PROSES KEP.

DAN BERPIKIR KRITIS

KONSEP INTERVENSI
KEPERAWATAN
ANIN WIJAYANTI

PRODI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN ITSKES ICME JOMBANG
2023
 CAPAIAN PEMBELAJARAN TM 11

Mahasiswa mampu menjelaskan dan menguasai tentang :

•Konsep langkah-langkah intervensi keperawatan dan kriteria hasil
pada NIC NOC.
•Konsep langkah-langkah intervensi keperawatan dan kriteria hasil
pada SLKI dan SIKI.

PROBLEM BASED LEARNING 200’

 MENGAPA
PERAWAT MENYUSUN INTERVENSI?

• Sebagai panduan untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari klien.

• Sebagai panduan tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.
• Untuk membantu klien mencapai hasil yang diharapkan.
 LANGKAH MENYUSUN INTERVENSI

• Memprioritaskan masalah.
• Merumuskan tujuan dan kriteria hasil.
• Membuat instruksi keperawatan.
• Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.

TANGGAL/ JAM NO. URUT/ DIAGNOSIS TUJUAN DAN INSTRUKSI TANDA

PENYUSUNAN KEP. SESUAI KRITERIA HASIL KEPERAWATAN TANGAN
INTERVENSI PRIORITAS (NOC/ SLKI) (NIC/ SIKI)
(NANDA/ SDKI)
 MEMPRIORITASKAN MASALAH

BERPIKIR KRITIS DALAM MENENTUKAN PRIORITAS.

•Manakah masalah yang memerlukan perhatian khusus dan yang dapat
ditunda?
•Manakah masalah yang menjadi tanggung jawab perawat dan yang
perlu dirujuk pada tim kesehatan lain?
• Manakah masalah yang sesuai dengan standar asuhan keperawatan
dan yang dapat menggunakan clinical pathway (kerja sama antar tim
kesehatan)?
• Manakah masalah yang tidak termasuk dalam standar keperawatan,
tetapi harus dirumuskan agar dapat diatasi sebelum klien pulang
nanti?
PRIORITAS BERDASARKAN KONDISI KEGAWATAN ATAU
TEORI KEBUTUHAN DASAR MANUSIA MASLOW.

Aktualisasi diri : pengembangan diri,

pemenuhan ideologi, dsb.

Penghargaan : pencapaian, status, tanggung

jawab, reputasi/ pengakuan, dsb.

Sosial : interaksi, relasi, afeksi, keluarga,

bebas dari rasa kehilangan, dicintai dan
mencintai, dsb.

Rasa aman : keamanan, keteraturan,

stabilitas, bebas dari peperangan, ancaman,
ketakutan, polusi, dsb.

Fisiologis : pernafasan, sirkulasi, nutrisi,

hidrasi, cairan, eleminasi, suhu,
kenyamanan fisik, dsb.
CONTOH URUTAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS : HIV-AIDS

1. Diare.
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh.
3. Risiko intoleransi aktivitas.
4. Kesiapan meningkatkan keseimbangan elektrolit.

Mengapa prioritas masalah di atas dinilai sudah benar?

 LATIHAN

PASIEN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS : GGK

APAKAH PRIORITAS MASALAH DI BAWAH INI SUDAH BENAR?

1.Risiko ketidakseimbangan volume cairan.
2.Nyeri akut.
3.Kesiapan meningkatkan nutrisi.
4.Gangguan pola tidur.

Berikan penjelasan Anda!

PEMBAHASAN
•Urutan prioritas tersebut SALAH, yang BENAR sebagai berikut :
1.Nyeri akut.
2.Gangguan pola tidur.
3.Risiko ketidakseimbangan volume cairan.
4.Kesiapan meningkatkan nutrisi.
•Pertimbangan untuk memprioritaskan masalah adalah kondisi yang paling
mengganggu pasien (berdasarkan kegawatan/ KDM) dan jenis masalah
(aktual, risiko, potensial).
 MERUMUSKAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

BERPIKIR KRITIS DALAM MERUMUSKAN TUJUAN

DAN KRITERIA HASIL.
•Apakah dapat diukur?
•Apakah berfokus pada pasien?
•Apakah realistis dan dapat dicapai?
•Apa perubahan pada klien yang diinginkan perawat?
• Kapan perubahan tersebut berharap akan dicapai?
• Apakah perawat memperhatikan kondisi fisik klien, lamanya dirawat
di rumah sakit, tingkat pertumbuhan dan perkembangan?
MANFAAT MERUMUSKAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
BAGI PERAWAT.

