Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan

Gangguan Sistem Muskuloskeletal

dan Sistem Persarafan

Ns. M. Deri Ramadhan, M.Kep

 Proses
Pengkajian
Keperawatan

Diagnosis

Intervensi &
Implementasi

Evaluasi
 Tahap 1. Pengkajian

Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Anamnese dapat Head To
menggunakan teknik Toe (mulai kepala sampau
wawancara untuk menggali ujung kaki) atau Per Sistem
masalah kesehatan yang Tubuh
dihadapi pasien
Teknik pemeriksaan fisik
Kemampuan komunikasi yang pasien dilakukan dengan
baik, Komunikasi Terapeutik metode Inspeksi, Auskultasi,
Perkusi, Palpasi

beberapa tes khusus mungkin

diperlukan seperti test
neurologi.
 Tahap 1. Pengkajian (lanjutan)

Prinsip-prinsip Umum Dalam Melakukan Pengkajian Fisik

1. Menjaga kesopanan dan bina trust

2. Cara mengadakan hubungan dengan
pasien/kontrak
3. Pencahayaan dan lingkungan yang
memadai
4. Privacy / menutup ruangan atau
tempat tidur dengan tirai
 Tahap 1. Pengkajian (lanjutan)

A. Data Demografi
Usia dan jenis kelamin merupakan data dasar yang
penting. Beberapa gangguan sistem tubuh tertentu
baru jelas dirasakan pada usia tertentu meskipun
mungkin proses patologis sudah berlangsung sejak
lama. Kelainan-kelainan somatik harus selalu
dibandingkan dengan usia dan gender, misalnya berat
badan dan tinggi badan. Tempat tinggal juga
merupakan data yang perlu dikaji, khususnya tempat
tinggal pada masa bayi dan kanak-kanak dan juga
tempat tinggal klien sekarang.
 Tahap 1. Pengkajian (lanjutan)

B. Masalah Kesehatan Sekarang Atau disebut juga

Keluhan Utama
• Apa yang di rasakan klien
• Apakah masalah atau gejala yang
dirasakan terjadi secara tiba-tiba atau
perlahan dan sejak kapan dirasakan
• Bagaimana gejala itu mempengaruhi
aktivitas hidup sehari-hari
 Tahap 1. Pengkajian (lanjutan)

C. Riwayat Kesehatan dan Keperawatan Klien

• Perawat mengkaji kondisi yang pernah dialami

oleh klien
• Hospitalisasi, perlu dikaji alasan hospitalisasi dan
kapan kejadiannya
• Bila kliendirawat beberapa kali, urutkan sesuai
dengan waktu kejadiannya.
• Juga perlu memperoleh informasi tentang
penggunaan obat-obatan di saat sekarang dan
masa lalu
 Tahap 1. Pengkajian (lanjutan)

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Mengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga

yang mengalami gangguan seperti yang dialami
klien atau gangguan tertentu yang berhubungan
secara langsung dengan gangguan hormonal
seperti:
a. Obesitas
b. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
c. Kelainan pada kelenjar tiroid
d. Diabetes melitus
e. Infertilitas
 Tahap 1. Pengkajian (lanjutan)

E. Riwayat Diet
• Adanya nausea, muntah dan nyeri abdomen
• Penurunan atau penambahan berat badan
yang drastis
• Selera makan yang menurun atau
bahkan berlebihan
• Pola makan dan minum sehari-hari
 Tahap 1. Pengkajian (lanjutan)

F. Status Sosial Ekonomi

Menghindarkan pertanyaan yang mengarah
pada jumlah atau nilai pendapatan.
Mendiskusikan bersama-sama bagaimana
klien dan keluarganya memperoleh
makanan yang sehat dan bergizi, upaya
mendapatkan pengobatan bila klien dan
keluarganya sakit
Upaya mempertahankan kesehatan klien
dan keluarga
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
Contoh Pengkajian Keperawatan
 Tahap 2. Penegakkan Diagnosa
Keperawatan

Langkah-langkah dalam
penulisan diagnosa
keperawatan terdiri dari:
 Pengelompokan Data dan
Analisa data (DS dan
DO)
 Interpretasi Data
 Validasi Data
 Penyusunan Diagnosa
(PES)
 Diagnosa mengacu pd
NANDA atau SDKI
Tahap 2. Penegakkan Diagnosa
Keperawatan
Tahap 2. Penegakkan Diagnosa
Keperawatan
Tahap 3. Perencanaan Keperawatan

