PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas
Pasien
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Agama : Islam
Status Perkawainan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Karajan I, 001/002, Kalijati, Jatisari, Karawang
No. CM : 896834
Dx. Medis : CHF, Chest Pain, DM, susp Efusi Pleura

Penanggung Jawab
Nama : Ny. E
Umur : 53 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Karajan I, 001/002, Kalijati, Jatisari, Karawang
II. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit
Sekarang
1) Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri
2) Kronologi penyakit saat ini
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas dan nyeri dada menjalar ke
punggung kurang lebih 1 hari SMRS, disertai batuk-batuk, sesak memberat
jika beraktifitas P : nyeri disebabkan sumbatan aliran darah ke jantung Q :
nyeri seperti di tindih R : nyeri dibagian dada sebelah kiri menjalar ke
punggung S : skala 5 T : nyeri terus menerus setiap 20 menit sekali
3) Pengaruh penyakit terhadap pasien
Pasien menjadi sulit beraktifitas seperti biasa, pasien juga tidak bisa tidur karena
gelisah
4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Pasien berharap dengan pengobatan saat ini, bisa dapat sembuh dan kembali
normal seperti biasanya

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit yang diderita dari masa anak-anak

2) Alergi
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi obat maupun makanan

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

Pasien mengatakan pernah di rawat pada bulan april di TRS siloam dengan
keluhan yang sama, dan di sarankan oleh dokter untuk dilakukan tindakan
pemasangan ring, tetapi pasien menolak karena takut
 4) Pengobatan terakhir
Pasien mengatakan memang sudah mempunyai riwayat penyakit jantung dan
selalu meminum obat dengan rutin

b. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

Pasien tinggal berdua saja dengan istri, anak-anaknya sudah berpisah karena
sudah mempunyai keluarga masing-masing

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang serupa

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

Pasien mengatakan tidak mengetahui keluarganya mempunyai penyakit menular
atau tidak

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Langsung membawa kerumah sakit jika ada biaya, jika tidak ada
biaya maka dirumah saja istirahat
c. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa nyeri? Pasien tidak P : nyeri disebabkan karena
Di bagian mana ? merasakan nyeri tersumbatnya aliran darah ke
Jelaskan secara rinci: jantung
PQRST. Q : Nyeri seperti di tindih
R : Nyeri dibagian dada sebelah
kiri menjalar ke punggung
S : Skala 5
T : Nyeri terus menerus, selama
20 menit sekali
Apakah mengganggu Tidak terganggu Mengganggu aktifitas karena
aktifitas? merasa nyeri dan sesak

Apakah yang Istirahat/tidur Tarik nafas dalam dan

dilakukan untuk diberikan obat
mengurangi /
menghilangkan nyeri?

Apakah cara yang Sedikit mengurangi Efektif

digunakan untuk nyeri
mengurangi nyeri
efektif?
Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada
pembedahan
 Masalah Nyeri Akut
Keperawatan yang
ditemukan

2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah klien selalu Jarang, hanya pergi Tidak olahraga karena
berolah raga? ke sawah saja keterbatasan gerak
Jenis Olah raga?

Apakah klien Tidak Tidak

menggunakan alat
bantu dalam
beraktifitas?
Apakah ada gangguan Tidak Ada
aktifitas?

Berapa lama 4-5 jam perhari 30 menit sampai 1 jam,

melakukan kegiatan semampunya pasien
perhari?
Jam berapa mulai
kerja?
Apakah klien Tidak ada Tidak ada
mempunyai
ketrampilan khusus?

Bagaimana aktifitas Tidak ada Perlu bantuan jika ingin ke

klien saat sakit kamar mandi
sekarang ini?
Perlu bantuan?
Kapan dan berapa lama 6 – 7 jam perhari 1-2 jam saja karena merasa
klien beristirahat? gelisah

Apa kegiatan untuk Duduk santai, Diam saja ditempat tidur

mengisi waktu luang? istirahat, mengerjakan
pekerjaan yang lain
 jika ada
Apakah klien Tidak Tidak
manyediakan waktu
khusus untuk istirahat?
Apakah pengisian Tidak Tidak
waktu luang sesuai
hoby?
Bagaimana istirahat Terhambat Terhambat
klien saat sakit
sekarang ini?

Bagaimana pola tidur Tidur bisa 6-7 jam, 1-2 jam, tidak nyenyak
klien? (jam, berapa nyenyak
lam, nyenyak/tidak?)
Apakah kondisi saat ini Iya Sangat menggangu
menganggu klien?

