Lampiran

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

PROFESI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI
NERS

Hari : Senin
Tanggal : 4 September 2023
Pengkaji : Meisa Siti Hapshoh
Ruang : Rengasdengklok

I. Identitas
Pasien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 83 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Mekar jaya, tanjung pakis
No. CM : 895689
Dx. Medis : Disfagia

Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Umur : 44 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wirausaha
Alamat : Mekar jaya, tanjung pakis

1 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 II. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Pasien
Riwayat Penyakit
Sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan sesak disertai batuk berdahak, klien susah menelan makanan

2) Kronologi penyakit saat ini

Klien mengeluh lemas, batuk berdahak selama 2 bulan dan batuk memberat sejak
1 minggu terakhir, klien intake sulit menelan, klien dirumah sudah 2 bulanan
tidak makan nasi dan selalu makan bubur atau makanan yang lembek dan itupun
makanannya tidak habis karna mual, nyeri dada muncul pada saat batuk, klilen
mengatakan sesak RR 26x/menit.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

Pasien tidak bisa beraktivitas seperti biasa

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

Klien berharap setelah diberi pelayan kesahatan, klien dapat sembuh dari
penyakitnya dan bisa seperti sediakala dan bisa beraktivitas lagi.

Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa anak – anak.
Tidak ada

2) Alergi
Tidak ada

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

Sakit yang pernah dialami hanya pusing dan demam

4) Pengobatan terakhir.
Tiga bulan yang lalu diklinik

2 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram (minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

Klien tinggal Bersama istri dan anak yang ke 3. Dalam 1 rumah Ada 5 orang

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Tida ada

3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?

Tidak ada

4) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit?
Keluarga merasa sedih jika ada keluarga yang sakit

3 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 c. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Apakah ada rasa Tidak ada P : nyeri dada
nyeri? Di bagian Q : seperti tersayat sayat
mana ? R : di dada kanan dan kiri
Jelaskan secara S : skala 3
rinci: PQRST. T : keluhan dirasa saat batuk
durasi tidak bisa ditentukan

Apakah Tidak ada Sangat mengganggu

mengganggu
aktifitas?

Apakah yang Tidak ada Melakukan Teknik

dilakukan untuk relaksasi / diberikan obat
mengurangi nyeri
/ menghilangkan
nyeri?

Apakah cara Membeli obat anti Melakukan Teknik

yang nyeri di apotek relaksasi / diberikan obat
digunakan terdekat nyeri
untuk
Mengurangi nyeri
efektif?
Apakah ada Tidak ada Tidak ada
riwayat
pembedahan

Masalah
Keperawatan

yang ditemukan

4 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 2. Domain Kebutuhan Aktifitas - Istirahat – Tidur
Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Apakah klien Klien hanya jalan santai Tidak ada
selalu
berolah raga?
Jenis Olah raga?
Apakah klien Tidak ada Tidak ada klien hanya
menggunakan dibantu oleh
alat keluarganya
bantu

dalam
beraktifitas?
Apakah ada Tidak ada hanya saja Iya
gangguan aktifitas? klien cepat cape

Berapa Tidak bisa diukur oleh Hanya berbaring

waktu karna klien ditempat tidur
lama melakukan melakukan kegiatan
kegiatan perhari? semampunya.
Jam berapa mulai
kerja?
Apakah Tidak ada Tidak ada

klien mempunyai
ketrampilan khusus?
Bagaimana aktifitas Bisa melakukan sendiri Aktifitas klien dibantu
klien saat sakit tetapi harus dipantau / oleh keluarga
sekarang ini? ditemani
Perlu bantuan?
Kapan dan berapa Tidak bisa ditentukan Klien saat sakit hanya
lama klien berbaring dan istirahat
beristirahat?
Apa kegiatan Klien suka ke sawah Tidak ada
untuk mengisi ditemani anaknya
waktu luang?
Apakah Iya Iya

klien manyediakan
waktu khusus untuk
istirahat?

