keluhan BAK

3. Aktivitas dan Istirahat

1. Istirahat dan Tidur
Tidur siang : jam/hari Pertanyaan kebiasaan tidur anak Ya Tidak
Tidur malam : jam/hari, Setiap hari anak mulai tidur pada waktu yang sama
2. Pergerakan: Anak dapat tertidur dalam waktu 20 menit
Anak akan terbangun bila ditinggalkan orangtua
1. Kepala Anak kepala
Bentuk mengigau: saat
 tidur
Normocephali  Mikrocephali  Makrocephali
Berhentirambut:
Keadaan nafas saat tidur
Anak wajah
Bentuk merasa: segar saat bangun tidur
Lainnya
Mata Bentuk :  Simetris  Asimetris Sklera ikterik:  Tidak
 Ya
Konjungtiva:  Anemis  Merah muda
Kelopak mata  Cekung  Normal  edema
Refleks cahaya:  Tidak  Ada
Lainnya:………………………………………………………………………………
Telinga  Simetris  Asimetris  Sekret
Lainnya:………………………………………………………………………………
Hidung Bentuk:  Simetris  Asimetris Kelainan lain:
…………………………….….
Mukus:  Ya  Tidak
Pernafasan cuping hidung:  Ya  Tidak
Lainnya:……………………………………………………………………………….
Mulut  Tidak ada kelainan  Bibir Sumbing  Stomatitis
Mukosa Bibir:  Kering  Lembab
Lainnya:………………………………………………………………………………
Leher Pembesaran Kelenjar Tiroid:  Ya  Tidak

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Pembesaran Jugularis Vena Pressure:  Ya  Tidak

Tonsil:  Normal  Kemerahan  Pembesaran
Lainnya: …………………………………………………………………………….

2. Dada dan Paru-paru 1. Inspeksi

Bentuk :  Normal  Pigeon Chest  Barel Chest  Turner Chest
Pergerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Retraksi:  Ya  Tidak
Respirasi:  Spontan tanpa alat bantu  Dengan alat bantu…………………
2. Palpasi: Focal Fremitus:  Simetris  Asimetris
3. Perkusi  Sonor  Hipersonor  Dullness
4. Auskultasi  Vesikuler  Ronkhi  Wheezing
3. Jantung 1. Inspeksi: Iktus cordis : ..................................................
2. Palpasi: Thrill: .............................................................
3. Auskultasi:  BJ 1 & BJ 2 Normal  Murmur  Gallop
4. Perkusi:

4. Abdomen 1. Inpeksi
Tali Pusat:  Basah Kering Berbau Warna Keluaran Cairan
Distensi Abdomen :  Ya  Tidak
Bentuk: ……………………………………..
Hepatomegali  Ya  Tidak Spelenomegali  Ya Tidak,  Lainnya
2. Auskultasi : Bising usus = ................ x/menit
3. Palpasi
Supel  Ya  Tidak
Hepatomegali :  Ya  Tidak; Spleenomegali :  Ya  Tidak
Teraba Masa :  Ya  Tidak Turgor Kulit :  Lambat  Cepat
4. Perkusi:  Tympani  Hypertimpani
5. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas ;
Muskuloskeletal Kelainan tulang  Ya  Tidak, Jika kelainan, sebutkan.......
Spina bifida  Normal Abnormal, sebutkan
Tonus otot…………………………………
Kekuatan otot:

Kelainan lainnya:  Ya  Tidak, Sebutkan:................

6. Kulit dan kuku
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled  kulit tipis nampak pembuluh darah
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Ptekie  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
CRT ………detik
Skor risiko trauma kulit ……………………………
Luka Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka:……

Penilaian Ikterus
Neonatorum dengan Kramer

Derajat Ikterik:

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

7. Anus dan Genitalia Anomalirectal: Ya, Tidak

Kebersihan:  Bersih  Kurang Bersih
Laki-Laki / Perempuan (coret yang bukan pilihan)
 Normal  Abnormalitas lain, Sebutkan..................................
Anus ……………………………..
Defekasi
£ Melalui anus
Frekuensi …………………..............
Konsistensi …………………..............
£ Stoma …………………..............