Menentukan prioritas masalah

Menentukan tujuan dan kriteria

hasil (NOC

Menentukan rencana tindakan

(NIC)

Dokumentasi
Tahap 3. Perencanaan Keperawatan

Menentukan Prioritas Masalah:

Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil
Prioritas diagnosa dibedakan dengan (Outcome)
diagnosa yang penting sebagai
berikut: Tujuan Perawatan berdasarkan
SMART yaitu:
 Prioritas diagnosa merupakan
diagnosa keperawatan, jika tidak S: Spesific(tidak memberikan
diatasi saat ini akan berdampak makna ganda)
buruk terhadap kondisi status
fungsi kesehatan pasien. M: Measurable (dapat diukur,
 Diagnosa penting adalah dilihat, didengar, diraba, dirasakan
diagnosa atau masalah ataupun dibantu)
kolaboratif dimana intervensi
dapat di tunda tanpa
A: Achievable (secara realistis dapat
mempengaruhi status fungsi dicapai)
kesehatan pasien.
R: Reasonable (dapat
 Hierarki yang biasa dijadikan dipertanggung jawabkan secara
dasar untuk menetapkan prioritas ilmiah)
masalah adalah hirarki Maslow;
kegawatan masalah kesehatan T: Time (punya batasan waktu yang
berupa ancaman kesehatan sesuai dengan kondisi klien).
maupun ancaman kehidupan;
tingkat masalah berdasarkan Ex. Setelah dilakukan asuhan
aktual, risiko, potensial dan keperawatan selama 1 x 24 jam,
sejahtera sampai sindrom; masalah nyeri dapat teratasi
keinginan pasien
 Tahap 3. Perencanaan Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan (Nursing

Order)
Dalam merumuskan rencana tindakan yang
perlu diperhatikan adalah:
Rencana tindakan keperawatan merupakan
desain spesifik intervensi yang membantu
klien mencapai kriteria hasil.
Dokumentasi rencana tindakan yang telah
diimplementasikan harus ditulis dalam
sebuah format agar dapat membantu
perawat untuk memproses informasi yang
didapatkan selama tahap pengkaian dan
diagnosa keperawatan.
Perencanaan bersifat individual sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien.
Bekerjasama dengan pasien dalam
merencanakan intervensi.
 Tahap 4. Implementasi Keperawatan

 Implementasi  Proses pelaksanaan

keperawatan adalah implementasi harus
serangkaian kegiatan berpusat kepada
yang dilakukan oleh kebutuhan klien, faktor-
perawat untuk faktor lain yang
membantu pasien dari mempengaruhi
masalah status kebutuhan keperawatan,
kesehatan yang dihadapi strategi implementasi
kestatus kesehatan yang keperawatan, dan
baik yang kegiatan komunikasi.
menggambarkan kriteria
hasil yang diharapkan.
 Tahap 4. Implementasi Keperawatan

Dalam pelaksanaannya terdapat Dalam pelaksanaannya

tiga jenis implementasi terdapat tiga jenis
keperawatan, yaitu: implementasi
1. Independent keperawatan, yaitu:
implementations
2. Interdependen/collabor
Implementasi yang diprakarsai
sendiri oleh perawat untuk ative implementations
membantu pasien dalam mengatasi
Tindakan keperawatan atas
masalahnya sesuai dengan
kebutuhan, misalnya: membantu dasar kerjasama sesama tim
dalam memenuhi activity daily living keperawatan atau dengan tim
(ADL), memberikan perawatan diri, kesehatan lainnya, seperti
mengatur posisi tidur, menciptakan dokter. Contohnya dalam hal
lingkungan yang terapeutik, pemberian obat oral, obat
memberikan dorongan motivasi, injeksi, infus, kateter urin, naso
pemenuhan kebutuhan psiko-sosio-
gastric tube (NGT), dan lain-
kultural, dan lain-lain.
lain.
 Tahap 4. Implementasi Keperawatan