5 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Apakah pengisian Klien hobi menanam Tidak ada
waktu luang sesuai tetapi karna suah tua klien
hoby? hanya diam dirumah
Bagaimana istirahat Klien hanya
klien saat beristirahan tidak
sakit beraktivitas demi
sekarang ini? kesembuhan
penyakitnya

6 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Bagaimana pola Nyenyak, 9 jam Tidak nyenyak suka
tidur klien? (jam, terbangun
berapa lam,
nyenyak/tidak?)
Apakah kondisi saat Iya Iya
ini menganggu klien?

Apakah klien Tidak Tidak

terbiasa
mengguanakan obat
penenang sebelum
tidur?
Kegiatan apa yang Mendengarkan Mendengar murotal
dilakukan menjelang murotal
tidur?
Bagaimana Dimatikan Dimatikan lampunya
kebiasaan tidur? lampunya

Apakah klien Iya Iya

sering terjaga saat
tidur?
Pernahkan Pernah Pernah saat sakit klien sangat
mengalami terganggu untuk tidur
gangguan tidur? dengan nyenyak
Jenis nya?
Apa hal yang Sulitt beraktivitas Sulitt beraktivitas
ditimbulkan

akibat gangguan
tersebut?
Masalah
Keperawatan

yang ditemukan

7 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 3. Domain Kebutuhan Cairan
Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Berapa banyak 1 liter perhari Hanya 600 ml
klien minum
perhari? Gelas?

Minuman apa yang Teh manis hangat Hanya air putih

disukai klien dan yang
biasa diminum klien?

Apakah ada minuman Tidak ada Ada klien tidak boleh minum
yang disukai/ minuman bersoda
dipantang?

Apakan klien Tidak Tidak

terbiasa minum
alkohol?
Bagainama pola Terpenuhi Tidak terpenuhi
pemenuhan

cairan perhari?

Ada program Tidak Tidak

pembatasan cairan?

Balance Cairan
Intake = output + IWL

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

8 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 4. Domain Kebutuhan Nutrisi
Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Apa yang biasa di Klien suka makanan Tidak ada
makan klien tiap hari? yang pedas

Bagaimana pola Klien jarang makan Sehari 3x makanan bubur

pemenuhan nasi hanya makan habis ¼ porsi
makanan yang
nutrisi klien? lembek lembek
Berapa kali seperti bubur
perhari? Berapa Sehari 2x hanya 4
suap?
sendok
Apakah ada makanan Tidak Ada makanan pedass
kesukaan, makanan
yang dipantang?
Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada
alergi

terhadap makanan?
Apakah ada Iya Iya
kesulitan
menelan?
Mengunyah?
Apakah ada alat bantu Tidak ada Tidak ada
dalam makan? Sonde,
infus.

Apakah ada yang Ada Ada

menyebabkan
gangguan pencernaan?

Bagaimana kondisi Gigi klien sudah Gigi klien sudah banyak

gigi geligi klien? banyak yang yang ompong, tidak pakai
Jumlah gigi? Gigi ompong, tidak pakai gigi palsu, gigi sudah tidak
palsu? Kekuatan gigi? gigi palsu, gigi kuat
sudah tidak kuat
Adakah Tidak ada Tidak ada

riwayat pembedahan
dan
pengobatan yang
berkaiatan

dengan sistem
9 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 pencernaan?
Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

10 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal
Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Bagaimana pola klien BAB klien sehari Selama di Rs belum BAB
dalam defekasi? sekali, knsistensi cair.
Kapan, pola dan
karakteristik feses?
Apakah Tidak Tidak

terbiasa menggunakan
obat pencahar?
Apakah ada kesulitan? Tidak ada Iya

Usaha yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

klien untuk mengatasi
maslah?

Apakah Tidak ada Tidak ada

klien mengguankan
alat bantu untuk
defeksi?
Apakah BAK Iyaa Iya
klien
teratur?

