GENOGRAM
KET : : Laki-laki
: Perempuan
: Ny.S/ Klien
: Meninggal dunia
: Tinggal serumah
Keluhan utama saat ini :
Klien mengeluh terkadang merasakan nyeri pada kepalanya, nyeri dirasakan bertambah jika terlalu
banyak beraktifitas, nyeri terasa cenut-cenut pada kepala bagian depan, skala 4, klien tampak
memegangi kepalanya.
Riwayat Alergi :
Ny. S mengatakan tidak memiliki riwayat alergi makanan, minuman, cuaca, maupun obat-obatan.
Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
2. Nyeri : skala nyeri 6
3. Status gizi : BB saat ini : 48 kg Tb : 150 cm
4. BMI : 21,3 kg/m²
◻ Gizi cukup √
◻ Gizi lebih
◻ Gizi kurang
5. Personal Hygiene : Ny. S mengatakan setiap hari mandi 2 x sehari dengan menggunakan air dan
sabun untuk tiap kali mandi. Ny. S masih bisa mandi sendiri di kamar mandinya, walaupun di
dalam kamar mandi tidak ada tempat untuk pegangan. Ny. S sering gosok gigi sehari 2 x pada saat
mandi dengan menggunakan pasta gigi. Ny. S mencuci rambut 2x seminggu dengan menggunakan
shampo. Saat di kaji tampak kuku tangan Ny. S pendek dan tidak kotor. Ny. S tidak terbiasa cuci
tangan sebelum atau sesudah makan.
6. Sistem persepsi sensori
Pendengaran : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kemerahan pada lubang telinga, terdapat kotoran, tidak terdapat mastoiditis, tidak terdapat
gangguan pendengaran.
Penglihatan : Gerakan bola mata simetris, kelopak mata dapat menutup dan membuka dengan
baik, tidak ada lesi, tidak ada masa, sedikit berair, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
bentuk pupil isokor, tidak ada nyeri tekan. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan, Ny. S
mengatakan penglihatannya kabur.
Pengecap/Penghidu Peraba : Bibir simetris, warna bibir kecoklatan, tidak kering, tidak ada lesi,
tidak ada masa, tidak terlihat sianosis, fungsi perasa baik, tidak ada hiperemi pada faring.
7. Sistem pernafasan : Bentuk dada simetris, ekspansi paru kanan dan kiri simetris, RR 22x/menit,
tidak tampak penggunaan penambahan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi, suara nafas
vesikuler.
8. Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah : 170/90 mmHg, Nadi : 87 x/menit Capillary Refill : 2 dtk
9. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Composmentis
Orientasi waktu : Baik, Ny. S dapat menyebutkan hari, tanggal dan tahun sekarang.
Orientasi orang : Baik, Ny. S dapat menyebutkan tinggal dengan siapa dan nama dan
posisinya dalam keluarga.
10. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : Nafsu makan baik, tidak ada keluhan anoreksia
Pola makan : Ny. S makan 3x sehari pagi, siang, dan sore hari, sekali makan Ny. S dapat
menghabiskan porsi makanannya.
Abdomen BAK & BAB : Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa. BAK & BAB lancar tidak ada keluhan.
11. Sistem musculoskeletal
Rentang gerak : Baik, kekuatan otot tangan kanan dan kiri 4, kaki kanan dan kiri 4.
Kemmapuan ADL : Ny. S mengatakan dapat memenuhi kebutuhannya, hanya saja jika saat
kepalanya pusing klien dibantu oleh keluarga dalam pemenuhan kebutuhan hariannya.
12. Sistem integument
Pressure ulcer : Kebersihan cukup baik, warna kulit hitam, lembab, tidak ada gangguan pada kulit,
S : 37˚C.
13. Sistem reproduksi
Ny. S mengatakan sudah menopause dan tidak ada keluhan terkait sistem reproduksi klien.
14. Sistem perkemihan
Pola : BAK lancar tidak ada keluhan, BAK ±5x dalam sehari
Inkontinensia : Tidak ada keluhan inkontinensia urin
Data Penunjang : -
Sosial
Aktifitas atau peran dimasyarakat Ny. S mengatakan sering berkomunikasi dengan teman lansia di
dekatnya. Ny. S mempunyai kebiasaan mengobrol dengan teman lansianya pada pagi & sore hari,
terkadang Ny. S juga mengikuti kegiatan Puskesmas yaitu Posyandu Lansia tapi semenjak sakit Ny. S
mengatakan aktivitasnya terhambat.
