1

Pengkajian keperewatan dan pemahaman klien dari konteks keluarga, masyarakat, dan
budaya
Tujuan instruksional
Setelah membaca bab ini, peserta didik keperwatan diharap kan mampu :
1. M enjelaskan tujuan pengkajian keperawatan
2. Mengendentifikasi aspek aspek yang perlu dikajikan dalam keluarga, masyarakat, dan
budaya.
3. Mengendentifikasikan alasan memahami klien dari kontexk ke luarga,masyarakat,dan
budaya
4. Menjelaska keluarga, masyarakat, dan budaya sebagai suatau sistem.
5. Mendiskusikan pentingnya bagi perawat untuk kompeten secara budaya.
Tujuan pengkajian keperwatan
Perawat masa kini di tuntun untuk memberikan pelayanan untuk memberikan pelayanan
kesehatan / keperwatan yang bermutu tinggi kepada masyarakat.hal ini dapat diujud kan bila
perawat mamapu mengunakan metode pendekatan pemecahan masalah (problem solving
approach).menerapkan hasil penelitian /pengetahuan terbaik (evidence based practice),bekerja
dengan baek bersama tim kesehatana, serta melakukan penkajian kemamapuan dari / refleksi diri
untuk mengetahui kelebihan dan kekurangan dari aspek profisional yang harus dikuasai.
penkajian fisik tidak dipandang secara terpisah karna aspek ini merupakan salah satu tahap
upaya penanganan kesehatan pasien.penulisan setuju dengan pendapat Carpenition (2004) yang
meyatakan bahwa perawat tidak akan mampu mendiognosis respons klien terhadap masalah yang
dialamiya dan merencanakan tindakan yg tepat tanpa adanya pemahaman situasi yang meliputi
potofisiologiTerapi, kepribadian, dan maturasi.model yang disaran kan Carpenito adalah model
praktik klinis bifokal. Model ini menguraikan berbagai stuasi yang berpengaruh pada individu,
klompok, dankomonitas, serta menjelaskan klafikasi renspons dari sudud pandang keperawatan
Tujuan pengkajian fisik keperawatan bergantung pada jenis pengkajian yang harus
dilakukan. Era pelayanan kesehatan ini tidak lagi memfokuskan pada kondisi sakit, tetapi pada
kesehatan promotif dan aspek kesehatan /kesejah terean (wellnes) pasien / klien.oleh karena itu,
dalam melakukan wawan cara dan mengumpulkan data riwayat kesehatan, kita harus menggali
aspek positif pasien /klien yang terkait, misalnya pola makan, aktifitas, istirahat, dan kegiatan
sosial guna mendukung upaya peningkatan kesehatan (Weber & kelley,2003).pada tahap awal
/wawancara dan skrining, menentukan pengkajian bertujuan untuk menen tukan status
kesehatan sekarang dan bagaimana daya tanggap klien, apakah tampak bingung, apakah mampu
berjalan sendiri, dll. Kemudian kita melakukan pengkajian fisik, misalnya denyut nadi, keadaan
kulit, kekuatanj otot, dan pola pernafasan.

Pengkajian yang lain adalah pengkajian fokus pada pengkajian ini, perawat melakukan
pengkajian berdasarkan kondisi klien. Pengkajian ini dapat juga dilakukan pada saat kita
melakukan pengjian awal. Sebagai contoh, bila kita menemukan bahwa klien datang ke klinik
dengan serangan asma, kita harus memfokuskan pengkajian pada pernafasan klien dan menggali
aspek aspek yang meringankan / memperburuk masalah. Contoh lain pengkajian fokus ini
ditemukan di berbagai ruang pengkajian, misalnya saat kita mengkaji status gizi pasien, tanda
tanda fital, atau fungsi kandung kemmih.
Bergantung pada jenis sistem pendokumentasian yang dipakai, pengkajian fisik dapat dipandang
sebagai kajian tahgap pengkajian pada proses keperawatan atau tahap pengkajian/ pemeriksaan
klinis dari sistem pelayanan terintegrasi ( integrated care pathway) pada tahap pengkajian,
perawat melakukan pengkajian data yang diperoleh dari hasil wawancara, laporan teman sejawat,
catatan keperawatan atau catatan kesehatan yang lain, dan pengkajian fisik untuk Mencegah
adanya pengulangan yang tidak perlu,harus ada kesepakatan secara lokal tentang aspek-aspek
pengkajian yang harus dilakukan oleh perawat dan tenaga kesehatan yang lain
.pendokumentasian pengkajian juga harus jelas.
Pengkajian fisik keperawatan pada prinsipnya menggunakan cara-cara yang sama dengan
pengkajian fisik kedokteran,yaitu inspeksi,palpasi,perkusi,dan auskultasi.pengkajian fisik
kedokteran biasanya dan di klasifikasikan menurut sistem tubuh manusia yang tujuan akhirnya
adalah menentukan penyebab penyakit dan menentukan penyakit yang di derita
pasien.pengkajian fisik keperawatan pada dasarnya dikembangkan berdasarkan model
keperawatan yang terfokus pada respons pasien terhadap adanya masalah kesehatan atau dengan
kata lain pengkajian fisik keperawatan harus mencerminkan diagnosis fisik yang secara umum
perawat dapat membuat perencanaan tindakan untuk mengatasinya. Dalam integrated care
pathway,batasan ini sering menjadi tidak jelas sehingga membutuhkan kesepakatan untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu. Pra perawat spesialis di beberapa negara maju juga di
tuntut tidak hanya mampu memformulasikan masalah keperawatan, tapi juga masalah kesehatan
yang lebih kompleks termasuk masalah yang hanya dapat diselesaikan secara
kolaboratif,mendeteksi kemungkkinan komplikasi,dan merencanakan terapi.hal ini membuat
lingkup pengkajian keperawatan labih menjadi lebih luas.
Lingkunp pengkajian fisik keperawatan
Ditinjau dari kebutuhan keperawatan maka ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan dapat
dikembangkan berdasarkan model keperawatan.salah satu contoh yang dapat dipergunakan
adalah model keperawatan yang diperkembang kan oleh Gordon yang dikenal dengan 11 pola
kesehatan fungsional (untuk informasilebih lanjut pola kesehatan Gordon, baca bab 2 tahap awal
pengkajian fisik). Perawatan umum seyogianya harus mampu melakukan penkajian fisik yang
pada prinsipnya meliputi berbagai aspek,seperti yang disaran kan oleh Carpention-Moyet (2004).
Lihat Tabel 1.1
Tabel 1.1 Area penkajian fisik bagian perawatan umum

Area penkajian Kriteria pengkajian

Persepsi kesehatan menejemen kesehatan Praktik hidup sehat?
Kepatuhan ?
Cedera?
Gaya hidup yang tidak sehat ?
Matabolisme gizi Nutrisi?
Asupan cairan?
Edema perifer?
Infeksi?
Kesehatan mulut?
Eliminasi Eliminasi usus besar?
Inkontinentasia?
Aktivitas Kegiatan hidup sehari hari?
Kegiatan rekreasi?
Perwatan di rumah (home care)?
Funsional pernapasan ?
Mobilitas?
Tidur dan istirahat Tidur ?
Persespsi –kognetif Keputusan ?
Keyamanan ?
Pengetahuan?
Input sensori ?
Persepsi diri – konsep diri Cemas /takut?
Kontrol?
Konsep diri?
Peran – pola hubungan Komunikasi ?
Keluarga?
Kehilangan /berduka ?
Keterampilan mengasuh anak (parenting)?
Sosialisasi?
Kekerasan ?
Tanggung jawab?
Tabel 1.1 Area pengkajian fisik bagi perawat – lanjutkan

Area pengkajian Kriteria pengkajian

Seksualisasi-reproduksi Masalah?
Koping – toleransi terhadap stres Koping ?
Nilai Spiritual?