Karakteristik Feses £ Hijau

£ Terdapat darah
£ Cair
£ Dempul
£ Lain-lain ..................
Urin £ Spontan
£ Kateter urin
£ Cystostomy
Kelainan £ Tidak ada
£ Ada,sebutkan ………………….
Diuresis ………………….ml/jam

Kebersihan Diri
Mandi Frekuensi : ..........x/hari, Mandiri : _____ Dibantu : _____
Sikat Gigi Frekuensi : ..........x/hari, Mandiri : _____ Dibantu : _____
Keramas Frekuensi : ..........x/hari, Mandiri : _____ Dibantu : _____

1. Konsep diri :

2. Dampak Hospitalisasi
Anak:  Cemas  Takut  Sedih
Orangtua: :  Cemas  Takut  Sedih  Merasa bersalah
3. Perkembangan Personal:

1. Pengasuh
 Ayah  Ibu  Nenek  Orang Lain  Pengasuh lain
2. Hubungan dengan pengasuh
Dukungan
 Harmonis  Tidak harmonis
 Sibling  Keluarga Lain  Teman sebaya
3. Keterlibatan Orangtua Saat Anak Dirawat

 Merawat  Menggendong  Berkunjung

 Berbicara  Mendongeng/bercerita
4. Perkembangan sosial:
Peran dalam keluarga:
Keterlibatan anak dalam kegiatan masyarakat
………………………………………………………………………….
..................................................................................................................
..................................................................................................................

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Lingkungan Internal
Riwayat Kehamilan Ibu
1. Prenatal
Usia Ibu saaat hamil :  < 20 tahun 20-35 tahun >35 tahun
Persepsi kehamilan :  Kehamilan direncanakan  Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care :  Tidak  Ya, apabila Ya, jumlah kunjungan.........................
Kenaikan BB selama Kehamilan: .....................................Kg
Konsumsi obat selama kehamilan:......................................
Riwayat injury selama kehamilan:  Tidak Jatuh Kecelakaan Lainnya.........
Komplikasi selama kehamilan:  Tidak  Ya
Riwayat hospitalisasi :  Tidak  Ya
Pemeriksaan penunjang kehamilan:  Tidak Ya: ( Rubella Hepatitis CMV GO Herpes
HIV Lainnya)
Hari pertama haid terakhir ........................................... Taksiran Partus ....................................
Penyakit-penyakit selama hamil £ Anemia £ Penyakit jantung
£ Hipertensi £ Tuberkulosis
£ Diabetes £ Sifilis
RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
Tanggal/ Lain
Jenis Komplikasi
N Tahun Penyakit Jenis –
Kela BBL Keadaan Bayi Kehamilan/
o. Kelahira Waktu Hamil Persalinan Lain
min Persalinan
n

Ekst Forceps
Ekst Vacum
Anak Hidup

Perdarahan
Lahir mati

Hipertensi

Sungsang
Eklampsi
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Diabetes

Spontan
Abortus

Jantung
28 Hari

Infeksi
1 Hari

Sifilis
KPD
CPD

SC
 

 ……
1                                                  
gr
 …….
2                                                  
.gr
 …….
3                                                  
.g
 …….
4                                                  
.gr
 …….
5                                                  
.g
£ Lain-lain .............................

2. Intranatal
Riwayat kehamilan:  Spontan  SC  Dengan alat bantu...................................
Usia kelahiran: ....... minggu Penolong Persalinan:.................................
Komplikasi:..............................................
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir: BBL......gram, PB:........cm, LK:........cm, LP:.........cm, LD: ...........cm
APGAR Score.......................
Balard Score.........................
Kebutuhan alat bantu:  Inkubator Oksigen Suction Vetilator LainnyKelainan
Kongenital: 

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Mekonium:  Ya  Tidak

Riwayat Obsetri sebelumnya

Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat Hospitalisasi  Tidak  Ya,
…………………………………………………………………
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya,
…………………………………………………………………
4. Riwayat Penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat Injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat Alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu  Lainnya………………