Kebiasaan di lingkungan yang tidak disukai Ny. S mengatakan tidak menyukai jika ada orang
disekitarnya yang merokok.
Cara mengatasinya Ny. S biasanya menjauh dari orang-orang yang merokok.
Pandangan klien tentang aktifitas social dilingkungannya Ny. S mengatakan aktivitas bermasyarakat
berjalan dengan baik, dan Ny. S juga senang mengikuti kegiatan-kegiatan bermasyarakat, tetapi
semenjak sakit klien sudah jarang mengikuti kegiatan-kegiatan tsb.
Budaya
Budaya yang diikuti klien adalah budaya jawa dimana dalam kehidupan sehari-hari klien
menggunakan bahasa jawa.
Keberatan / tidak terhadap budaya yang diikuti Ny. S mengatakan justru senang dengan adanya
budaya jawa di lingkungannya.
Spiritual
Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan Ny. S mengatakan rutin melaksanakan sholat lima waktu.
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan Ny. S mengatakan biasanya mengikuti pengajian di
lingkungannya.
Perasaan klien akibat tidak dapat melaksanakan ibadah tersebut Ny. S mengatakan merasa bersalah
dan berdosa jika tidak melaksanakan sholat lima waktu.
Upayan klien mengatasi perasaan tersebut Ny. S selalu melaksanakan sholat lima waktu tepat waktu.
Apa keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami Ny. S
mengatakan penyakit yang dideritany mungkin dikarenakan kondisi fisiknya yang sudah tua jadi suka
sakit-sakitan.
ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
DO : TD : 160/90 mmHg
: N : 87 x/mnt
: CRT 2 dtk
: Ny. S tampak memegangi
kepalanya
DO : TD : 160/90 mmHg
: N : 87 x/mnt
: CRT 2 dtk
: S : 37˚C
: RR : 22 x/mnt
: Ny. S tampak memegangi
kepalanya
21/05/22 Nyeri akut b.d agen 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui faktor
cedera bilogis secara menyeluruh penyebab nyeri
meliputi lokasi, durasi,
Setelah dilakukan kualitas, keparahan, dan
askep diharapkan faktor pencetus
nyeri akut dapat 2. Observasi 2. Mengetahui respon klien
teratasi dengan ketidaknyamanan non saat nyeri muncul
kriteria hasil : verbal
- Klien nampak 3. Ajarkan teknik non 3. Menggunakan teknik
rileks farmakologi ; relaksasi mengontrol nyeri dan
- Skala nyeri 0 nafas dalam pengurangan nyeri
- Tidak ada respon 4. Kendalikan faktor 4. Meminimalisir lingkungan
no verbal nyeri lingkungan yang dapat dalam mencegah faktor
mempengaruhi respon yang meningkatkan nyeri
pasien
5. Kolaborasi pemberian 5. Pemberian obat untuk
analgesik sesuai indikasi mengurangi nyeri
21/05/22 Hambatan mobilitas 1. Kaji kemampuan klien 1. Mengetahui sejauh mana
fisik b.d nyeri dalam mobilitas klien dapat beraktivitas
2. Kaji faktor penyebab 2. Mengetahui faktor
Setelah dilakukan terhambatnya mobilisasi penyebab terhambatnya
askep diharapkan mobilisasi
hambatan dapat 3. Observasi tanda-tanda 3. Dengan mengobservasi
teratasi dengan vital klien tanda-tanda vital untuk
kriteria hasil : mengetahui
- Klien nampak perkembangan klien
rileks 4. Latih pasien dalam 4. Melatih klien agar dapat
- Klien dapat pemenuhan ADL nya melakukan aktivitas
beraktivitas seperti secara mandiri sesuai secara mandiri
biasa kemampuan