Sumber: Carpenito-Moyet, L.J.(2004).nursing dignosis:application to clinical practice (10th

ed).Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins.
Untuk menentukan model yang dapat diterapkan di tatanan klinis tertentu, misalnya ruang
perawatan stroke,klinik diabetes, klinik onkologi, perlu diadakan suatu analisis secara
lengkap.Kita harus memperhatikan beberapa aspek, misalnya jenis pasien dan masalah yang
mereka hadapi,fokus pelayanan,filosofi dan tujuan pelayanan,serta sumber-sumber yang tersedia.
Sudah beberapa tahun Pemerintah indonesia dan Persatuan perawat Nasional Indonessia(PPNI)
secara resmi menyatakan bahwa peran perawat ,yaitu “memberikan asuhan keperawatan”. Akan
tetapi,profil ini tidak selalu sesuai dengan kenyataan yang ada.di tingkat spesialis,ruang lingkup
keperawatan tidak hanya terkait dengan asuhan keperawatan , tetapi juga dengan manajemen
klien yang lebih luas ditingkat pelayanan primer dan sekunder sehingga peran perawat spesialis
harus didukung dengan ketegasan yang jelas dari pihak profesi dan pihak pendidikan tinggi.
Perlu di tekankan di sini bahwa dalam memberikan asuhan keperawatan bukan berarti perawat
harus bekerja sendiri,melainkan asuhan keperawatan harus diimbangi dengan kerja tim yang
memadai dan pendokumentasian yang terintegrasi.
Alasan Memahami Klien Dari Konteks Keluarga, Masyarakat, Dan Budaya
Pengkajian kesehatan atau keperawatan yang komprehansif harus mempertimbangkan klien
dari aspek budaya,keluarga,dan masyarakat. Mengapa demikian? Seperti telah disebutkan dalam
Garis-Garis Besar Haluan Negara (GBHN) Tap. MPR RI IV Tahun 1999,bahwa kita hidup di
suatu pranata sosial yang majemuk. Dengan memahami aspek budaya klien, akan membantu kita
memahami klien secara individual dan mengidentifikasi pendekatan yang tepat.alasan kedua
adalah membantu mendetaksi kecenderungan klien terhadap masalah kesehatan. Ini dapat terjadi
bila kita mengetahui latar belakang etnik, situasi keluarga, dan gaya hidup klien. Indonesia yang
memiliki lebih dari 18.000 pulau,lebih dari 300 kelompok suku, dan lebih dari 365 bahasa
mempunyai kebudayaan yang beragam, namun kita sepertinya belum optimal dalam meneliti
kaitan antara latar belakang suku dengan budaya dan kesehatan.
Secara umum kelompok suku di indonesia yang terbesar adalah kelompok yang bisa kita sebut
kelompok keturuan melayu.kelompok ini terbesar di seluruh indonesia selama ribuan tahun.
Kelompok berikutnya adalah kelompok Melanesia yang mempunyai kulit yang lebih gelap dan
sebagian besar hidup di wilayah indonesia bagian timur. Kelompok ketiga adalah kelompok
keturunan cina.
Beberapa pakar kebudayaan di indonesia berpendapat bahwa secara nasional bangsa indonesia
smapai saat ini belum memiliki kebudayaan yang jelas.Mereka menyatakan bahwa walaupun kita
mempunyai kebudayaan daerah yang kuat,kebudayaan nasional masih terasa semu dan
dipaksakan yang saeolah-olah menjadi ciri khas bangsa.Tragisnya,nilai-nilai budaya daerah
meluntur bahkan menghilan (kompas,2002). Tidak mengharankan bila mengalami kesulitan
dalam melakukan tela’ah budaya dan kaitannya dengan kesehatan. Pluralisme juga sering kali
menjadi ciri khas budaya sering kabur. Belum lagi kita melihat dampak pergeseran dari
isolasionisme ke fungsiolanisme global.
Pemahaman terhadap aspek budaya dalam keperawatan tidak saja menjadi kepedulian kita,
Tetapi sudah merupakan konteks global. Berbagai faktor mempengaruhi peningkatan kepedulian
ini. Misalnya peningkatan mobilitas manusia baik bepergian atau hidup/pindah ke daerah atau
negara lain, peningkatan pengakuan nilai/budaya kelompok tertentu, perubahan peran pria dan
wanita, penggunaan teknologi dan komunikasi, konflik antar suku,rasisme, dan tantangan untuk
memberikan pelayanan holistik (Leininger, 1997).
Leininger (1997) menyatakan bahwa kebutuhan perawat untuk memahami pengetahuan
budaya dan mempunyai kompetensi budaya menjadi lebih penting pada abad ke-21 ini. Secara
umum arti budaya seringkali kurang dimengerti. Sebagian orang mengira bahwa budaya terkait
dengan tari-tarian,upacara,lagu-lagu daerah,dll. Beberapa pakar mendefinisikan pengertian
budaya dan kaitannya dengan keperawatan sehingga kita dapat mengetahui pengertian
keperawatan transkultural yang dijelaskan oleh Leininger (1997).Pada Awalnya, keperawatan
transkurtural didefinisikan sebagai “suatu area resmi ilmu dan praktik yang terfokus pada budaya
yang holistik dan komparatif dari keperawatan, kesehatan dan pola penyakit, dengan
mempertimbangkan perbedaan dan kemiripan nilai-nilai budaya,keyakinan,dan cara hidup yang
bertujuan memberikan asuhan keperawatan yang kompeten dan penuh pengertian serta
perhatian”. Lebih lanjut Leininger (1997) menjelaskan bahwa keperawatan transkultural adalah
suatu disiplin yang terfokus pada pengertian keperawatan,nilai,dan praktik dalam konteks budaya
tertentu untuk menemukan dan menjelaskan cara keperawatan yang berbudaya dapat
memengaruhi kesehatan dan kesejahteraan seseorang, atau membantu seseorang dalam kematian
dan menerima kecacatan .
 Alasan lain bahwa kita harus memahami budaya adalah adanya keterkaitan antara budaya
dengan variasai biologis. Para ahli antropologi fisik telah melakukan berbagai penelitian untuk
menggali pengaruh variasi biologi pada status sehat dan sakit kelompok etnik tertentu. Pengaruh
ini dapat terkait dengan suku atau etnik kelompok tertentu, dapat pula dengan kondisi
lingkungan. Sebagai contoh, mengapa angka penderita diabetes melitus di kalangan orang kulit
hitam di amerika lebih tinggi dari pada orang kulit putih? Mengapa pula orang keturunan asia
mempunyai kecenderungan lebih tinggi menderita diabetes melitus ? faktor apakah yang
menyebabkan sebagai orang cina cenderung mengalami masalah kulit lebih tinggi bila berjemur
di panas matahari? Pemahaman budaya ini juga membantu perawat dalam mengidentifikasi
kebutuhan tertentu yang dipengaruhi oleh budaya, seperti kebutuhan untuk memperoleh
kesejahteraan pelayanan kedokteran dan keperawatan;penghargaan nilai budaya termasuk
agama,makanan,kebutuhan pribadi,rutinitas harian komunikasi;dan kebutuhan terhadap
keselamatan secara budaya,mislnya dipandang sebagai mitra, negosiasi, dan lingkungan yang
kondusif yang mendukung adanya rasa” selamat”(narayanasamy,2002).
Berbagai rumah sakit di indonesia yang memiliki visi kesehatan/kemanusiaan dan visi
keagamaan sebenarnya sudah lama mengembangkan kiat suci untuk membantu manusia lebih
dekat pada tuhannya. Akan tetapi, kiat ini sering kali belum di dukung oleh evaluasi atau
penelitian yang memadai sehimgga ada kesulitan dalam mengaitkan tradisi budaya/ agama
sebagai panduan”good”atau”best practice” pada pelayanan.
Keluarga,Masyarakat,Dan Budaya sebagai suatu sistem
Berbagai literatur mendefinesikasikan keluarga secara berbeda, namun secara umum ada suatu
kesepakatan yang menyatakan bahwa keluarga merupakan unit terkecil dari masyarakat, daengan
demikiyan, kita menyadarai bahwa untuk membentuk suatu masyarakat yang sehat dan
berbudaya, pendidikan dan pranata sosial harus dimulai dari keluarga.
Kita harus mewaspadai bahwa konsep atau defenisi keluarga yang sebagian besar disepakati
di indonesia sangat berbeda dngan secara umum di terima di negara barat. Sudut pandang agama
juga mendenifisikan keluarga secara berbeda dengan sudut pandang tanpa agama.agama
mempertegas pentingnya perkawinan untuk membentuk suatu keluarga atau rumah tangga dan
memulai keturunan yang sah. Sementara di berbagai negara barat, sebagian orang yakin bahwa
keluarga tidak dimulai dari atau
suatu perkawinan. Persoalan lebih kompleks dengan adanya fakta di beberapa negara barat
bahwa definisi perkawinan tidak harus menyangkut kesepakatan antara laki-laki dengan
perempuan .tetapi dapat berupa kesepakatan antara laki-laki dengan laki-laki atau perempuan
dengan perempuan.
Definisi keluarga keluarga berkualitas menurut badan koordinasi keluarga berencana nasional
(BKKBN) adalah keluarga yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa,sejahtera,sehat,maju,mandiri,memiliki anak jumlah ideal,bertanggung jawab,harmonis,dan
berwawasan kedepan (D-Net, 2004). Definisi ini sepertinya sangat ideal padahal dalam
praktiknya kita akan sulit menyatakan kualitas keluarga karna banyak keluarga yang tidak
sehat,tidak mandiri, dan kurang tahu cara berwawasan ke depan.dengan demikian, keluaga ini
membutuhkan dukungan profisional untuk mencaoai definisi seperti yang dijelas kan BKKPN
tersebut
.
 Untuk memper mudah kita menjalin hubungan dengan klien kerja/ keluarga dan tetap bersikap
netral, kita harus juga mempertimbang kan definisi “kelurga”i kecamatan klien,apapun kondisi
kluarga tersebut . dalam praktik klinis sehari – hari pemahaman terhadap peran keluarga penting
untuk kita klaji. Peran ini dapat menyan kut peran pada kondisi sehat dan peran pada kondisi
sakit.
Contoh:
Kluarga sukiman (bukan nama asli) merupaka keluaga dengan penghasilan rendah yang
tinggal dikawasan kumuh tanah abang sukiman usai 42 tahun dan istrinya berusia 35 tahun
sukiman bekerja sebagai kuli bangunan harian dan istri nya tingal di rumah untuk mengasuh tiga
anak yang masing masing berusia 2 tahun, 5 tahun , dan 9 tahun . mereka tinggal di sebuah
bangunan non permanen berukuran 3X5 m yang berisi satu tempat tidur, tiga kursi, dan tamu,
dua meja dan televisi kecil.anak yang paling kecil kelihatan kurus, kurang terawat, dan menderit
a batuk dan pilek. Anak kedua menderita skabies. Dari penuturan mereka , diketahui bahwa anak
kedua dan ketiga tidak pernah dibawa ke puskesmas atau posyandu untuk imunisasai.
Dari contoh kasus diatas, kita harus melakukan pengkajian secara akurat untuk memahami
peran keluarga, tidak hanya menggali mengapa kedua anak tersebut tidak pernah di bawah ke
pelayanan kesehatan guna mendapat kan imunisasi. Tetapi yang lebih penting adalah kita harus
memahami pengertian mereka tentang sehat dan skit serta bagai mana pembuatan keputusan di
lakukan dalam keluarga tesebut. Untuk melekukan pengkajian kluarga secara paripurnah,
pembaca disarankan mengacu kepada buku asuhan keper wataan keluarga / komonitas
Komonitas dan Budaya
Secara umum pengertian masyarakat atau komonitas dapat di jelas kan dengan dua cara.
Pengertianpertama dijelas kan dengan melihat masyarakat melihat sudut pandang batas wilayah
atau alam dan ini disebut masyarakat karna ini secara giografis tingal di tempat yang sama Cara
laian menjelaskan pengertianmasyarakat adalah dngan mendentifikasikan adanya pola hubungan
di antara anggot masyarakat tersebut. Seperti hal nya kluarga , masyarakat juga merupakan
sistem , tetapi skala sistem dan budaya masyarakat lebih besar dari skala keluarga.
Contoh :