Dalam pelaksanaannya
terdapat tiga jenis Prinsip Implementasi Keperawatan

implementasi keperawatan, 1. Berdasarkan respons pasien

yaitu: 2. Berdasarkan ilmu pengetahuan,

hasil penelitian keperawatan,
3. Dependent standar pelayanan profesional,
hukum dan kode etik
implementations keperawatan
tindakan keperawatan atas dasar 3. Berdasarkan penggunaan
rujukan dari profesi lain, seperti sumber-sumber yang tersedia
ahli gizi, physiotherapies,
psikolog dan sebagainya, 4. Sesuai dengan tanggung jawab
misalnya dalam hal: pemberian dan tanggung gugat profesi
nutrisi pada pasien sesuai dengan keperawatan
diit yang telah dibuat oleh ahli 5. Mengerti dengan jelas pesanan-
gizi, latihan fisik (mobilisasi fisik) pesanan yang ada dalam rencana
sesuai dengan anjuran dari intervensi keperawatan
bagian fisioterapi 6. Bersifat holistik
 Tahap 4. Implementasi Keperawatan

7. Harus dapat menciptakan

adaptasi dengan pasien
sebagai individu dalam upaya
meningkatkan peran serta
untuk merawat diri sendiri
(self care)
8. Menekankan pada aspek
pencegahan dan upaya
peningkatan status kesehatan.
9. Menjaga rasa aman, harga diri
dan melindungi pasien
10. Memberikan pendidikan,
dukungan dan bantuan
11. Kerjasama dengan profesi lain
12. Melakukan dokumentasi
Tahap 4. Implementasi Keperawatan
 Tahap 5. Evaluasi Keperawatan

LANGKAH MELAKUKAN
EVALUASI:
METODE EVALUASI:
1. Observasi langsung adalah 1. Menentukan kriteria, standar
mengamati secara langsung dan pertanyaan evaluasi
perubahan yang terjadi dalam (SOAP)
keluarga.
2. Mengumpulkan data baru
2. Wawancara keluarga, yang tentang klien (Subjektif &
berkaitan dengan perubahan
Objektif)
sikap, apakah telah menjalankan
anjuran yang diberikan perawat 3. Menafsirkan data (Analisis,
3. Memeriksa laporan, dapat dilihat masalah teratasi atau belum)
dari rencana asuhan keperawatan
yang dibuat dan tindakan yang
4. Membuat perencaan tindakan
dilaksanakan sesuai dengan yang sesuai sesuai hasil dan
rencana kesimpulan yang diperoleh
4. Latihan stimulasi, berguna dalam
(planning/perencanaan).
menentukan perkembangan
kesanggupan melaksanakan
asuhan keperawatan
Tahap 5. Evaluasi Keperawatan
 Latihan 1 (Skenario Kasus 1)
Klien bernama Ny. Z berusia 52 tahun,
dengan nomor rekam medik 0140570,
jenis kelamin perempuan, beragama
Islam, menikah, pekerjaan ibu rumah
tangga, pendidikan terakhir SMA dan
bertempat tinggal di Cibereum. Klien
masuk RS Rajawali pada tanggal 1 April
2019.
Klien datang ke IGD rumah sakit
diantar oleh keluarga dengan alasan
masuk, saat mencuci piring pasien
menggalami pusing hebat dan tiba-tiba
pasien terjatuh, bicara pelo, badan
sebelah kanan mengalami kesemutan
dan berangsur-angsur wajah dan
ekstremitas dekstra mengalami
hemiparesis. Pasien juga mengalami
ataksia, disartria, diplobia dan disfagia.
Data yang ditemukan saat pengkajian
tanggal 1 April 2019 kondisi pasien adalah :
tingkat kesadaran somnolen, GCS E2M5V4,
afasia ekspresif, tekanan darah: 140/90
mmHg, Nadi: 75 x/menit, frekuensi
pernapasan: 24 X/menit, suhu: 37,53 C,
jantung: bunyi jantung I dan II, mur-mur
(-), Gallop (-), Paru: vesikuler,
wheezing-/-, abdomen; lemas, datar,
hepar/limpa dbn, bising usus 10 X/menit,
leher; JVP 5+ 3. Status neurologis; pupil
isokor,Tanda rangsang meningeal; kaku
kuduk (-), Pemeriksaan Nervus kranial
adanya paresis nervus V dekstra, VII
dekstra, IX – X, dan XII dekstra. Motorik;
kekuatan otot ekstremitas atas 1111/5555,
ekstremitas bawah 1111/5555,
sensibilitas;hemihipestesi (-), reflek
fisiologis ++/++, reflek babinski +/+.
Fungsi syaraf otonom; inkontinensia alvi
(+), terpasang kateter.
 Latihan 1 (Skenario Kasus 1)