Apakah klien terbiasa Tidak Tidak

mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?
Kegiatan apa yang Tidak ada Tidak ada
dilakukan menjelang
tidur?
Bagaimana kebiasaan Terlentang Terlentang
tidur?

Apakah klien sering Tidak Iya

terjaga saat tidur?

Pernahkan mengalami Tidak Iya, karena merasakan nyeri

gangguan tidur? Jenis
nya?

Apa hal yang Tidak ada Tidak ada

Ditimbulkan akibat
gangguan tersebut?
 Masalah Intoleransi Aktivitas
Keperawatan yang
ditemukan

3. Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit
Berapa banyak klien 5-6 gelas perhari 2-3 gelas perhari
minum perhari? Gelas?

Minuman apa yang Air putih Air putih

disukai klien dan yang
biasa diminum klien?

Apakah ada minuman Suka meminum kopi, Air putih dan teh, pantangan
yang disukai/ dipantang? pantangan meminum meminum soda dan kopi
soda

Apakan klien terbiasa Tidak Tidak

minum alkohol?

Bagainama pola Hanya melalui oral Melalui oral dan intra vena
pemenuhan cairan
perhari?

Ada program Tidak ada Ada, karena ada penumpukan

pembatasan cairan? cairan diparu-paru, dan
memiliki penyakit jantung

Balance Cairan Intake : Minum 450cc, IVFD

Intake = output + IWL 500
Output : 1100 cc/24 jam

Masalah Keperawatan Hipovolemi

yang ditemukan

4. Domain Kebutuhan Nutrisi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apa yang biasa di makan Nasi dan lauk pauk Bubur dan makanan yang
klien tiap hari? diberikan RS

Bagaimana pola Cukup, 1 piring habis ½ porsi

pemenuhan nutrisi
klien?
Berapa kali perhari?
Berapa suap?
Apakah ada makanan Tidak ada Tidak ada
kesukaan, makanan
yang dipantang?
Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada
alergi terhadap
makanan?
Apakah ada kesulitan Tidak Tidak
menelan? Mengunyah?

Apakah ada alat bantu Tidak ada Tidak ada

dalam makan? Sonde,
infus.

Apakah ada yang Tidak ada Tidak ada

menyebabkan gangguan
pencernaan?

Bagaimana kondisi gigi Tidak ada masalah Tidak ada masalah

geligi klien? Jumlah
gigi? Gigi palsu?
Kekuatan gigi?
Adakah riwayat Tidak ada Tidak ada
pembedahan dan
pengobatan yang
berkaiatan dengan
sistem pencernaan?
 Masalah Keperawatan Resiko Defisit Nutrisi
yang ditemukan

5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola klien Tidak ada masalah, 2 hari sekali
dalam defekasi? Kapan, pagi, feses lembek
pola dan karakteristik dan kuning
feses?
Apakah terbiasa Tidak Tidak
menggunakan obat
pencahar?
Apakah ada kesulitan? Tidak Ada

Usaha yang dilakukan Banyak minum air Tidak ada

klien untuk mengatasi putih, dan beli obat
masalah? warung

Apakah klien Tidak Tidak

mengguankan alat bantu
untuk defeksi?

Apakah BAK klien Terartur Teratur

teratur?

Bagaimana pola , Sering BAK, apalagi Sering BAK, apalagi saat

frekuensi, saat malam hari malam hari, sedikit kuning
waktu,karakteristik serta pekat
perubahan yang terjadi
dalam miksi?
Bagaimana perubahan Tidak ada Tidak ada
pola miksi klien?

Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada

 pembedahan, apakah
mengguankan alat bantu
dalam miksi
Masalah Keperawatan Tidak ada
yang ditemukan

6. Domain Kebutuhan Oksigenasi

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan Tidak ada Ya, terdapat wheezing
dalam bernafas?
Bunyi nafas?
Apakah yang Duduk istirahat Memakai oksigen
dilakukan klien untu
mengatasi masalah?

Apakah klien Tidak Ya, oksigen menggunakan NC

mengguanakan alat 3 lpm
bantu pernafasan? (Ya,
jelaskan apa jenisnya)
Posisi yang nyaman Duduk Semi Fowler
bagi klien?

Apakah klien terbiasa ya Tidak

merokok? Obat –
obatan untuk
melancarkan
pernafasan?
Apakah ada alergi? Tidak ada Tidak ada
terhadap apa?