Bagaimana pola Klien BAK sehari bisa Klien BAK sehari bisa
, sampai 4 – 5 kali, sampai 6 kali, konsistensi
frekuensi, konsistensi kuning kuning jernih
waktu,karakteristik jernih
serta perubahan yang
terjadi dalam miksi?
Bagaimana Tidak ada Ada sejak dirawat klien
BAK lebih sering
perubahan pola miksi
klien?
Apakah ada riwayat Tidak ada Tidak ada
pembedahan, apakah
mengguankan alat
bantu dalam miksi

11 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Masalah
Keperawatan yang
ditemukan

12 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 6. Domain Kebutuhan Oksigenasi
Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Apakah ada Sering terjadi sesak Iya RR 26x/m
kesulitan dalam Terdengar ronkhi
bernafas?
Bunyi nafas?
Apakah Tidak ada Klien memakai oksigen
nasal kanul 3ltr
yang dilakukan klien
untu mengatasi
masalah?
Apakah Tidak Iya Klien memakai oksigen
nasal kanul 3ltr
klien mengguanakan
alat bantu
pernafasan? (Ya,
jelaskan apa
jenisnya)
Posisi yang Semi powler Semi powler

nyaman bagi klien?

Apakah klien Iya klie meroko Tidak

terbiasa merokok? waktu masih muda
Obat – obatan

untuk
melancarka
n
pernafasan
?
Apakah ada Tidak ada Tidak ada
alergi?
terhadap apa?

Apakah klein pernah Tidak pernah Iya saat ini sedang di rawat
dirawat di RSUD karawang

dengan gangguan
pernafasan?
Apakah klien pernah Tidak pernah Saat ini sedang mendapatkan
punya pengobatan
riwayat
gangguan pernafasan
dan

13 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 mendapat
pengobatan? ( Ya,
apa jenis obat,
bepara lama
pemberiannya?
Kapan?)
Masalah
Keperawatan

yang ditemukan

14 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri
Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Bagaimana Mandi , gosok gigi Klien mandi 2x hanya di lap
dll Sehari 2x kali saja
pola personal dibantu dengan
hygiene? anaknya
Berapa kali
mandi,
gosok gigi dll?
Berapa hari 3 hari sekali Selama di RS belum cuci
klien rambut
terbiasa cuci
rambut?
Apakah Iya dibatu keluarga Iya
untuk menyiapkan
klien memerlukan pakaian
bantuan dalam
melakukan personal
hygiene?
Masalah
Keperawatan

yang ditemukan

8. Domain Kebutuhan Seksualitas

Uraia Sebelum Saat Sakit
n
Apakah ada Tidak Iya
kesulitan dalam

hubungan seksual?
Apakah Tidak Iya

penyakit sekarang
mempengaruhi
/ mengguangggu
fungsi seksual?
Jumlah anak. 3 orang 3 orang

15 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Masalah
Keperawatan

yang ditemukan

16 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 Pengkajian Psikososial Dan Spiritual

1. Psikologi
a. Status Emosi
Klien selalu tenang dengan keadaan apapun tidak pernah marah marah

b. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Klien mengekpresikan wajah sedih dan murung dengan keadaannya sekarang

c. Bagaimana suasana hati klien?

Klien mengatakan suasana hati klien sangat sedih

d. Bagaimana perasaan klien saat ini?

Klien masih merasa tidak berdaya dengan keadaannya

e. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Klien saat sedih hanya bisa diam dan mendengar murotal, saat marah klien
mencurahkan marahnya dengan keluarga, saat gembira klien asik mengobrol dengan
keluarga menceritakan sesuatu yang bikin klien gembira.

f. Konsep diri:
Klien seorang suami dan juga kepala keluarga

g. Bagaimana klien memandang dirinya?

Mampu menghadapi semua masalah

h. Hal – hal apa yang disukai klien?

Klien suka menanam pohon

i. Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

Mampu menghadapi semua masalah

j. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada

dirinya?
Klien kuat dengan apapun yang terjadi, dan kelemahan yang klien miliki
klien berusaha tidak mau merepotkan keluarganya

17 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 k. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini?
Hanya terbaring lemah dengan kondisinya saat ini

2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat?
Ya, punya

b. Siapa yang dipercaya klien?