• Menjadi tonggak pengukur keberhasilan asuhan keperawatan yang

diberikan.
• Menjadi arahan untuk pelaksanaan intervensi.
• Menjadi faktor pemicu dan kerangka waktu untuk mencapai tujuan.
PENULISAN KRITERIA HASIL (OUTCOMES).

• Berfokus pada klien.

• Singkat dan jelas.
• Dapat diobservasi dan diukur.
• Ada batas waktunya.
• Realistis dan dapat dicapai.
• Ditentukan oleh perawat dan klien
CONTOH PENULISAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL.
• Diagnosis keperawatan : Gangguan Pola Tidur
• Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien selama 3x24 jam,
diharapkan pola tidur normal yang ditandai dengan :
(NOC)
1.Jam tidur, ditingkatkan ke skala 4 (sedikit terganggu).
2.Perasaan segar saat setelah tidur, ditingkatkan ke skala 5 (tidak terganggu).
3.Kesulitan memulai tidur, dipertahankan pada skala 4 (ringan).
4.Mimpi buruk, ditingkatkan ke skala 5 (tidak ada).
(SLKI)
1.Kemampuan beraktivitas, membaik pada skala 5 (meningkat).
2.Keluhan sulit tidur, membaik pada skala 4 (cukup meningkat).
3.Keluhan sering terjaga, membaik pada skala 4 (cukup meningkat).
4.Keluhan tidak puas tidur, membaik pada skala 5 (meningkat).

Keterangan : pada NOC/ SLKI gangguan pola tidur  semakin besar skala,
maka semakin mendekati target/ ekspektasi.
APAKAH PENULISAN TUJUAN & KRITERIA HASIL DI
BAWAH INI SUDAH BENAR?
• Diagnosis keperawatan : Nyeri akut.
• Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien selama 3x24 jam,
diharapkan nyeri berkurang sampai hilang yang ditandai dengan :
(NOC)
1.Mengenali kapan nyeri terjadi, ditingkatkan ke skala 5 (secara konsisten
menunjukkan).
2.Menggunakan analgesik yang direkomendasikan, ditingkatkan ke skala 5
(secara konsisten menunjukkan).
(SLKI)
1.Keluhan nyeri, menurun pada skala 1 (meningkat).
2.Meringis, menurun pada skala 2 (cukup meningkat).
3.Sikap protektif, menurun pada skala 4 (cukup menurun).
4.Gelisah, menurun pada skala 5 (menurun).
PEMBAHASAN
•Pada NOC nyeri akut  semakin kecil skala, maka semakin mendekati
target  ditingkatkan itu artinya mengarah ke skala 1 (tidak pernah
menunjukkan).
•Jadi, kedua contoh tersebut SALAH.

•Pada SLKI nyeri akut  semakin besar skala, maka semakin mendekati
ekspektasi  menurun itu artinya mengarah ke skala 5 (menurun).
•Jadi, contoh 1 dan 2 SALAH, contoh 3 dan 4 BENAR.
 MEMBUAT INSTRUKSI KEPERAWATAN

BERPIKIR KRITIS DALAM MEMBUAT INSTRUKSI

KEPERAWATAN.
•Apakah data dasar (tanda dan gejala dari masalah) sudah ditentukan?
•Apakah instruksi pengobatan yang berhubungan dengan intervensi
dan masalah keperawatan (obat-obatan, diit, aktivitas, pemeriksaan
diagnostik) sudah diperiksa?
• Apakah standar asuhan keperawatan (critical pathway) digunakan
sebagai kerangka berpikir dan dimodifikasi sesuai kondisi klien?
• Apakah dilakukan identifikasi program pemantauan masalah yang
potensial?
1.Apa yang akan anda pantau.
2.Seberapa sering masalah tersebut dipantau.
3.Seberapa sering masalah tersebut dicatat.
• Apakah dilakukan identifikasi intervensi pencegahan?
• Apakah telah yakin bahwa intervensi telah sejalan dengan terapi yang
lain?
• Apakah mempertimbangkan pilihan klien semaksimal mungkin?
• Apakah melakukan intervensi pendidikan kesehatan?
• Apakah melakukan konsultasi dengan profesi yang lain?
• Apakah ditulis spesifik berupa kalimat perintah yang jelas?
KOMPONEN INSTRUKSI KEPERAWATAN HARUS SPESIFIK
DAN JELAS.