Pemeriksaan penunjang 1 April Klien mempunyai riwayat

2019; hasil pemeriksaan CT-Scan; hipertensi sejak sekitar 4 tahun
perdarahan di pons sekitar 1,2 cc
yang lalu, pasien berobat ke
(hasil penghitungan gambaran CT-
Scan, lakunar infark basal ganglia
puskesmas, tidak teratur,
kiri. Radiologi Pulmo dalam batas berobat jika ada keluhan.
normal. Laboratorium; Hb: 13,6, Dalam keluarga pasien terdapat
Ht: 40, leukosit: 8.800, trombosit: anggota keluarga yang
277.000, MCV: 83, MCH: 28, menderita hipertensi, yaitu ibu,
MCHC: 34, ureum: 27, kreatinin: dan adik pasien.
0,9, GDS: 131, kalium: 4, klorida:
111, natrium: 135. Analisa gas
darah; pH: 7,449, PCO2: 29,5,
PO2: 97, SO2: 97,8, BE ecf: -3,5,
Beb:-1,5, SBc: 23,2, HCO3: 20,7,
TCO2: 21,6.
 Latihan 2 (Skenario Kasus 2)

Klien bernama Tn. A berusia 25 tahun, dengan nomor rekam medik 0140568, jenis
kelamin laki-laki, beragama Islam, belum menikah, pekerjaan pegawai swasta,
pendidikan terakhir SMA dan bertempat tinggal di Cijerah, sumber informasi dari klien,
keluarga dan status rekam medik. Klien masuk RS Rajawali pada tanggal 10 Juli 2019
Klien dirawat di RS dengan keluhan nyeri hebat pada daerah belakang pergelangan
kaki kirinya. Sekitar tiga jam yang lalu klien bermain bola, saat menggiring bola tiba-
tiba kaki kirinya berbunyi ‘krek’, kemudian klien langsung terjatuh dan merasakan
sakit yang sangat sehingga meraung kesakitan. Hasil pemeriksaan didapatkan keadaan
umum baik, vital signs: TD 130/80 mmHg, RR 28 x/i, N 105 x/i, S 37 0C. Pada
pergelangan kaki bagian belakang ditemukan edema, nyeri bila ditekan, terasa panas
terbakar dan berdenyut, skala nyeri 7. Klien hanya terbaring lemah di tempat tidur,
tidak dapat melakukan aktivitas seperti semula, aktivitas hanya dapat dilakukan di
tempat tidur seperti membaca buku, makan dan minum, jika hendak BAK ke kamar
mandi klien dibantu oleh keluarganya. Klien mengatakan sangat khawatir dengan
kondisinya. Hasil pengkajian juga ditemukan tes simmonds negatif pada plantar fleksi
kaki. Hasil pemeriksaan penunjang radiologi ditemukan adanya ruptur tendon achilles
dekstra. Setelah menjalani pemeriksaan pasien disarankan menjalani operasi
penyambungan kembalil tendon yang terputus yaitu gasrocnemius, soleus dan otot
plantaris.
 Deskripsi Tugas

 Buat kelompok (5-6 orang/kelompok)

 Buatlah nursing process pada kasus mulai dari pengkajian sampai
evaluasi. Kelompok ganjil mengerjakan skenario kasus 1 dan
kelompok genap mengerjakan skenario kasus 2.
 Kasus boleh dieksplor untuk melengkapi format pengkajian atau
dalam penegakkan diagnosa keperawatan.
 Integrasikan hasil penelitian (5 tahun terakhir) terkait kasus
dalam proses keperewatan (minimal satu penelitian)
 Tugas diketik di word times new roman size 12 spasi 1,5 batas
margin kiri dan atas 4, kanan dan bawah 3. Jangan lupa cover
(halaman sampul) tugas
 Tugas dijadikan dalam satu folder (kolektif) dan dikirim paling
lambat 1 minggu ke email mhderiramadhan94@yahoo.com .
Terima kasih.