Anaknya yang ke 3

c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Iya klien sering mengikuti acara kegiatan Masyarakat seperti gotong royong

d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

Klien bekerja sebagai petani, tetapi klien hanya memantau sawahnya saja karna
klien sudah tua dan tidak kuat seperi dulu masih muda

3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama?
Ya, klien menganut agama islam

b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

Iya, klien menjalankan ibadah hanya ditempat tidur saja

c. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien

Klien sangat patuh dalam menjalankan ibadah dan sangat meyakini agamanya

18 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran:
2. GCS: E 4 M 6 V 5
3. Kondisi klien secara umum:
Copmpos mentis

4. Tanda – tanda vital:

TD: 110/80 mmhg
N: 76x/menit
RR: 26x/menit
S: 36,6%

5. Pertumbuhan
fisik: TB: 160 cm
BB: 47 kg
IMT: 18,3
BBI: 54
LLA: -

6. Keadaan kulit:

Warna: coklat

Tekstur: kasar
Kelainan kulit: tidak ada

B. Pemeriksaan Cepalo Kaudal

1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
Bentuk kepala bulat, keadaan kepala normal, tidak ada benjolan, rambut klien
berwarna putih/ beruban, rambut lepek

b. Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva

Bentuk mata simetris, mata bersih, penglihatan kurang jelas, pupil mengecil
bila didekatkan Cahaya, sklera an ikterik, konjungtiva anemis

c. Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga

Telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada kotoran, fungsi pendengaran
kurang baik.

19 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 d. Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

Bentuk hidung simetris, penciuman normal, tidak ada polip,tidak ada secret,
tidak ada nyeri tekan\

20 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 e. Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah
Kemampuan bicara sulit karna banyak sputum, keadaan bibir kering, warna
lidah pucat, terdapat lendir

f. Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).
Gigi sudah banyak yang ompong, terdapat dahak yang banyak dan sulit
dikeluarkan

2. Leher
a. Bentuk, gerakan, pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil,
JVP, Nyeri telan

Leher tidak ada kelainan, Gerakan normal, tidak ada pembesaran

kelajar thyroid, tidak ada kelenjar getah bening, terdapat nyeri
menelan

3. Dada
a. Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan.

Dada simetris kanan dan kiri, RR 26x/menit, klien tampak memegang

dada

b. Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang

ditemui.
Suara nafas ronkhi, bunyi jantung normal (lopdup), denyut
jantung 76x/menit

c. Perkusi: batas jantung dan paru?

d. Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman,

kecepatan)

Dada simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa,

pernafasan 26x/menit

21 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 4. Abdomen
a. Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Abdomen tidak ada kelainan, tidak ada contour di abdomen, warna kulit
coklat, tidak ada ostomy

b. Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.

Bising usus 22x/menit

c. Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor?

Tidak kembung, tida ada massa, tidak ada asites

d. Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia,

hepar, lien?
Tidak ada nyeri tekan area abdomen, tidak ada hernia, tidak ada
hepar

5. Genetalia, Anus dan rektum

a. Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Tidak ada kelain di genetalia, tidak pakai alat bantu

b. Palpasi: teraba penumpukan urine?

Tidak ada penumpukan cairan

6. Ekstremitas
a. Atas: kelengkapan, kelainan jari, tonus otot, kesimetrisan gerak, ada
yang menggganggu gerak? kekuatan otot, gerakan otot, gerakan bahu,
siku, pergelangan tangan dan jari – jari.

-Tidak ada kelainan tangan kanan dan kiri dari bahu hingga jari
tangan, kedua tangan berfungsi dengan baik, tangan kiri terpasang
infus.

b. Bawah: kelengkapan, edema perifer, kekuatan otot, bentuk kaki,

varices, gerakan otot, gerakan panggul, luutut, pergelangan kaki dan
jari
– jari. kekuatan otot, gerakan otot.