Apakah klein pernah Ya Ya

dirawat dengan
gangguan pernafasan?
Apakah klien pernah Tidak Tidak
punya riwayat
gangguan pernafasan
dan mendapat
pengobatan? ( Ya, apa
jenis obat, bepara lama
pemberiannya?
Kapan?)
Masalah Pola nafas tidak efektif
Keperawatan yang
ditemukan
7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraian Sebelum Saat Sakit
Bagaimana pola Mandi dan sikat gigi Belum pernah, hanya di lap saja
personal hygiene? 2x pagi dan sore dengan tisu basah
Berapa kali mandi,
gosok gigi dll?
Berapa hari klien 1-2x Belum pernah
terbiasa cuci rambut?

Apakah klien Tidak Tidak

memerlukan bantuan
dalam melakukan
personal hygiene?
Masalah Tidak ada
Keperawatan yang
ditemukan

8. Domain Kebutuhan Seksualitas

Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada kesulitan Tidak ada Ada
dalam hubungan
seksual?
Apakah penyakit Tidak ada Ada
sekarang
mempengaruhi /
mengguangggu fungsi
seksual?
Jumlah anak. 3 orang 3 orang

Masalah Tidak ada

Keperawatan yang
ditemukan
Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikologi
a. Status Emosi
Pasien tampak gelisah tidak emosional
b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?
Iya, saat klien merasakan sakit
c. Bagaimana suasana hati klien?
Pasien merasa sedih
d. Bagaimana perasaan klien saat ini?
Pasien merasa cemas
e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?
Berdoa kepada allah
f. Konsep diri:
baik
g. Bagaimana klien memandang dirinya?
Semenjak pasien sakit merasa dirinya merepotkan orang lain
h. Hal – hal apa yang disukai klien?
Berkumpul dengan sanak keluarga
i. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan
yang ada pada dirinya?
Tidak
j. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Hanya berbaring istirahat ditempat tidur

2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Sudah lama tidak ada
b. Siapa yang dipercaya klien?
Istri
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?
Sudah jarang sekali semenjak sakit
d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?
Tidak
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Iya
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?
Tidak
c. Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama klien?
Baik

III. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran: Composmentis
2. GCS: E 4 M 5 V6
3. Kondisi klien secara umum:
Tampak lemah dan meringis kesakitan
4. Tanda – tanda vital:
TD : 119/76 mmHg
N : 98x/mnt
RR : 26x/mnt
S : 36,6 C
SpO2 : 96%

5. Pertumbuhan
fisik: TB : 168
cm
BB : 75 kg
IMT : 26,5
BBI : 61,2
LLA : 28,4

6. Keadaan kulit:
Warna : Coklat sawo
Tekstur : Kasar
Kelaianan kulit : Tidak ada
B. Pemeriksaan Cepalo Kaudal
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
Bulat, Bersih, rambut Tipis
b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva.
Bersih, pengelihatan jelas, 2-4 mm, positif, ikterik, an anemis
c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga :
Bentuk simetris, tidak ada sekret, pendengaran jelas.
d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?
Bentuk simestris, tidak ada polip dan sekret
e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna
lidah
Mampu bicara, keadaan bibir baik dan utuh, warna lidah meraj
jambu
f. Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau,
dahak).
Gigi tidak lengkap, terdapat caries pada gigi, bau khas, tidak ada
dahak

2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah
bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?
Bentuk normal, gerakan normal, tidak ada pembesaran
tyroid, KGB,JVP, tonsil normal, tidak ada nyeri telan

3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada,
pergerakan selama pernafasan, jenis pernafasan.
Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan, tidak ada retraksi
otot dada, pergerakan dada simetris, nafas biasa dibantu
dengan oksigen
b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantung, suara
abnormal yang ditemui.
 Suara nafas wheezing, bunyi jantung normal, tidak
ada murmur maupun gallop
c. Perkusi: batas jantung dan paru?
Normal
d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan
(kedalaman, kecepatan)
Bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa, pernafasan kedalaman 1cm, kecepatan
24x/mnt

4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Bentuk simetris, tidak ada peningkatan vena abdomen
b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
Frekuensi 13xmnt
c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?
Normal, tidak ada udara, cairan dan massa
d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa,
hernia, hepar, lien?
Tonus otot normal, kenyal, ukuran organ normal, tidak
ada massa, tidak ada hernia, tidak ada pembesaran
hepar

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Dalam batas normal
b. Palpasi: teraba penumpukan urine?
Tidak ada penumpukan urine

6. Ekstremitas
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan
gerak, ada yang menggganggu gerak? kekuatan otot,
gerakan otot, gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan
jari – jari.
 Dalam batas normal
b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk
kaki, varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut,
pergelangan kaki dan jari– jari. kekuatan otot, gerakan otot.
Dalam batas normal