ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny .

H DENGAN PRIORITAS MASALAH

KEBUTUHAN DASAR RASA AMAN DAN NYAMAN: NYERI AKUT
PADA PASIEN GANGREN PEDIS DI RUANGAN
TELUK JAMBE RSUD KARAWANG

(Mata Kuliah Keperawatan Dasar)

OLEH :
RIZKI SETIAWAN
NIM. 433131420119002

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN

SARJANA KEPERAWATAN STIKes HORIZON KARAWANG
Jln. Pangkal Perjuangan Km.01 By Pass Karawang
2022
Hari : Selasa
Tanggal : 04 Januari 2022
Pengkaji : Rizki Setiawan
Ruang : Teluk jambe RSUD Karawang

I. IDENTITAS
PASIEN :
a. Nama : Ny H
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 53 tahun
d. Agama : islam
e. Status Perkawainan : menikah
f. Pekerjaan : Tidak bekerja
g. Pendidikan Terakhir : Smp
h. Alamat : Medang Asem, jaya Kerta, Karawang
i. No. CM : 00.84.35.87
j. Dx. Medis : Gangren Pedis

PENANGGUNG JAWAB :
a. Nama : Ny I (anaknya)
b. Umur : 22 tahun
c. Pendidikan : smp
d. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
e. Alamat : Medang Asem, jaya Kerta, Karawang

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. RIWAYAT KESEHATAN
PASIEN Riwayat Penyakit
Sekarang
1) Keluhan utama
Ny. H (53 th) datang ke RSUD pada tanggal 03 Januari 2022 dengan keluhan luka di
kaki kiri, klien mengatakan luka muncul sejak 2 minggu yll SMRS. Klien mengatakan
luka tsb didapatkan akibat tersandung dan lama kelamaan luka tsb semakin meluas dan
tidak sembuh – sembuh bahkan terus menghitam. Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 04/01/2022 terdapat luka yang tampak kehitaman di bagian jari kaki hingga
punggung kaki dan terlihat tulang saja dibagian jempol kaki. Klien mengeluh nyeri
serta perih di bagian kaki yang luka. Klien mengatakan luka seperti tersiram alkohol
(perih), dengan skala nyeri 6 (0-10), nyeri dirasakan saat kaki digerakan dan
menghilang saat kaki tidak bergerak.

2) Kronologi penyakit saat ini

Klien mengatakan luka tsb didapatkan akibat tersandung dan lama kelamaan luka tsb
semakin meluas dan tidak sembuh – sembuh. Dari hasil pemeriksaan GDS = 435 gr/dL.
klien mengatakan sebelumya tidak pernah mengalami hal tsb dan klien mengatakan
tidak ada riwayat keluarga yang sakit DM. Klien mengatakan cemas dan takut karena
akan dilaksanakan amputasi pada kaki kirinya, klien mengatakan akan kehilangan
sebagian kaki kirinya .klien juga mengatakan tidak akan bisa melakukan aktivitas
seperti biasanya lagi

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

Semenjak sakit klien mengatakan sulit aktivitas , berjalan dan harus dibantu
 4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan
Klien mengharapkan pelayanan yang baik dan bisa sembuh
Riwayat Penyakit Masa Lalu
1) Penyakit masa anak – anak.
Klien mengatakan Cuma mengalami penyakit biasa biasa saja seperti pilek, demam ,
batuk dll.
2) Alergi
Klien mengatakan tidak punya alergi terhadap obat dan makanan

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

Klien belum pernah dirawat sebelumnya

4) Pengobatan terakhir.
Pada saat ini klien dirawat

b. RIWAYAT KESEHATAN
KELUARGA Genogram
(minimal 3 generasi)

1) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?