-kedua kaki kanan dan kiri tidak ada kelainan, tidak ada edema, kedua kaki
22 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 berfungsi dengan bai

23 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 1. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
4- Hemoglobin 12.7 13.2 – 17.3 g/dL
september-
2023
Eritrosit 4.22 4.4 – 5.9 x10^6/uL
Leukosit 8.81 4.40 – 11.30 x10^3/uL
Trombosit 173 150 – 400 x10^3/uL
Hematokrit 36.6 40.0 – 52.0 %

24 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 IV. Terapi Yang Diberikan
No. Nama Obat Dosis Pemberian Cara Waktu
Pemberian Pemberian
1 Cefriaxon 2x1 Intravena 08:00
14:00
2 Ranitidine 2x1 Intravena 08: 00
14:00
3 Ondansentrone 3x1 Intravena 08: 00
14:00
22:00
4 Methylprednisolon 2x1 Intravena 08:00
e 14:00

25 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. A

Usia : 83 tahun

Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab

Bersihan jalan
4 september Ds: Spasme jalan napas
napas tidak efektif
2023
- Klien mengatakan (D.0149)
batuk berdahak
selama 2 bulan dan
batuk memberat
selama 1 minggu
terakhir
- Klien mengatakn
sesak
- Klien mengatakan
nyeri dada saat
batuk muncul
- P : nyeri dada
Q : seperti tersayat
sayat
R : di dada kanan
dan kiri
S : skala 3
T : keluhan dirasa
saat batuk durasi
tidak bisa
ditentukan
Do:
- Batuk tidak efektif
- Sputum berlebih
- Terdapat ronkhi
- Sulit berbicara
- RR 26x/menit
- Cuping hidung
- Tampak meringis
kesakitan saat
batuk
26 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 Ds:
Deficit nutrisi Factor psikologis
- Klien mengatakan
(D.0019) (keengganan untuk
susah menelan
makan)
- Klien mengatan
mual saat makan
- Klien mengatakan
sudah 2 bulan
tidak makan nasi,
hanya makan
makanan bubur
atau yang lembek
dan itupun
makanannta tidak
habis karna mual.
- Klien mengatakan
lemah.

Do:
- BB klien menurun
Bb sekarang 47 kg
Bb sebelum sakit
58 cm
Tb: 160 cm
- Membran mukosa
pusat
- Bising usus
hiperaktif

Ds: Gangguan rasa Gejala penyakit

nyaman (D.0074)
- Mengeluh tidak
nyaman
- Mengeluh sulit
tidur
- Mengeluh mual

Do:
- Tampak gelisah
-
Menunjukan gejala
distress
Penyebab dituliskan dalam bentuk pathway

27 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn: A

Usia : 83 tahun

Tgl No Diagnosa Keperawatan

I Bersihan jalan napas tidak efektif

II Deficit nutrisi

III Gangguan rasa nyamam

Disusun prioritas diagnosa keperawatan. Penentuan prioritas diagnosa sesuai

Hirarki Maslow
1. Kebutuhan fisiologi
a. Kebutuhan oksigenasi dan pertukaran gas
b. Kebutuhan cairan dan elektrolit
c. Kebutuhan makanan
d. Kebutuhan eliminasi urin dan fekal
e. Kebutuhan istirahat dan tidur
f. Kebutuhan aktifitas
g. Kebutuhan kesehatan temperatur tubuh
h. Kebutuhan seksual
2. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman nyaman
a. Kebutuhan perlindungan diri dari ancaman mekanis, kimiawi, termal dan
bakteriologis
b. Bebas dari rasa takut dan cemas
c. Mampu berkomunikasi,mengontrol masalah, mampu memahami, mampu
bertingkah laku
d. Bebas dari perasaan erancam karena pengalaman baru atau asing
3. Kebutuhan rasa cinta, memiliki dan dimiliki

28 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 a. Memberi dan menerima kasih sayang
b. Perasaan dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain
c. Kehangatan
d. Persahabatan
e. Mendapat teman atau diakui dalam keluarga, kelompk serta lingkungan sosial
4. Kebutuhan harga diri/ penghargaan
a. Perasaan tidak bergantung pada orang lain
b. Kompeten
c. Penghargaan terhadap diri sendi dan orang lain
5. Kebutuhan aktualisasi diri
a. Dapat mengenal diri sendiri
b. Belajar memahami kebutuhan diri sendiri
c. Tidak emosional
d. Mempunyai dedikasi yang tinggi
e. Kreatif
f. Mempunyai kepercayaan diri yang tinggi