 Desa Cipayung merupakan desa dijawabarat dengan jumlah kepela keluarga (kk)
420.desa ini terkenal dengan udara yang sejuk dan secsrs umum masyarakat nya
sehat. Akan tetapi ,pada sustu saat di musim hujan desa ini9 teserang wabah
demam berdarah . selain berbondong bondong ke puskeesmas, warga desa
mengadakan acara kerja bakti pemberantasan sarang nyamuk dan pembersihan
rumah. Mereka secara serempak meyatakan bahwa mereka ingin memberantas
penyakit demam berdarah
 Suatu klompok angota masyarakat disustu kota menyadari bahwa angaka
penggunaan narkoba meningkat di kota tersebut.mereka kemudian mendirikan
suatu perkumpulan dengan misi memberantas pngunaan narkoba dikalnang
remaja, mereka mengadakan berbagai aktivitas termasuk penyuluhan kesehatan di
berbagi skolah dan dialog dengan remaja. Angka penggunan narkoba menjurun
setelah kelompok ini aktif beberapa bulan.setiap klompok masarayakat mempuyai
budaya yang telah di praktek kan secara turun temurun dan mungkin selama
berabad –abad.diberbagai wilayah indonisia aspek bujdaya masya rakat ini masih
sangat menonjol yang di praktek kan, sedangkan diwilayah lain seperti ysng
disebut kan pakar budaya aspek budaya ini sudah luntur. Contoh budaya yg masih
 menonjol adalah budaya masyarakat bali.budaya bali cukup unik dang sangat
berfariasi mualai dari kelahiaran bayi sampai cara menghai kematian yang dikenal
dengan upacara ngaben.praktek masyarakat bali sangat menarik untuk dikaji dan
praktek ini meyangkut bagai mana masyarakat harus dipersiapkan untuk
melakukan nya yang bergantung pada tahap perkembangan dan pertumbuhan, usia
,sehat ,sakit ,dll. Hal ini dapat menjadi peluang bagi perawat bali dan di in donesia
untuk meneliti lebih mendalalm.
Kompetensi Budaya bagi perawat
Beberapa tahun yang lalu di berbagai negara, perwat mulai menyadari penting nya
pemahaman budaya untuk memberikan asuhan keperawtan yang holistik. Hal ini bisa disebab
kan karna ada nya perbedan budaya yang menonjol antara perawat yang sebagian dari kolpok
entik mayoritas ( kulit butih) dngan klien dari entik minoritas, misal nya orang asia.Di indonesia
pesoalan ini sepertinya kurng dapat perhatian maskipun kta tau bahwa kita memiliki 300 suku
bangsa. Alasan lain yang mungkin adalah konsep entik minoritas di indonesia berbeda dengan
konsep etnek minoritas di negarabarat. Kita sering melihat konsep ini bukan dari latar belakang
suku. Aspek pemeliharan hidup sehari hari lebih dipengaruhi ajaran agama.perlu di inga terutama
bagi para perawat baru yg bekerja di daerah atau provinsi lain atau yang merawat klien dari suku
lain bahwa pemahaman budaya ini akan membantu mereka dalam menjalin hubungan dengan
klien.
Kompotensi budaya dapat di artikan sebagai suatu integrasi yang kompleks antra pengetahuan,
keterampilan, dan perilaku guna meninkat kan komunikasi trans – budaya (cross- culturall) dan
interaksi yang tepat dengan orang lain (Adrews, 1997).Teori untuk meningkat kan kompotensi
budaya ini dapat dipelajari sejak menjadi mahasiswa keperwatan dan berbagai alat untuk
mengkaji ke mampuan transkultural ini sudah dikembang kan.dalam peraktiknya, kompotensi ini
tidak boleh dipandang secara terpisah dengan bagai mana perawat meman dng klien dan
berinterak si dengan klien. Dan demi kian, aspek prilaku memegang peranan penting
Latihan
1. Buat suatu kelompok yang terdiri dari sekitar lima orang dan diskusikan aspek – aspek
yang perlu dikaji pada pengkajian orang dewasa, anak- anak, dan lanjut usia (lansia).
2. Setelah anda mengetahui aspek –aspek pada tiap tiap pengkajian,diskusikan apa
pengunaan informasi tersebut sebagai perawat.
3. Diskusikan pula perbedaan aspek yang di kaji oleh perawat rumah sakit atau puskesmas
4. Umpamakan anda merawat seorang klain dari latar belakan etnik yang berbeda dengan
latar belakang etnit anda yang berbeda. Pilih salah satunya etnit, misalnya etnit jawa,
batak , sunda, bali, dll
5. Inditifikasi salah satu kebutuhan klain anda, misalnya diet, peran gendel, penghargaan
proses terhadap kematian, dll.
6. Diskusikan dengan teman anda dan gali pertimbangan apa yang harus anda miliki
sehingga anda dapat memberikan pelayanan keperawatan yang holistik
 2
TAHAP AWAL PENGKAJIAN FISIK