Klien tinggal dengan anaknya yang ke 4 (perempuan)

2) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa dengan
klien
 3) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular
atau menurun

c. PENGKAJIAN
1. Kebutuhan Aman & Nyaman

Uraian Sebelum Saat sakit

Apakah ada rasa Sebelum sakit pasien P : Nyeri dirasakan saat
nyeri? Di bagian pasien tidak mengeluh kaki digerakan
mana ? nyeri, Cuma sering Q: Klien mengatakan
Jelaskan secara rinci: kesemutan luka seperti tersiram
PQRST. alkohol (perih)
R: Klien mengeluh nyeri
serta perih di bagian kaki
yang luka
S: Skala nyeri 6
T: nyeri timbul saat kaki
digerakan dan
menghilang saat tidak
digerakan

Apakah Sebelum sakit klien tidak Semenjak sakit aktivitas

mengganggu mengeluh sakit dan klien menjadi terganggu
aktifitas? aktivitasnya juga tidak
terganggu
Apakah yang Klien mengatakan Yang dilakukan klien
dilakukan untuk sebelum sakit, klien ketika merasakan sakit
mengurangi / tidak mengeluh nyeri, yaitu dengan tidak
menghilangkan hanya saja sering menggerkan kakinya.
nyeri? kesemutan, jika Nyeri timbul ketika kaki
kesemutan yang degerakan, dan hilang
dilakukan klien hanya ketika tidak digerakan
didiamkan saja sehingga
rasa kesemutan itu hilang
Apakah cara yang Klien mengatakan Yang dilakukan klien
digunakan untuk sebelum sakit, klien ketika merasakan sakit
mengurangi nyeri tidak mengeluh nyeri, yaitu dengan tidak
efektif? hanya saja sering menggerkan kakinya.
kesemutan, jika Nyeri timbul ketika kaki
kesemutan yang degerakan, dan hilang
dilakukan klien hanya ketika tidak digerakan
didiamkan saja sehingga
rasa kesemutan itu hilang
Apakah ada Tidak ada riwayat Klien akan dilakukan
riwayat pembedahan sebelumnya amputasi pada kaki
pembedahan kirinya
 2. Domain Kebutuhan Aktifitas – Istirahat – Tidur
Uraian Sebelum Saat sakit
Apakah klien Klien mengatakan tidak Klien sulit
selalu berolah berolahraga, karena sibuk berolahraga karena
raga? dengan kegiatanya aktivitasnya harus
Jenis Olah raga? menyiapkan dagangan dibantu
Apakah klien Klien mengatakan sebelum Saat ini klien harus
menggunakan alat sakit klien tidak dibantu dalam
bantu dalam menggunakan alat bantu beraktivitas (memakai
beraktifitas? untuk beraktifitas Tongkat ketiak)
Apakah ada Klien mengatakan sebelum Semenjak sakit klien
gangguan sakit tidak ada gangguan terganggu aktivitasnya
aktifitas? dalam beraktifitas dan harus dibantu
Berapa lama Sebelum sakit aktivitas yang Saat ini klien sulit
melakukan dilakukannya yaitu menyiap melakukan
kegiatan nyiapkan dagangannya dan aktifitasnya
perhari? kliling untuk menjual
Jam berapa mulai dagangannya dari pagi
kerja? hingga siang bahkan sore
Bagaimana Sebelum sakit klien tidak Semenjak sakit klien
aktifitas klien memerlukan bantuan untuk terganggu
saat sakit beraktifitas aktifitasnya, harus
sekarang ini? dibantu
Perlu bantuan?
Kapan dan Sebelum sakit klien tidur 8 Saat sakit klien
berapa lama jam perhari beristrahat dengan
klien total
beristirahat?
Apa kegiatan Sebelum sakit klien Saat sakit klien hanya
untuk mengisi mengatakan jika ada waktu bersistrahat saja
waktu luang? luang klien kumpul bersama
keluarganya dan
menyiapkan dagangannya
Apakah klien Sebelum sakit klien Klien selalu
manyediakan mengatakan jika letih klien beristrahat
waktu khusus akan beristrahat (tidur
untuk istirahat? siang)
Bagaimana pola Sebelum sakit klien tidur 8 Saat ini pola tidur
tidur klien? jam perhari klien terkadang
(jam, berapa nyenyak dan juga
lam, terkadang terganggu
nyenyak/tidak?) karena sakit
Apakah kondisi sebelum sakit klien Klien mengatakan
saat ini mengatakan biasa biasa saja Kondisi saat ini sangat
menganggu mengganggu klien
klien?
Apakah klien Klien mengatakan tidak Saat ini juga klien
terbiasa mengkonsumsi obet tidak mengkonsumsi
mengguanakan penenang sebelum tidur obat penenang ketika
obat penenang sebelum tidur
sebelum tidur?
Kegiatan apa Klien mengatakan kegiatan Saat ini klien hanya
yang dilakukan yang dilakukan sebelum ditemani oleh
menjelang tidur yaitu berkumpul dan keluarganya sebelum
tidur? menonton tv dengan tidur
keluarganya
3. Domain Kebutuhan Cairan