• Menggambarkan kalimat berupa instruksi keperawatan yang disesuaikan

dengan kebutuhan penyelesaian masalah dan arahan tindakan/
Implementasi.
• Menunjukkan isi dari aktivitas yang direncanakan, minimal terdiri dari 4
kegiatan (ONEC) :
Observation
Nursing care
Education
Collaborative
CONTOH INSTRUKSI KEPERAWATAN YANG BENAR.

(NIC)
Diagnosis keperawatan : Gangguan Pola Tidur.
1.Kendalikan atau cegah kebisingan yang berlebihan (O).
2.Konsultasikan obat dengan dokter atau Petugas farmasi (C).
3.Berikan obat-obatan sesuai dengan teknik dan cara yang tepat (N).
4.Monitor efek terapeutik untuk semua obat-obatan (N).
5.Edukasi pasien dan pengunjung untuk mencegah tindakan mengganggu
lingkungan (E).
(SIKI)
1.Identifikasi pola aktivitas tidur (O).
2.Modifikasi lingkungan (N).
3.Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (N).
4.Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit (E).
5.Kolaborasi pemberiam obat, jika perlu (C).
APAKAH INSTRUKSI KEPERAWATAN (NIC) DI BAWAH INI
SUDAH TEPAT?
Diagnosis keperawatan : Nyeri Akut.
1.Observasi petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan.
2.Lakukan pengkajian nyeri komprehensif.
3.Pastikan perawatan analgesik dilakukan secara efektif.
4.Gali pengetahuan dan kepercayaan pasien mengenai nyeri.
5.Bantu keluarga dalam mencari dan menyediakan dukungan.
6.Gunakan metode panilaian nyeri yang sesuai.
PEMBAHASAN
•Instruksi keperawatan tersebut SALAH, karena kegiatan yang direncanakan
kurang lengkap.
•Contoh 1 termasuk kegiatan observasi (O), sedangkan selebihnya termasuk
nursing care (N) semua, sedangkan kegiatan yang mencerminkan edukasi (E) dan
kolaborasi (C) belum ada.
CONTOH instruksi keperawatan (NIC) pada nyeri akut yang BENAR.
1.Observasi petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan (O).
2.Lakukan pengkajian nyeri komprehensif (N)
3.Berikan informasi mengenai nyeri (E).
4.Ajarkan tentang penggunaan analgesik dan strategi untuk menurunkan efek
samping (E).
5.Cek perintah pengobatan meliputi obat, dosis dan frekuensi obat analgesik yang
diresepkan (C).
6.Monitor TTV sebelum dan sesudah memberikan analgesik (N).
 MENDOKUMENTASIKAN RENCANA
ASUHAN KEPERAWATAN
BERPIKIR KRITIS DALAM MELAKUKAN DOKUMENTASI
INTERVENSI.
•Apakah waktu (tanggal/ jam) intervensi sudah tertulis?
•Apakah bentuk dan metode dokumentasi sudah memenuhi kebutuhan klien
dan perawat?
•Apakah sesama perawat (atau petugas dari instansi/ RS lain) akan bisa
memahami pencatatan yang telah dibuat?
• Apakah sudah mencakup masalah yang paling penting pada klien
(apakah telah teratasi atau membaik saat klien pulang dari rumah
sakit)?
• Apakah intervensi yang direncanakan untuk memenuhi kebutuhan
klien, sudah termasuk pengajaran dan perecanaan pulang?
• Apakah sudah ada tanda tangan perawat yang melakukan?
• Apakah sudah mencatat rangkaian intervensi keperawatan
berdasarkan prioritasnya?
 CONTOH DOKUMENTASI INTERVENSI KEPERAWATAN.
PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS : GGK
TANGGAL/ NO./ PRIORITAS TUJUAN DAN KRITERIA
JAM DIAGNOSIS KEP. HASIL (SLKI).
15 Maret 2023/ (1) Setelah dilakukan asuhan
jam 09.00 Nyeri Akut keperawatan pada pasien
selama 3x24 jam, diharapkan
nyeri berkurang sampai hilang,
ditandai dengan :
1.Keluhan nyeri, menurun pada
skala 4 (cukup menurun).
2.Meringis, menurun pada skala
5 (menurun).
3.Sikap protektif, menurun pada
skala 4 (cukup menurun).
4.Gelisah, menurun pada skala
5 (menurun).
INSTRUKSI KEPERAWATAN PARAF
(SIKI).
1. Identifikasi skala nyeri. √
2. Identifikasi respon nyeri non- (Anin)
verbal.
3. Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
4. Jelaskan strategi meredakan
nyeri.
5. Kolaborasi pemberian
analgetik.
TANGGAL/ NO./ PRIORITAS TUJUAN DAN KRITERIA
JAM DIAGNOSIS KEP. HASIL (NOC).
15 Maret 2012/ (2) Setelah dilakukan asuhan
jam 09.30 Gangguan Pola Tidur keperawatan pada pasien
selama 3x24 jam, diharapkan
pola tidur normal, ditandai
dengan :
1.Jam tidur, ditingkatkan ke
skala 4 (sedikit terganggu).
2.Perasaan segar saat setelah
tidur, ditingkatkan ke skala 5
(tidak terganggu).
3.Kesulitan memulai tidur,
dipertahankan pada skala 4
(ringan).
4.Mimpi buruk, ditingkatkan
ke skala 5 (tidak ada).
INSTRUKSI KEPERAWATAN PARAF
(NIC).
1. Kendalikan atau cegah kebisingan √
yang berlebihan. (Anin)
2. Konsultasikan obat dengan dokter
atau petugas farmasi.
3. Berikan obat-obatan sesuai dengan
teknik dan cara yang tepat.
4. Monitor efek terapeutik untuk
semua obat-obatan.
5. Edukasi pasien dan pengunjung
untuk mencegah tindakan
mengganggu lingkungan.
TANGGAL/ NO./ PRIORITAS TUJUAN DAN KRITERIA INSTRUKSI KEPERAWATAN PARAF
JAM DIAGNOSIS KEP. HASIL (SLKI). (SIKI).