Tujuan instruksional

Setelah membaca bab ini, peserta didik keperawatan diharapkan mampu :

1. MenjelasKan prinsip umum pengkajian fisik.
2. Menjelaskan informasi yang perlu diperoleh oleh dalam riwayat keperawatan.
3. Mendemonstrasikan cara mendekati pasien dengan benar saat wawancara guna
mengumpulkan data riwayat keperawatan.
4. Menjelaskan teknik pengkajian.
5. Mendemonstrasikan teknik pengkajian
(di laboratorium).
6. Mengendetifikan perlatan yang perlu di persiapkan dalam pengkajian
7. Menjelaskan prinsip umum pendokumentasian data riwayat kesehatan dan
kajian fisik.
8. Mendemonstrasikan cara mengumpulkan data keadaan umum pasien

PRINSIP UMUM
Pengkajian fisik harus di lakukan secara komprehensif.kita tidak saja menggantungkan
pengkajian pada data okjektiv, tetapi kita juga harus mempertimbangkan data dari sumber
lain dan riwayat kesehatan pasien. Beberapa hal yang perlu di perhatikan pada saat kita
melakukan kajian fisik, yaitu kita harus tetap menjaga kesopanan mengingat bahwa pada
kajian tertentu kita harus membuka pakaian pasien dan melihat bagian tubuh yang secara
umum di pandang tabu, memilih cara komunikasi yang tepat misalnya dengan
mempertimbangkan bahasa daera, usia, dan kondisi, pasien,mengatur pencahayaan dan
lingkungan yang memadai mempertimbangkan tahap pertumbuhan dan perkembangan
passien, melakukan pecatatan yang akurat, mengambil tindakan yang sesuai dengan
masalah atau kondisi pasien.
Pendekatan terhadap pasien dilakukna secara tepat dan aman. Bila jenis kelamin
antara pemeriksaan dan pasien tidak sama, adanya pihak ketiga sering akali dapat
membantu dala upaya menhargai pasien sesuai bila memunkinkan persiap kan pasien
dalamposisi dudukatau dapat juaga mengunakan posisi lain . ini bergantung pada jenis
pemeriksaan dan kondisi sewaktu diperiksa.untuk menjaga privasi pasien, kita hanya
membuka bagian tubuh yang di periksa serta menutup bagian yang di periksa.
Periksaan harus dilakukan secara sistematis dari kepala sampai kaki dengan mengingat
struktur anatomi, fungsi, dan keadaan abnormal. Bandingkan satu bagian tubuh dengan
bagian yang lain mengingat bentuk tubuh yang sistematis bilateral. Beri penjelasan pada
pasien nsecara seder hana shinga mudah dimengerti.
Pertumbuhan dan perkembangan menjadi pertimbagan yang penting karna setiap tahap
pertumbuhan dan perkembangan manusia mempuyai cicri 2 struktur dan fungsi yang
berbeda sehinga pendekatan pengkajian fisikjuga disuai kan dengan tahap tahap
pertumbuhan dan perkembangan
 Data didokumentasikan secara tepat dan benar. Pada dasar nya ada dua jenis data dari
pasien, yaitu data subjektif yang merupakan data riwayat kesehtan yang di peroleh dari
wawancara dengan pasien serta data objektif yang diperoleh
Dari pengkajian fisik pasien yang meliputi keadan normal maupun tidak normal.
Penulisan harus jelas yang meliputi indintitas / data biografi pasien, keadan umum , waktu
penkajian , teknik pengkajian yang digunakan, lokasi yang proses keperawatan, format
SOAPIE dapat digunakan (S=subjective data / data subjektif ; O=Objective data /data
objektib ;A = Assessment/ pengkajian ; p = planning/ perencaan ; I=
Implementation/implementasi; E = Evaluation/ evaluasia)
Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan merupakan sumberdat okjektif tentang status kesehatan pasien
yang memberikan gambran tentang masalah kesetan aktual maupun potensial riwayat
kesehatan pasien, dan faktor- faktor seperti gaya hidup, hubungan/ pola dalam keluarga,
dan pengaruh budaya.
Formatmat riwayat kesehatan memberikan suatu urutan logis tehadap wawancara dan
pencatatan respons pasien yang terorganisasi , yang meyebab kan suatu perbedaan
pendapat apakah perawat harus mengunakan format riwayat kesehatan tradisional medis,
format yang mencermin kan modal keperwatan, atau format yang dapat digunakan
bersama dengan tim kesehatan yang lain, seperti format “integrated care pathawey” yang
digunankan di berbagai negara maju.
Memang tidak mudah menentukan kerangka riwayar kesehatan yang harus di kembang
kan di tatanan klinis tertentu dan keadaan ini telah memicu sebagai pendapat yang
berbeda di kalangan para perawat dan sepertinya kita tidak dapat menyetujui satu model
keperwatan yang dapat dipakai. Sebagai contoh gordon (1987) mengampangkan 11 pola
kesehatan funsional yang dapat dipakai sebagai dasar dalam menyusun format pengkajian
keperawatan dan diagnosis (Tabel 2.1).