Down Score:
Nilai 0 1 2 skor
Frekuensi  < 60 x/menit  60 – 80 x/menit-  80 x/menit 1
nafas
Retraksi  Tidak ada  Retraksi ringan -  Retraksi berat 1
Sianosis  Tidak ada  Hilang dengan  Menetap dengan 1
O2- O2
Air entry  Ada -  Menurun  Tidak terdengar 1
(udara masuk)
Merintih  Tidak ada  Terdengar dengan  Terdengar tanpa 1
stetoskop- alat bantu
Total skor 5
Skor < 4 : gangguan pernapasan ringan
Skor 4-5 : gangguan pernapasan sedang
Skor ≥ 6 : gangguan pernapasan berat (peme
iksaan AGD harus dilakukan)
Riwayat Imunisasi
 BCG  Lainnya :……………………………….
 DPT1  DPT2  DPT3
 Hepatitis1  Hep2  Hep3  Hep4
 Polio1  Polio2  Polio3  Polio4
 Campak

ALERGI DAN REAKSI

Alergi: Ya Tidak Tidak Tahu
Bila Ya:
Alergi Obat, sebutkan…………………………………………….
Reaksi…………………………………….
Alergi makanan, sebutkan………………………………………..
Reaksi…………………………………….
Alergi lainnya,
sebutkan………………………………………….Reaksi………………………………………
Klip Tanda Alergi dipasang (warna merah)
Diberitahukan ke dokter atau farmasis (apoteker) atau dietisien (coret salah satu): Ya,
pukul……………
Tidak
Lingkungan Eksternal
Perseptual
0
Cahaya/penerangan :  baik  cukup  kurang Suhu Ruangan : C

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Kondisi Lingkungan: ……………………………………………………………………………………..

0
Suhu incubator: C
Resiko Jatuh:  ya  tidak
Resiko Infeksi tular:  ya  tidak

Operasional
1. Kebersihan lingkungan

2. Jarak antar incubator/ tempat tidur

………………………………………………………………………………
3. Penggunaan warmer bersama
………………………………………………………………………………
Konseptual

1. Riwayat penyakit keluarga

……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
2. Kebiasaan/keyakinan keluarga yang mempengaruhi kesehatan
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
3. Pengetahuan keluarga terhadap penyakit
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Respon Fight or Flight

1. GCS dan Tanda-tanda vital

GCS E: .........M: ....... V: ....... TD : mmHg Suhu: °C
Kesadaran  Compos Mentis  Somnolen  Soporo Koma N: x/menit Suhu Inkubator:
 Sopor  Apatis  Koma P: x/menit SpO2:

2. Pemeriksaan Laboratorium

3. Pengkajian risiko infeksi

Penggunaan peralatan medis:  Tidak  Ya  NGT/OGT,  IVFD, dipasang di..............
 Ventilator,  Neonatal CPAP  Oksigen, Jenis:.........................., jumlah:.................l/menit
Respon Inflamasi
1. Kemerahan
2. Bengkak
3. Panas
4. Bau
5. Pengeluaran
6. Penurunan fungsi
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
 Tidak,  Ada, lokasi ……………………………….
Respon Stres

1. Nyeri
Skala nyeri :
Penilaian nyeri
……………………
Instrumen Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)
Ekspresi wajah
Lokasi :
0 : Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral ………………………...
1 : Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negative) Frekuensi :
Tangisan …………………….
Durasi :
………………………...
Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

0 : Tidak menangis Tenang, tidak menangis

1 : Merengek Mengerang lemah, intermiten
2 : Menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus Interpretasi skor skala nyeri NIPS
(catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi) :
Pola napas - Skor 0 Tidak perlu intervensi
0 : Relaks Bernapas biasa - Skor 1-3 Intervensi non-
1 : Perubahan napas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas, farmakologis
tersedak - Skor 4-5 Terapi analgetik non-
Tungkai
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1 :Fleksi/ekstensi Tegang kaku
LenganV
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1 : Fleksi/ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0 : Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1 : Gelisah Sadarataugelisah
Keterangan:
1-2: Tidak nyeri sampai nyeri
ringan
2-3: Nyeri ringan sampai sedang
>4: nyeri berat

Refleks

 Bisep  Trisep Patella  Achilles  Kernig sign  Brudzinki

 Doll’s eyes Gag Sallowing Sucking Rooting Moro Palmar  Perez  Galand
Plantar Walking Tonic neck
Terapi Medikasi
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………...…………………….
………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan

Tanggal,................................................
Pukul ........................
Perawat Yang Mengkaji

(....................................................................)
Nama Perawat + Tanda Tangan

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

ANALISA DATA (minimal 3 masalah)

Tanggal, Data Penyebab / Masalah Tanda

Jam Senjang Etiologi Keperawata Tangan dan
(DS dan n Nama jelas
DO)
DS Pathway

DO

DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS

(minimal 3 diagnosa)
1. .................................................................................................................
2. .................................................................................................................
3. .................................................................................................................