Uraian Sebelum Saat Sakit

Berapa banyak Klien mengatakan suka Saat sakit klien minum 2
klien minum minum ± 2 liter per hari botol air mineral
perhari? Gelas?
Minuman apa Yang sering diminum Saat sakit klien hanya
yang disukai pasien yaitu air putih, teh meminum air putih
klien dan yang susu
biasa diminum
klien?
Apakah ada Klien suka minum yang Klien hanya minum air
minuman yang manis manis, teh susu dll putih
disukai/
dipantang?
Apakan klien Klien tidak meminum Klien tidak meminum
terbiasa minum alcohol alkohol
alkohol?
Bagainama pola Dengan Meminum air Saat sakit dengan
pemenuhan terpasang infus dan
cairan perhari? minum air putih juga
Ada program Tidak ada Tidak ada
pembatasan
cairan?
4. Domain Kebutuhan Nutrisi
Uraian Sebelum Saat sakit
Apa yang biasa di klien seperti biasanya Saat dirawat klien makan
makan klien tiap memakan nasi dan makanan yang disediakan
hari? suka makan yang dirumah sakit
manis manis

Bagaimana Klien makan 3 kali Saat dirawat klien makan sehari

pola sehari 3 kali terkadang tidak
pemenuhan dihabiskan
nutrisi klien?
Berapa kali
perhari?
Berapa suap?
Apakah ada Klien suka makan Saat dirawat klien makan
makanan yang manis manis , makanan yang disediakan
kesukaan, teh, susu dirumah sakit
makanan
yang
dipantang?
Apakah ada Klien mengatakan Klien tidak mempunyai alergi
riwayat alergi tidak mempunyai terhadap makanan
terhadap alergi terhadap
makanan? makanan
Apakah ada Klien mengatakan Klien mengatakan tidak ada
kesulitan tidak ada kesulitan kesulitan mengunyah atau
menelan? mengunyah atau menelan
Mengunyah? menelan

Apakah ada Klien mengatakan Klien makan dengan sendok

alat bantu sebelum sakit , klien
dalam makan seperti
makan? biasanya memakai
Sonde, infus. tangan terkadang
memakai sendok

5. Domain Kebutuhan Eliminasi Urine & Fekal

Urian Sebelum Saat sakit
Bagaimana pola Klien mengatakan Tanpak normal
klien dalam normal normal saja
defekasi? Kapan,
pola dan
karakteristik feses?
Apakah terbiasa Klien mengatakan Klien tidak memakai obat
menggunakan obat tidak terbisa pencahar
pencahar? memakai obat
pencahar
Apakah ada Klien mengatakan Kesulitan ke kamar mandi
kesulitan? tidk ada kesulitan saja karena harus dibantu
dalam BAK maupun
BAB
Usaha yang Klien mengatakan Saat sakit klien dipasang
dilakukan klien jika ada masalah kateter untuk BAK
untuk mengatasi dalam BAB seperti
maslah? sembelit klien
meminum obat yang
bisa dibeli diwarung
seperti vegeta
Apakah klien Sebelum sakit klien Klien tidak menggunakan
mengguankan alat tidak menggunakan alat bantu defekasi
bantu untuk alat bantu defekasi
defeksi?
Apakah BAK Klien mengatakan Saat sakit klien BAK dengan
klien teratur? sebelum sakit klien terpasang kateter
BAK nya terkadang
teratur terkadang
tidak
Bagaimana Klien mengatakan Saat sakit klien terpasang
perubahan pola sebelum sakit klien kateter
miksi klien? terkadang sering
BAK
Apakah ada Klien mengatakan Saat sakit klien terpasang
riwayat sebelum sakit tidak kateter
pembedahan, ada riwayat
apakah pembedahan dan
mengguankan alat tidak menggunakan
bantu dalam miksi alat bantu dalam
miksi