Tabel 2.1.pola kesehatan fungsional menurut gordon

1. polan persepsi kesehatan – peelihraan kesehataan bagaaiaana klein eaaandang dan

menangani masaalah kesehatannya; kepatuhan terhadap pengobatan /keperrawaataan
2. pola metabolisme nutrisi
 kebiasaan makan dan kebutuhan matabolisme
3. pola eliminasi fungsi husus besar (buang air besar ) dankandung kemih (buaang air
kecil)
4. pola aktivitas
Aktivitas hidup sehari hari, termasuk kerja, rekreasi dan acara santai
5. pola istirahat – tidur kualitas, tidur istirahat, dan relaaksi
6. pola kognetif – persepsi pengetahuan, ide, persepsi, dan bahasa: persepsi sensori
(pendengaran, penglihatan , peciuman, peraba,dan perasa)
7. pola persepsi diri – konsep diri persepsi tentang indintitas diri, kemampuan,
gambaran diri, dan harga/ nilai diri
8. pola hubungan – peran peran dan hubungan daalaam keluarga, tempat kerja, dan
masyarakat
9. pola sesual – reproduksi fungsi, kebutuhan, dantinkat kebahagian seksual
10. pola penganan masalah – sters – toleransi stresor yang dihadapi, tingkat toleransi,
dan metode penggulangan masalah
11. pola keyakinan – nilai –nilai
Nilai kehidupan, tujuan, falsafah, agama /keyakinan
Sumber Gordon (1987) Nursing Dignosis :process and appliaktion (2ad ed)

New york MeGraw-Hill

Dalam buku ini, riwayat kesehatan pengkajian tiap-tiap sistem atau fungsi tubuh dijelas kan
dengan mengacu pad format riwayat kesehatan yang terdiri dari lima hal utama, yaitu data
bigrafi, pola sehat – sakit, pemeliharan pola peranaan – kekerabataan, dan rinkasan data riwayaat
keperawataan (Morton, 1991).dalam aplikasi klinis, format riwaayat kesehatan lain dapat pula
digunakan untuk meyesuaikan dengan kebutuhan setempat.istilah riwayat kesehatan danriwayat
keperawatan digunakan dalam buku ini dan para pembaca dapat memakai saalah satu istilah
tersebut dalam pengembangan pola pengkajian keperawatan ditatanan klinis.penggunan pola ini
hanya sebagai salah satu contoh. Daalam aplikasi x ,kita dapat memilih dan menggunakan pola
yang lain.untuk membantu pasien dalam mengutara kan masalah atau keluahanya secara lengkap
kita daapat menggunakan analisis simtom PQRST yang terdapat pada tabel 2.2.

Tabel 2.2. Analisis simtom

P Q R S T
Provokatif atau Kualitas atau Rgional/Area Skala Timing = waktu
paliatif kuantitas Radiaksi Keparahan
Apakah yang Bagaimana gejala Dimana gejala Seberpa kah Awitan tanggaldan jam
meyebab kan dirasakan, nampak terasa ?apakah keperahan dirasa terjadi?
gejala ? atau terdengar? yang kan? Jenis.
Apasaja yang Sejauh mana anda menyebar? Ini dapat dinilai Tiba- tiba atau
dapat merasakan nya Area Dimana dapat mengunakan bertahap?
mengurangiatau sekarang? gejala dirasa skala 1-10 (nilai 10
memperbaiki Kualitas bagai kan? paling parah? Frekunsi.setip jam,hari
gejala? mana gejala bulan, sepanjang hari
Kajian awal apa dirasakan nampak pagi, siang malam
yanga and lakukan atau terdengar? Radiaksi pada mengganggu tdr
sewaktu pertama kasus nyari kambuhan ?
kejala pertama meranbat pd
terjadi diraskan ? punggung atau
apa yang meyebab lengan Durasi berapa lama
kan setres posisi? merambat pd gejala di rasakan?
Aktivitas tertentu ? leher atau
Penjelasan lebih merambat pada
lanjut ? Kuantitas.sejauh kaki?
Untukgejafisiologi mana gejala
skah dirasakan sekarng?
dipresiteras Sangat dirasakan
sewaktu hingga tidak dapat
andamerasa melakukan
tidakditeri aktifitas ?
ma? Lebih parah atau
Apa yang meng lebih ringan dari
hilang yang dirasa kan
kangekejal sebelum nya?
a?
Apa yang memper
buruk kan
gejala?

Sumber :Morton , p (1991) Assessment in Nursing pennsylvania spinghos

Corporation.

Wawancara
 Pada saat menerima klien maupun dirung rawat naupun di ruang gawat
darurat ataau unit rawat jalan, perawaat sering berperan dalaam menkaji klien.
Kelenkapan wawan caara berbentuk paada jenis daataaa yaang dikumpul kan.
Cara perawat melakukan wawancara baik formal ataupun informal jjuaga
bergantu pada tujuan pengkajian. Untuk menghasilan suatu pemahaman
terhadap kebutuhan status kesehatan pasien dengan perwat / praktisi
kesehatan.marsehall (1988) meyarankan bahwa wawancara harus mendukung
terjadi nya interaksi / percakapan yang nyaman antara kedua pihak (bersifst
diologis)

Untuk memperoleh data riwayak kesehatan yang akurat, perawat perlu

mempuyai dasar pengetahuan yang cukup tentang prinsip – prisip patofisiologi ,
keterampilan komonikasi,dan perhubungan internasinal

Dengan melakukan wawancara, perawat dapat mengetahui keluhan atau

masalah pasien serta dapat membatu pasien dalam bertindakuntuk menghadapi
keluhan atau masalah tersebut. Dalam melakukan wawancara, perawat perlu
mengetahui prinsip-prinsip komunikasi serta faktor-faktor yang menghambat
komunikasi. Wawancara dilakukan secara terapeutik dan efektif. Perawat harus
mempunyai empati pada pasien,yaitu kemampuan untuk memahami perasaan
orang lain. Perawat juga harus mampu menjadi pendengar yang baik, membantu
pasien untuk mengungkapkan masalah serta harapannya (Gambar 2.1). perawat
juga perlu memahami perilaku dan latar belakang budaya pasien. Beberapa
pasien akan lebih terbuka dan akrab bila diajak wawancara dalam bahasa daerah
dan banyak pula pasien dari daerah yang kurang lancar berbahasa indonesia.
Agar wawancara dapat dilakukan secara efektif, perawat harus dapat mengatur
ruang dan situasi wawancara yang nyaman dan menjamin hal-hal yang bersifat
pribadi.

Idealnya wawancara dibagi dalam tiga tahap. Tahap awal saat perawat
memperkenalkan diri, mengatur posisi, serta mengemukakan wawancara. Tahap
kedua adalah tahap kerja saat

Perawat mengumpulkan informasi riwayat kesehatan secara lengkap dan tahap

ketiga adalah tahap akhir saat perawat mengakhiri wawancara dengan sopan,
 memberi informasi tentang hasil wawancara, menjelaskan pegkajian fisik yang
diperlukan selanjutnya, dan mendiskusikan rencana tindak lanjut.

Apabila melakukan wawancara pada anak-anak, ingat aspek psikologis anak.