INTERVENSI KEPERAWATAN
Perencanaan Keperawatan
Tanda
Tanggal, No. Diagnosa Tujuan Rencana Rasional
Tangan dan
Jam Keperawatan Tindakan
Nama Jelas

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

IMLPEMENTASI KEPERAWATAN dan EVALUASI KEPERAWATAN

(cantumkan tanggal dan waktu dilaksanakan)

No. Tanggal, Implement Tanda Tanggal, Evaluasi Tanda

Diagno Waktu asi Tangan Waktu Tangan
sa Keperawat dan dan
Kepera an Nama Nama
watan Jelas Jelas
Tindakan : S:

O:
Respon :
A:

P:

CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Tanggal Tanda Tangan
Diagnosa Catatan Perkembangan
Waktu dan Nama Jelas
Keperawatan
S:

O:

A : Status Diagnosis
(Teratasi sebagian, ... dst)

P : No. NOC dan NIC

I : Tindakan dan Respon

E:S:
O:
A:
P:
R :

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Ballard Score : .......................

PEDIATRIC GLASGOW COMA SCALE (PGCS)

>1 Year <1 Year Score
Spontaneously Spontaneously 4
EYE
OPENING To verbal command To shout 3
To Pain To Pain 2
No Response No Response 1
Obeys Obeys 6
Localizes pain Localizes pain 5
Flexion-withdrawal Flexion-withdrawal 4
MOTOR Flexion-abnormal (decorticate Flexion-abnormal 3
RESPONSE
rigidity) (decorticate rigidity)
Extension (decerbrate rigidity) Extension 2
(decerbrate rigidity)
No response No response 1
 5 Years 2-5 Years 0-23 month
Oriented Appropriate Smiles/coos 5
VERBAL
RESPONSE
words/phases appropriately

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Disoriented/confuse Inappropriate Cries and is 4

d words consolable
Inappropriate words Persistent cries Persistent 3
and screams inappropriate crying
and/or screaming
Incomprehensible Grunts Grunts, agitated, and 2
sounds restless
No response No response No response 1
Total Pediatric Glasgow Coma Scale 3-15

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)

Penilaian nyeri
Ekspresi wajah
0 : Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral
1 : Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negative)
Tangisan
0 : Tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 : Merengek Mengerang lemah, intermiten
2 : Menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus
(catatan : menangis tanpa suara diberi skor bila bayi diintubasi)

Pola napas
0 : Relaks Bernapas biasa
1 : Perubahan napas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas, tersedak

Tungkai
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1 : Fleksi/ekstensi Tegang kaku
Lengan
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai biasa
1 : Fleksi/ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0 : Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1 : Gelisah Sadar atau gelisah

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020
 YAYASAN INDRA HUSADA
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) INDRAMAYU
PROGRAM PROFESI NERS

NYERI

Penilaian nyeri Interpretasi skor skala nyeri NIPS :

Ekspresi wajah - Skor 0 Tidak perlu intervensi
- Skor 1-3 Intervensi non-farmakologis
0 : Otot relaks Wajah tenang, ekspresi netral - Skor 4-5 Terapi analgetik non-opioid
1 : Meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi - Skor 6-7 Terapi opioid
wajah negative)
Tangisan
0 : Tidak Tenang, tidak menangis
menangis Mengerang lemah, intermiten
1 : Merengek Menangis kencang, melengking terus
2 : Menangis menerus Skala nyeri :
…………………………………
keras (catatan : menangis tanpa suara diberi skor Lokasi :
bila bayi diintubasi) ……………………………..
Pola napas ………..
0 : Relaks Bernapas biasa Frekuensi : ………………………..
1 : Perubahan Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding ………..
Durasi : ………………………..
napas biasa, menahan napas, tersedak
Tungkai
0 : Relaks Tidak ada kekuatan otot, gerakan tungkai
1: biasa
Fleksi/ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0 : Tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1 : Gelisah Sadar atau gelisah

Buku panduan praktik profesi Keperawatan Anak PPN XIII TA. 2019/2020