- Klien dapat 5. Kolaborasi dalam 5. Pemberian terapi untuk
memenuhi semua pemberian terapi mengurangi nyeri
kebutuhan ADL
nya secara mandiri
21/05/22 Kurang pengetahuan 1. Kaji pengetahuan klien 1. Mengetahui sejauh mana
b.d kurangnya tentang penyakit klien mengetahui tentang
paparan informasi hipertensi hipertensi
terkait penyakit dan
program terapi 2. Beri reinforcement positif 2. Memberi pujian agar klien
atas jawaban klien tentang antusias
Setelah dilakukan hipertensi
askep diharapkan 3. Beri pengetahuan kepada 3.Meningkatkan
pengetahuan klien klien tentang penyakit pengetahuan klien tentang
meningkat dengan hipertensi hipertensi
kriteria hasil: 4. Jelaskan tentang
- Klien antusias penyebab, dan tanda 4.Meningkatkan
dalam mengikuti gejala dari hipertensi pengetahuan klien tentang
pendidikan 5. Jelaskan tentang diit hipertensi
kesehatan penderita hipertensi
- Klien memahami 5.Meningkatkan
tentang penyakit 6. Beri penjelasan ulang bila pengetahuan klien tentang
Hipertensi belum di mengerti diit hipertensi
6. Mengevaluasi klien
7. Beri reward positif apakah mengerti dengan
terhadap usaha dan hasil apa yang disampaikan
yang dicapai lansia 7. Memberi pujian terkait
selama tindakan usaha klien dalam
mengikuti penkes
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
P : Lanjutkan intervensi
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien
Analisis Hasil :
Skore Salah : 0-2 : Fungsi intelektual utuh
Skore Salah : 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
Skore Salah : 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
Skore Salah :8-10 : Kerusakan intelektual Berat
FORMAT PENGKAJIAN MMSE
NO LANGKAH
1 POSISI PASIEN DUDUK DIKURSI
2 MINTA PASIEN BERDIRI DARI KURSI, BERJALAN 10 LANGKAH,
KEMBALI KE KURSI, UKUR WAKTU DALAM DETIK
INTERPRETASI :
• < 10 DETIK : MOBILITAS BEBAS
• < 20 DETIK : MOSTLY INDEPENDENT
• 20 – 29 DETIK : VARIABLE MOBILITY
• > 30 DETIK : GANGGUAN MOBILITAS
GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI )
NO PERTANYAAN
1 APAKAH ANDA SEBENARNYA PUAS DENGAN KEHIDUPAN YA
ANDA?
2 APAKAH ANDA TELAH MENINGGALKAN BANYAK TIDAK
KEGIATAN DAN MINAT/KESENANGAN ANDA
3 APAKAH ANDA MERASA KEHIDUPAN ANDA KOSONG? TIDAK
4 APAKAH ANDA SERING MERASA BOSAN? TIDAK
5 APAKAH ANADA MEMPUNYAI SEMANGAT YANG BAIK YA
SETIAP SAAT?
6 APAKAH ANDA MERASA TAKUT SESUATU YANG BURUK TIDAK
AKAN TERJADI PADA ANDA?
7 APAKAH ANDA MERASA BAHAGIA UNTUK SEBAGIAN YA
BESAR HIDUP ANDA?
8 APAKAH ANDA MERASA SERING TIDAK BERDAYA? TIDAK
9 APAKAH ANDA LEBIH SERING DIRUMAH DARIPADA PERGI YA
KELUAR DAN MENGERJAKAN SESUATU HAL YANG BARU?
10 APAKAH ANDA MERASA MEMPUNYAI BANYAK MASALAH TIDAK
DENGAN DAYA INGAT ANDA DIBANDINGKAN
KEBANYAKAN ORANG ?
11 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA KEHIDUPAN ANDA YA
SEKARANG MENYENANGKAN?
12 APAKAH ANDA MERASA TIDAK BERHARGA SEPERTI TIDAK
PERASAAN ANDA SAAT INI?
13 APAKAH ANDA MERASA PENUH SEMANGAT? YA
14 APAKAH ANDA MERASA BAHWA KEADAAN ANDA TIDAK TIDAK
ADA HARAPAN?
15 APAKAH ANDA PIKIR BAHWA ORANG LAIN, LEBIH BAIK TIDAK
KEADAANNYA DARIPADA ANDA?