Anak-anak cenderug ingin diperhatikan. Bicara dengan mereka secara ramah
dan bersahabat serta ikutkan mereka dalam wawancara. Semakin besar usia
anak, semakin besar kemampuan mereka untuk dilibatkan dalam wawancara.
Remaja biasanya segan berbicara dan lebih senang jika wawancara dilakukan
orang per orang sehingga labih tepat diatur wawancara secara pribadi. Bila
wawancara dilakukan pada lansia, harus lebih jelas dalam memberikan
pertanyaan karna kebanyakan lansia mengalami kemunduran sensor seperti
pendengaran atau penglihatan

Kita mulai melakukan pengajian dengan mengumpulkan data riwayat

kesehatan. Model keperawatan dapat digunakan untuk mengembangkan riwayat
kesehatan ini. Pada umumnya riwayat kesehatan meliputi data biografi, alasan
masuk rumah sakit (RS) / puskesmas,m riwayat kesehatan sekarang, riwayat
k3esehatan dahulu, riwayat kesehata keluarga, tinjauan sistem tubuh, gaya hidip,
praktik cara hidup sehat, dan tahap-tahap pemgembangan. Contoh lain dapat
dilihat pada Tabel 23 yang menggambarkan lingkup riwayat kesehatan yang
meliputi lima biidang utama, yaitu data biografi, pola kesehatan, pola
pemeliharaan ksehatan,pola hubungan peranan kekerabatan, dan suatu ringkasan
data riwayat ke perawatan

Tabel 2.3. riwayat kesehatan

 Data biografi
nama, alamat, nomor telpon, nama dan nomer telpon keluarga yang
dapat di hubungi, jenis kelamin, usia, tempat dan tanggal lahir, suku,
kewarganegaraan, latar belakang budaya, status perkawinan dan nama
orang yang tinggal serumah dengan pasien, pendidikan, agama,
pekerjaan

Pola sehat-sakit

- alasan masuk RS/puskesmas

- status kesehatan dahulu
- staatus kesehatan sekarang
- status kesehatan keluarga
- status kesehatan fisiologi
- pertimbangan perkembangan

Pola pemeliharaan kesehatan

- keyakinan terhadap kesehatan

- kebiasaan pribadi
- pola tidur dan terjaga
- pola aktivitas dan olahraga
- pola rekreasi
- pola penanggulangan masalah dan tres
- pola sosial-ekonomi
- pola kesehatan lingkungan
- pola kesehatan kerja

Pola peranan dan kekerabatan

- konsep diri
- pengeruh budaya, spiritual,dan agama
- pola seksual dan reproduksi
- pola dungungan sosial
- status emosi

Ringkasan data riwayat keperawanan

Sumber : morton, p. (1991). Health assessment ini nursing. Pennsylvania :

springhaose corporation

 riwayat kesehatan memberikan data subjektif pasien. Daftar di atas mencakup semua
komponen riwayat kesehatan konprehensi.
 Gambar 2.1. perawat sedang mengadakan wawancara denga pasien (sumber :
kozier, B,et al.
(2004). Fundamentals of nursing : consepts, process, and practice ( 7 th ed.) new
jersey : prentike hall)

Pengajiaaan keadaan umum

Keadaan umum pasien di amatain mulai saat pertama kali bertemu dengan
pasien, di lanjutkan sewaktu mengukur tanda-tanda vital ( tekanan darah,
pernafasan, denyut nadi) dan sewaktu mengukur tingggi dan berat badan. Amati
pasien sewaktu masuk keruangan. Bila pasien berbaring, amatin darti kepala ke
kaki ( sefat-lokaudal).
ada bebrapa hal yanng perlu diamati unruk mengetahui ke adaan umum
pasien, yaitusuku, jenis kelamin, perkiraan usia, status gizi, kondisi psikologis,
caraberbaring dan mobilitas, pakayan,kebersihan, perkawinan, dan ke sadaran.
Keadaan sakit di amati apakah berat, sedang ringan, atau tidak tampak sakit,
amati puala status gizi pasien apakah tergolong gemuk, normal, atau kurus.
Selama pemeriksaan lihat cara berbaring dan mobilitas pasien, apakah aktifatau
pasif, ssikap terpaksa karena nyeri , apati atau gelisah. Kesadaran pasien di
amati apakah sadar sepenuhnya ( kompas mentis), apti,somnolen,
delirium,semikoma, atau koma. Lihat tabel 2.4 tentang tingkat kesadaran.

Tabel 2.4. Tingkat Kesadaran

 Kesadaran Tanda

Kompos mentis Sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua

pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya

Apati Keadaanyang segan untuk berhubungan

dengan kehidupan sekitarnya, sikapnya acuh
tak acuh

Somnolen Keadaan kesadaran yang mau tidur

saja.dapat dibangunkan dengan rangsang
nyeri,tetapi jatuh tidur lagi.

Delirium Keadaan yang kacau motorik yang sangat,

memberontak, berteriak-teriak,dan tidak
sadar terhadap orang lain,tempat, dan waktu

Sopor/semikom Keadaan kesadaran yang menyerupai koma,

a reaksi hanya dapat di timbulkan dengan rasa
nyeri.

Koma Keaadaan kesadaran yang hilang sama sekali

dan tidak dapat dibangunkan dengan
rangsangan apapun.

Tanda-tanda vital diukur setelah diatur dalam posisi yang nyaman sertakeadaan umum diketahui.
Hal-hal yang perlu diukur disini adalah tekanan darrah, suhu, nadi, dan pernapasan, serta berat
badan dan tinggi badan. Dalam mengukur tanda-tanda vital,perawat perlu mempertimbangkan
data yang diperoleh dari riwayat keperawatan, keluhan, status perkembangan/pertumbuhan, serta
keadaan emosi pasien karna hal ini sangat berpengaruh terhadap hasil pengukuran tanda vital.
persiapan pengkajian
Ada beberapahal perlu dipersiapkan sebelum kita melakukan pengkajian fisik, antara lain
persiapan ruangan, peralatan, dan oasien. Ruangan hendak diatur sehingga tindakan dapat
dikerjakan dengan mudah dan pivasi pasien tetap terjaga. Ruangan sebaiknya terpisah dengan
ruangan yang lain atau bila tidak memungkinkan pasang penyakit.
Ppencahayaan diatur secukupnya dan pertahankan ketengan ruangan misalnya dengan
membatasi pengunjung Untuk memper mudah pengkajian, meja pemekrisaan diatur setingging
pinggang pemekrisaan.

Peralatan yang dipersiapkan bergantung pada jenis dan tujuan pengkajian (Gambar 2.2).
Pada pengkajian dasar,pewralatan yang dipersiapkan adalah stetoskop, tensimeter, termometer,
lampu senter, kartu snellen, penggaris/meteran, spidol / pensil, dan timbangan. Untuk pengkajian
khusus misalnya neurolgi, perlu peralatan antara lain penekan lidah,penjepit,bola kapas, botol
yang bnerisi air hangat dan air dingin, bubuk kopi,teh,dan sarung tangan. Untuk pengkajian
dalam , perlu peralatan tertentu misalnya oftalmoskop,nasoskop,otoskop,dangarpu tala.
sebelum pengkajian dikerjakan, pasien perlu dipersiapkan sehingga kenyamanan tetap
terjaga, misalnya pasien dianjurkan buang air kecil dahulu. Jaga privasi pasien dengan hanya
membuka bagian yang akan diperiksa, serta ajak teman ketiga bila pemeriksa dan pasien
berlainan jenis kelamin.beritaahu pasien tentang tindakan yang di lakukan. Atur waktu seefisien
mungkin sehingga pasien maupun anda tidak kecapaian atur posisi pasien untuk mempermudah
pengkajian.

Teknik pengkajian fisik keperawatan

Inspeksi

Inspeksi merupakan proses opservasi dengan menggunakan mata. Inspeksi

dilakukan untuk mendeteksi tanda tanda visik yang berhubungan dengan status
fisik. Mulai melakukan inspeksi pada saat pertama kali bertemu dengan pasien.
Amati secara cermat mmengenai tingkah laku dan keadaan tubuh pasien. Amati
hal hal yang umum kemudian hal hal yang khusus. Pengetahuan dan
pengalaman sangat di perlukan dalam melakukan kemampuan inspeksi.