6. Domain Kebutuhan Oksigenasi

Uraian Sebelum Saat sakit
Apakah ada Klien mengatakan Klien tidak ada kesulitan
kesulitan dalam tidak ada kesulitan bernafas dan nunyi naafas
bernafas? bernafas dan nunyi
Bunyi nafas? naafas
Apakah yang Klien mengatakan Klien mengatakan tidak ada
dilakukan klien tidak ada masalah masalah dalam bernafas
untu mengatasi dalam bernafas
masalah?
Apakah klien Klien tidak Klien tidak menggunakan alat
mengguanakan menggunakan alat bantu nafas
alat bantu bantu nafas
pernafasan?
(Ya, jelaskan
apa jenisnya)
Posisi yang Sebelum sakit klien Saat sakit klien lebih sering
nyaman bagi mengatakan posisi berbaring
klien? yang nyaman yaitu
tiduran jika badan
terasa letih
Apakah klien Klien tidak merokok Klien tidak merokok
terbiasa
merokok? Obat
– obatan untuk
melancarkan
pernafasan?
Apakah ada Klien mengatakan Klien tidak mempunyai alergi
alergi? terhadap tidak ada alergi
apa? terhadap apapun
Apakah klein Pasien tidak pernah di Pasien tidak pernah di rawat
pernah dirawat rawat dengan dengan gangguan pernafasan
dengan gangguan pernafasan
gangguan
pernafasan?
Apakah klien Klien mengatakan Klien mengatakan tidak pernah
pernah punya tidak pernah mempunyai riwayat gangguan
riwayat mempunyai riwayat pernafasan
gangguan gangguan pernafasan
pernafasan dan
mendapat
pengobatan?
( Ya, apa jenis
obat, bepara
lama
pemberiannya?
Kapan?)

7. Domain Kebutuhan Perawatan Diri

Uraian Sebelum Saat sakit
Bagaimana Klien mengatakan Saat sakit klien blm mandi 3
pola personal sebelum sakit , klien hari hanya di lap lap basah saja
hygiene? mandi 2 kali sehari
Berapa kali (pagi dan sore) dan
mandi, gosok gosok gigi pada setiap
gigi dll? mandi

Berapa hari Klien mengatakn Saat dirawat klien belum

klien terbiasa memcuci rambut 3 mencuci rambut
cuci rambut? hari sekali
Apakah klien Sebelum sakit klien Saat sakit klien memerlukn
memerlukan mengatakan tidak bantuan mobilisasi dalam
bantuan memerlukan bantuan personal hygine
 dalam dalam personal hygine
melakukan
personal
hygiene?

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikologi.
1) Status Emosi
Klien mengatakan dapat mengontrol emosinya dengan baik

2) Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya?

Klien dapat mengekspresikan perasaanya

3) Bagaimana suasana hati klien?

Suasana hati klien cemas dan takut karena akan dilaksanakan amputasi

4) Bagaimana perasaan klien saat ini?

Klien tanpak cemas dan takut karena akan melaksanakan oprasi amputasi

5) Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira?

Klien mengatakan lebih sering berdiam diri ketika suasana hati sedang kesal atau
marah

6) Konsep diri:

Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya

7) Bagaimana klien memandang dirinya?