15 Maret (3) Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi risiko biologis, √

2012/ jam Risiko keperawatan pada pasien selama
10.00 Ketidakseimbangan 3x24 jam, diharapkan tidak
Volume Cairan. terjadi gangguan keseimbangan
volume cairan, ditandai
dengan :
1.Membran mukosa lembab
meningkat pada skala 5
(meningkat).
2.Tekanan darah membaik pada
skala 5 (membaik).
3.Frekuensi nadi membaik pada
skala 5 (membaik).
lingkungan dan perilaku. (Anin)
2. Lakukan pengelolaan risiko
secara efektif.
3. Catat intake-output dan hitung
balans cairan 24 jam.
4. Kolaborasi pemberian diuretik
dengan dokter, jika perlu.
5. Jelaskan tujuan perawatan kateter
urine.
TANGGAL/ NO./ PRIORITAS TUJUAN DAN KRITERIA
JAM DIAGNOSIS KEP. HASIL (NOC).
15 Maret 2012/ (4) Setelah dilakukan asuhan
jam 10.30 Kesiapan keperawatan pada pasien selama
Meningkatan Nutrisi. 1x24 jam, diharapkan status
nutrisi tetap baik, ditandai
dengan :
1.Memilih makanan dan cairan
yang sesuai dengan diit yang
ditentukan, dipertahankan pada
skala 5 (secara konsisten
Menunjukkan).
2.Menghindari makanan dan
minuman yang tidak
diperbolehkan dalam diit,
dipertahankan pada skala 5
(secara konsisten
Menunjukkan).
INSTRUKSI KEPERAWATAN PARAF
(NIC).
1. Berikan pujian/ reinforcement √
positif atas upaya yang telah (Anin)
dilakukan.
2. Identifikasi faktor internal dan
eksternal yang dapat mengurangi
motivasi.
3. Rumuskan tujuan dalam program
pendidikan kesehatan.
4. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menjaga pola diit, jika
perlu.
 TERIMA KASIH

“Ilmu tidaklah didapatkan dengan jasad yang santai."

 PENUGASAN

• PELAJARI KONSEP IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.

• BUATLAH CONTOH PENULISAM IMPLEMENTASI KEP. DALAM TABEL
SESUAI 4 DIAGNOSIS KEP. DAN INTERVENSI YANG ADA PADA
CONTOH SEBELUMNYA.
TANGGAL/ NO./ PRIORITAS INSTRUKSI KEPERAWATAN IMPLEMENTASI PARAF
JAM DIAGNOSIS KEP. (NIC/ SIKI). KEPERAWATAN

• TENTUKAN 4 MHS (2 DARI KELAS A DAN 2 DARI KELAS B) YANG

TUGASNYA AKAN DIBAHAS PADA PERKULIAHAN TM-12.