Cara kerja inspeksi

1. atur pencahayaan yang cukup se3belum melakukan inspeksi

2. atur suhu suasana ruangan yang nyaman
3. buka bagian yang di inspeksi dan yakinkan bahwa bagian tersebut tidak tertutup baju,
slimut, dan sebagainya
4. bila perlu, gunakan kaca pembesar untuk membantu inspeksi.
5. Selalu yakin dalam menetapkan apa yang anda lihat.
6. Pehatikan kesan pertama pasien yang meliputi perilaku, ekspresi,penampilan umum,
pakaian, posturtubuh, dan gerakan dengan waktu yang cukup.
7. Lakukan inspeksi secara sistematis, bila perlu bandingkan satu bagian sisi tubuh
dengan sisi yaang lain.
Palpasi
Palpasi dilakukan dengan menggunakan sentuhan atau rabaan metode ini dikerjakan
untuk mendeterminasi ciri ciri jaringaan atau organ. palpasi biasanya dilakukan
terakhir setelah inspeksi ,auskul –tasi , dan perkusi . dalam melakukan secara
terorganisasi dari suatu bagian ke baagian yang lain . semakin banyak pengalaman,
semakin terampil pula perawat membedakan norma
Ada duaa jenis palpasi, yaitu palpasi ringan dan palpasi dalam .palpasi ringan banyak
digunakan dalam pengkajian. Palpasi ini dilakukan dengan cara ujung –ujung jari
pada satu atau dua tangan digunakan secara simultan. Tangan diletakkan pada area
yang akan dipalpasi dan jari-jari ditekankan ke bawah perlahan-lahan sampai
ditemukan hasil (Gambar 2.3). palpasi dalam dikerjakan untuk merasakan isi
abdomen. Palpasi ini dapat dilakukan dengan dua tangan sehingga disebut bimanual.
Satu tangan digunakan untuk merasakan bagian yang dipalpasi, tangan lainnya untuk
menekan ke bawah. Dengan posisi relaks, jari-jari tangan kedua diletakkan melekat
pada jari-jari tangan pertama. Tekanan dilakukan oleh pucuk tangan sendi
interfalangeal distal. Tekanan dilepas sebelum pindah area kecuali untuk mengetahui
adanya nyeri tekan (Gambar 2.4)
Penggunaan teknik palpasi oleh perawat dilakukan dengan melihat kembali tujuan
palpasi dan kebutuhan atau aturan di tatanan klinis. Perawat mungkin menggunakan
teknik palpasi ringan, tetapi tidak melakukan palpasi dalam. Palpasi dalam umumnya
dilakukan oleh praktik dengan keahlian melakukan teknik ini. Tidak dianjurkan bagi
maha siswa keperawatan atau perawat pemula melakukan praktis palpasi dalam di
laboratium kecuali di bawah pengawasan instukturyang berpengalaman.

Cara kerja palpasi

1. Pastikan bahwa area yang akan di palpasi benar – benar tampak

( tidak tertutup selimut, baju dan lain)
2. Cuci tangan sampai bersih dan keringkan
3. Beri tahu pasien tentang apa yang akan dikerjakan
4. Secara prinsip palpasi dapat dikerjakan dengan semua jari, tetapi jari
telunjuk dan ibu jari lebih sensitif
5. Untuk mendeterminasi bentuk dan stuktur organ, gunakan jari ke-2,
3dan 4secara bersamaan. Untuk palpasi abdomen, gunakan telapak
tangan dan beri tekanan dengan jari-jari secara ringa

6.Bila diperlukan, lakukan palpasi dengan dua tangan

7.perhatikan dengan saksama muka pasien selama palpasi untuk
mengetahui adanya nyeri tekan.
8.lakukan palpasi secara sistematis dan uraikan ciri-ciri tentang
ukuran, bentuk, konsistensi, dan permukaannya
 Perkusi

Perkusi adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk.

Tujuan perkusi adalah menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan
cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan
ke bawah jaringan. Dengan perkusi kita dapat membedakan apa yang ada di
bawah jaringan (udara, cairan, atau zat padat), lihat gambar 2.5.

Cara kerja perkusi

1. Buka/lepas baju pesien sesuai yang di perlukan.

2. Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bagian ujung jari dan letakkan dengan
kuat pada permukaan yang diperkusi. Upayakan jari-jari yang lain tidak
menyentuh permukaan karna mengaburkan suara. Konsistn dalam dalam
memberikan tekanan pada permukaan yang di perkusi (Gambar 2.6)
 Gambar 2.5. Bunyi-bunyi dasar yang dihasilkan pada perkusi. (a) Perkusi di atas
ruang interkostal dibawah payudara kanan menimbulkan suara resonan. (b)
Perkusi pada kanan di atas batas tulang rusuk menimbulkan suara redup.(c)
Perkusi pada bagian dada kiri di atas batas tulang rusuk menimbulkan suara
pekak/suara timpani. (d) Perkusi otot paha menimbulkan suara pekak.

3. Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dengan lengan bawah relaks.
Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan tangan.

4. Gerakkan pergelangan tangan dengan cepat, jelas, dan relaks, serta ketukkan
ujung jari tengah tangan kanan pada jari tengah tangan kiri. Arahkan pada ujung
jari tengah tangan kiri (setelah batas kuku) yang memiliki tekanan mendesak
paling besar pada permukaan yang di perkusi.

5. Segera angkat jari tengah tangan kanan untuk menghindari vibrasi teredam.

6. Pertahankan gerakan pada pergelangan tangan, tidak pada jari, siku, atau pundak.

Gambar 2.6. posisi tangan perkusi. (Sumber: B.,et al. (2004). Fundamentals of
nursing: concepts, process, and practice (7th ed.). new jersey: prentice Hall).

Auskultasi

Auskultasi merupakan metode pengkajian yang menggunakan stetoskop

untuk mendengarkan bunyi jantung,paru-paru, bising usus, serta untuk
mengukur tekanan darah dan denyut nadi. Pipa stetoskop harus dibuat dari
plastik atau karet yang lunak dengan panjang sekitar 30,5-38,1 cm. Diameter
pipa luar 1 cm dan diameter
 Pipa dalam 0,32 cm. Bagian dada stetoskop harus mempunyai dua kepala, yaitu
bagian diagfragma dan bagian bel. Bagian diagfragma berdiameter sekitar 4,4cm
dan dipergunakan untuk mendengar bunyi dengan nada rendah (mis., bunyi
jantung ketiga dan ke empat ) dan bunyi normal nada tinggi ( mis, bunyi napas
dan tekanan darah ). Sedang kan bagian bel lebih modah untuk mendengar bunyi
dengan nada rendah. Lihat Gambar 2.7.

Cara mengunakan stopskop

1. lakukan pengkajian dalam raungan yang tenang dan nyaman.

2. Pasang bagian telinga (erpieace) di telinga.
3. Pastikan stetoskop benar – benar terpasang tepat ditelinga dan tidak merasa sakit.

4. pastikan bahwa aksis longitudinal telinga luar dan earpice benar tepat
5. pilih bagian diafgram atau bel sesuai dengan apa yang di dengar.