29 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien: Tn. A

Usia : 83 tahun
Tgl No. Tujuan & Kriteria Hasil Rencana
Dx
4 september I Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Latihan batuk efektif (I.01006)
2023 bersihan jalan napas tidakefektif dapat teratasi dengan kriteria
hasil: Observasi

Bersihan jalan nsapas (L.01001) - Identifikasi kemampuan batuk

- Batuk efektif meningkat - Monitor adanya retensi sputum
- Produksi sputum menurun - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Sulit bicara membaik
- Frekuensi napas membaik Terapeutik
- Pola napas membaik
- Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Pasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif

- Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan) selama 8 detik
- Anjurkan mengulangitarik napas dalam hingga 3
kali
- Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3

Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu

II Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan Manajemen nutrisi (I.03119)
deficit nutrisi dapat teratasi dengn kriteria hasil:
Observasi
Status nutrisi (L.03030) - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat - Identifikasi perlunya penggunaan selang
- Kekuatan otot mengunyah meningkat nasogastric
- Kekuatan menelan meningkat - Monitor asupan makanan
- Nyeri abdomen menurun - Monitor berat badan
- Berat badan membaik
- Indeks massa tubuh membsik Terapeutik
- Napsu makan membaik - Lakukan oral hygiene sebelum makan
- Bising usus membaik - sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
- Membrane mukosa membaik sesuai
- berikan makanan tinggi serat mencegah konstipasi
- berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein

Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan

III Setelah dilakukan Tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan

gangguan rasa nyaman dapat teratasi dengan kriteria hasil: Terapi relaksasi (I.09326)

Observasi
Status kenyamanan (L.08064)
- Kesejateraan fisik meningkat - Identifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif
- Keluhan ketidak nyamanan menurun digunakan
- Gelisah menurun - Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan
- Keluhan sulitt tidur menurun penggunaan Teknik sebelumnya
- Mual menurun
- Merintih menurun - Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan
- Lelah menurun darah, dan suhu sebelum dan sesudah Latihan
- Pola tidur membaik - Monitor respons terhadap terapi relaksasi

Terapeutik

- Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan

dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang
dengan analgetik atau Tindakan medis lain, jika
sesuai

Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis
relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi,
napas dalam, relaksasi otot progresif)
- Anjurkan mengambil posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Demonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis:
napas dalam, peregangan, atau imajinasi
terbimbing
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn. A
Usia : 83 tahun
Tgl Waktu No. Catatan Prf
Dx Keperawatan
(Tindakan &
Respon)
4/09/2023 15:00 I - Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler

R/ klien bersedia dengan posisi semi powler untuk

mengurasi sesak RR 26x/m TD:110/80 mmhg S: 36,6
N:76x/m

15:05 I - Mengidentifikasi kemampuan batuk

R/ klien mampu batuk efektif

15:15 I - Memonitor adanya retensi sputum

R/ klien terdapat sputum belebih

15:30 II - Mengkolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,

jika perlu

R/ klien diberikan nebulizer

15:20 II - Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan

R/ klien tidak ada alergi makanan apapun

15:35 II - Mengidentifikasi perlunya penggunaan selang

nasogastric
R/ klien tidak terpasang NGT karna masih mau makan
walaupun hanya sedikit

15:40 II - Memonitor asupan makanan

R/ klien tidak napsu makan susah menelan

15:45 II - Memonitor berat badan

R/ BB skrg klien 47 kg
BB sebelum sakit 55

15:55 III - Menjelaskan tujuan, manfaat, Batasan, dan jenis

relaksasi yang tersedia (mis: musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
R/ klien dan keluarga mengerti denga apa yang
disampaikan

- Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan

45 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 16:00 III dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
R/ klien ingin lingkungan di sekitar aman nyaman, dan
pencayaaan diruangan klien dimatikan agar tidak silaw
dan untuk suhu ruangan tidak terlalu dingin

- Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

16:15 II jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan
R/ sudah kolaborsi dengan ahli gizi

- Menganjurkan mengambil posisi nyaman

17:00 III - Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Mendemonstrasikan dan latih Teknik relaksasi (mis:
napas dalam, peregangan, atau imajinasi terbimbing
R/ klien mengatur posisi nyaman dengan posisi semi
powler, klien mau mengikuti perawat untuk melakukan
Teknik relaksasi dengan Tarik napas dalam dengan
rileks

5/09/2023 14:35 I - Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas

R/ klien mengatakan masih terasa sesak RR: 28x/m

14:40 III - Menggunakan pakaian longgar

R/ sudah dilakukan klien

14:43 III - Menggunakan nada suara lembut dengan irama lambat

dan berirama
R/ sudah dilakukan perawat

14:45 III - Menggunakan relaksasi sebagai strategi penunjang

dengan analgetik atau Tindakan medis lain, jika sesuai
R/ klien sudah melakukan Teknik relaksasi yaitu Tarik
napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri saat batuk dan
sudah diberikan obat ceftriaxone, ondansentrone,
ranitidine

15:10 II - Menganjurkan posisi duduk

R/ klien dengan posisi semi powler

15:15 II - Lakukan oral hygiene sebelum makan

R/ klien hanya berkumur kumur saja

15:30 II - Menyajikan makanan secara menarik dan suhu yang

sesuai
R/ sudah menari dan suhu yang sesuai

15:35 II - Memberikan makanan tinggi serat mencegah konstipasi

46 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi
 - Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
R/ sudah dilakukan koloborasi dengan ahli gizi

16:00 I - Mengidentifikasi kemampuan batuk

- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
4 detik, ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan m;engulangitarik napas dalam hingga 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3

R/ klien mampu mengikuti apa yang perawat suruh

untuk melakukan batuk efektif

6/09/2023 14:10 II - Memonitor asupan makanan

R/ klien sudah mau makan sedikit demi sedikit

14: 20 I - Atur posisi semi-Fowler atau Fowler

- Memasang perlak dan bengkok di pangkuan pasien
- Membuang sekret pada tempat sputum

R/ klien mau membuang sputum

14:50 I - Mengkolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

R/ klien sudah diberikan obat ceftriaxone, ranitidine,
ondansentrone dan Methylpredisolone

15:30 III - Mengidentifikasi Teknik relaksasi yang pernah efektif

digunakan
- Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan, dan
penggunaan Teknik sebelumnya
- Memonitor respons terhadap terapi relaksasi
R/ klien melakukan Teknik relaksasi untuk mengatasi
nyeri saat batuk dengan teknik relaksasi Tarik napas
dalam dan di alihkan dengan murotal

16:00 III - Memeriksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan

darah, dan suhu sebelum dan sesudah Latihan
R/ N: 80x/menit TD: 120/90x/menit RR 24x/menit S:
36,2 C

47 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

Usia : 83 tahun

Tgl / No dx Evaluasi Keperawatan paraf

jam (S O A P)
6/09/2023 I S: - Klien mengatakan sudah tidak sesak
- Klien mengatakan batuk berkurang dan dahak sudah
18:30 tidak banyak lagi seperti sebelumnya
- Klien sudah bisa melakukan batuk efektif

O: - RR 22x/menit
- Klien tampak membaik

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan

18:35 II S: - Klien mengatakan sudah mau makan sedikit sedikit

- Klien mengatakan masih mual
- Klien mengatakan sudah tidak lemah

O: - makan habis ½ porsi

- Membrane mukosa membaik

A: Masalah teratasi Sebagian

P: intervensi dilanjutkan
18:40 III S: - klien mengatakan sudah lebih baik dan sudah bisa
tidur dengan nyenyak

O: - tampak tidak gelisah

A: - masalah teratasi
P: - Intervensi di hentikan

48 | Pedoman Praktik Keperawatan Dasar Profesi