Pendokumentasian Data pengkajian

Dokumentasi merupakan aspek yang penting dalam peng kajian data

riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Setelah pengumpulan data selasi
dilakukan, perawat harus dapat mengorganisasikandata dan mencatatnya dengan
cara yang tepat dan benar

Data riwayat kesehatan dan pengkajian fisik yang didokumentasikan dalam

catatan/status kesehatan pasien merupakan sumber informasi yang penting bagi
anda dan tenaga kesehatan lainnya untuk mengidentifikasi masalah,
menegakkan diagnosis, merencanakan tindakan keperawatan, dan memonitor
respons pasien terhadap tindakan yang diberikan. Catatan/status kesehatan juga
merupakan dokumen legal yang dapat digunakan untuk keperluan pengadilan.
Untuk ini, data harus ditulis secara sah, akurat, dan dapat mewakili hasil
pengkajian

Setiap rumah sakit atau institusi pelayanan mempunyai sistem yang berlainan
dalam mendokumentasikan sebagai sistem dokumentasi yang secara standar
mempersiapkan setiap format dalam catatan komputer. Banyak pula rumah sakit
yang menggunakan sistem source Oriented Records. Dalam sistem ini, setiap
profisi lainnya mendokumentasikan pada lembaran yang terpisah satu sama lain

Sistem pendokumentasikan yang lain adalah proplem Oriented

Records(POR)atau problem Oriented Medical Records (POMR) Dalam sistem
ini, pendokumentasikan difokuskan pada masalah pasien dan penulisnya
menggunakan format SOAPIE (S = subjectivee data/ data subjektif; O =
Objective data/ data objektif; A = Assessment/ pengkajian; P = planning/
perencanaan; I = Implementation/ implementasi; E = Evaluation/ evaluasi )
(morton, 1991)

Perawat harus mendokumentasikan data pengkajian dengan pengacu pada

standar dan kode etik nasional dan setempat

Bick ( 2003, hlm. 796) meyarankan prinsip prinsip – prinsip umum yang harus
kita pegang guna menghasilkan pencacatan yang baik , antara lain data harus
disajikan dengan urutan yang baik, siap sewak tu waktu digunakan atau perlu
dilihat lagi,dan harus cukup terperinci.

Untuk menghindari kelalaian atau kesalahan, data harus segera di catata

setelah data terkumpul. Sebaik nya hindari menunda mencatat data sampai
seslsesai mengkaji beberapa pasien karna hal ini dapat menimbulaka
kebingungan. Data riwayat kesehatan harus ditulis secara lengkap danhindari
menggunakan istilah positif,negati, normal, dantidak normal karna hal ini dapat
di interpretasu=ikan berbeda orang oleh orang lain

Data hasil pengkajian fisik haru di catat dengan urutan yang jelas. Untuk
pengkajian fisik yang lengkap yang meliputi semua bagian tubuh , data ditulis
dari kepala sampai kaki untuk stip tubuh (mis,kepala),diuraikan menjadikan
bagian- bagian yang lebih kecil (mis, kepala=mata, konjungva tidak anies, sklera
tidak tektirek)pada setiyah har yang dikaji harus dituli metode/ teknik
pengkajian yang digunakan (mis, hauklurkultasi paru- paru=visikuler)

Untuk memper jelelas lokasi pada tubuh, setiap gangguan tersebut harus
dijelas kan sesuia dengan letak anatomis nya (mis, tersabenjolan padat tidak
dapat digerak kan dengan dia meter 3 cm di dada depan pada ruang interkostal
ke 3kiri, 3cm dari setornom)
 Untuk memperjelas informasi, setiap data harus diuraikan sesuai denga
parameternya (mis, denyut nadi dijelaskan tentang amplitudonya, jantung
frekuensinya, dan otot kekuatannya)

Untuk organ atau setiap massa (mis, pembesaran nadi limfe atau lesi pada
kulit ), jelaskan ciri cirinya yang meliputi tekstur(lunak, keras), ukuranan ,
bentuk, mobilitas, nyeri tekan, panas, warna, dan lokasinya

Bila suatu bagian tubuh mngeluarkan cairan(mis, darah atau cairan yang lain) ,
dalam pendokumentasikan cairan ini, jelaskan tentang warna, konsistensi , bau
dan jumlahnya

Untuk memperjelaskan informasi, data juga dapat disajikan dengan bantuan

gambar-gambar (mis, letak tumor pada payudara, gambar penyebaran nyeri dan
lain-lain)

Latihan

1. Lakukan wawancara dengan cara berikut.

a. atangi taman kanak-kanak di wilayah anda
 per hatikan perilaku normal yang diperlihatkan oleh anak-anak tersebut
 Ajak bercakap –cakap dan ajukan pertanyaan yang sederhana yang berkaitan
dengan kesehatan
 Diskusikan dengan kelompok anda mengenai perilaku/ diperhatikan dalam
mewawacarai anak- anak
b. Datangi karang taruna, organisasi pemuda, atau tempat-tempat
umum para remaja biasa berkumpul
 perhatikan perilaku yang tampak pada para remaja tersebut
 Ajak bercakap-cakap dan ajukan pertanyaan –pertanyaan umum
 Diskusikan dengan kelompok anda mengenai perilaku ang banyak dilakukan para
remaja dan hal –hal yang perlu diperhatikan dalam mewawancarai para remaja
c. Datang dan temui seorang yang berusia dewasa
 perhatikan perilaku yang tampak pada orang dewasa
 ajak bercakap-cakap da ajukan beberapa pertanyaan umum
 dikusika dengan kelompok and mengenai perilaku yang tampak pada orang
dewasa serta hal-hal yang perlu dipertimbangkan dalam mewawancarai orang
dewasa
d. datang kepanti wreda, rumah perawatan lansia, atau keluarga yangmempunyai anggota
keluarga lansia.
  perhatikan perilaku yang tampak pada lansia.Ajak cakap-akap dan ajukan
beberapa pertanyaan
 diskusikan dengan kelompok anda mengenai perilaku yang tampak pada
lansia dan apa saja yang perlu di pertimbangkan dalam mewawancarai lansia.

e. cari salah satu teman anda dan coba latihan wawancara

f. catat hasil latihan anda.

2. latihan inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

a. kumpulkan berbagai macam benda dengan ukuran, bentuk, warna yang

bervariasi. Taruh di meja dan amati masing-masing benda tersebut dari jarak I(5
Cm),kemudian amati juga dari jarak II(1 m). Deskripsikan menurut bentuk,
ukuran, warna, dan konsistensi.bandingkan hasil pengukuran anda dengan hasil
pengukuran orang lain.buat hal-hal yang memengaruhi inspeksi.
b. Siapkan berbagai macam bentuk, konsistensi, ukuran, dan suhu yang
berbeda.lakukan palpasi dengan menggunakan telapak tangan anda dan catat
hasilnya. Kemudian lakukan palpasi menggunakan ujung-ujung jari anda dan
catat hasilnya. Bandingkan metode mana yang lebih cepat.
c. Lakukan perkusi pada paha anda,pda dada teman anda, dan pada bawah batas
tulang rusuk sebelah kiri teman anda, perhatikan bunyi yang dihasilkan dan catat
perbedaannya. Diskusikan tentang alasan bunyi yang dihasilkan tersebut berbeda.
d. Siapkan stetoskop dan tentukan bagian diafragma dan bagian bel/sungkupnya.
Pasang pada dada teman anda dan perhatikan perbedan bunyi yang dihasilkan bila
menggunakan diafragma dengan bila menggunakan bel/sungkup.
e. Catat hasil latihan anda.
3. Latihan pengkajian keadaan umum.
a. Siapkan seorang pasien (teman, staf administrasi,tetangga, dan ain-lain).
b. Amati keadaan umum yang meluputi:
 Tanda-tanda vital(tekanan darah,suhu, nadi, pernafasan)
 Tinggi badan dan berat badan
 Postur tubuh, ketegapan, gaya jalan.
 Keadaan emosi
 Kesankit umum: sakit berat, ringan,sedang
 Penampilan umumL:misal lemah,kotor
c. Catat hasil latihan anda