Klien ingin menjadi ibu yang sehat

8) Hal – hal apa yang disukai klien?

Hal hal yang membuat klien senang

9) Bagaimana klien memandang diri sendiri ?

Pasien merasa belum maksimal merawat dirinya sendiri

10) Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang

ada pada dirinya?
 Klien mampu mengidentifikasi kekuatan dan kelemahan pada dirinya
11) Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saay ini?
Hal hal yang dapat dilakukan saat ini yaitu berusaha menerima ayang yang terjadi
pada dirinya
b. Hubungan sosial:
1) Apakah klien mempunyai teman dekat?
Klien mengatakan dekat dengan anaknya saja yang perempuan

2) Siapa yang dipercaya klien?

Yang dipercayai klien yaitu anaknya yang perempuan yang tinggal dengannya

3) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat?

Klien mengatakan kadang kadang, karena sibuk dengan aktivitasnya menyiapkan

dagangannya

4) Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan?

Pekerjaan klien dirumahnya sebagai pedagang keliling

c. Spiritual.
1) Apakah klien menganut satu agama?
Klien menganut satu agama yaitu islam

2) Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah?

Klien mengatakan ibadahnya sambil duduk atau tidur karena sulit berdiri

3) Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien

Klien taat dalam ibadahnya

III.PEMERIKSAAN FISIK
a. KEADAAN UMUM
1) Kesadaran:
2) GCS: E: 4 M: 6 V:5
3) Kondisi klien secara umum: Composmentis
4) Tanda – tanda vital:
- TD : 140/100 mmHg
 - N : 80x/menit
- S : 380 c
- RR : 20x/menit

5) Pertumbuhan fisik:
- TB : 155 cm
- BB : 52 kg
- IMT : normal
- BBI : 49,5 – 60,5
6) Keadaan kulit:
- Warna kulit : sawo matang
- Kelaian kulit : tidak ada
b. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL KEPALA
1) Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut:
-Bentuk : Bulat dan tidak terdapat benjolan atau pembengkakan
-Keadaan kulit : kulit kepala pasien bersih
-Pertumbuhan rambut : Rambut pasien lebat
2) Mata: kebersihan, penglihatan, pupil, reflek, sklera, konjungtiva
- Kebersihan : tidak ada kotoran mata
- Penglihatan : penglihatan mata klien baik
- Pupil : isokor kanan dan kiri
- Reflek : mengecil ketika ada cahaya dan membesar ketika tidak ada cahaya
- Sklera : An ikterik
- Konjungtiva : An anemis
3) Telinga: bentuk, kebersihan, sekret, fungsi dan nyeri telinga?

-Bentuk : kedua telinga klien simetris

-Kebersihan : kedua telinga pasien bersih
-Sekret : tidak ada kotoran
-Nyeri : klien tidak ada nyeri telinga
4) Hidung: fungsi, polip,sekret, nyeri?

-Fungsi : klien bisa mencium bau secara normal baik lubang yang kiri maupun kanan

-Polip : tidak ada polip pada hidung klien

 -Sekret : hidung klien tanpak bersih

-Nyeri : tidak ada nyeri pada hidung pasien

5) Mulut: kemampuan bicara, keadaan bibir, selaput mukosa, warna lidah

-Kemampuan bicara : klien dapat berbicara dengan normal

-Keadaan bibir : bibir klien normal

-Selaput mukosa: mukosa bibir klien lembab

-Warna lidah : merah muda

6) Gigi ( letak, kondisi gigi), oropharing ( bau nafas, suara parau, dahak).

-Tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi klien

Leher
1) Bentuk, gerakan
Bentuk : bentuk leher klien normal
2) pembesaran thyroid, kelenjar getah bening, tonsil, JVP, Nyeri telan?
- Gerakan: gerakan leher normal (tidak sakit ketika digerakan)
- Pembesaran tiroid: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid
- Kelenjar getah bening : Tidak ada kelenjar getah bening
- Tonsil: normal (tidak ada amandel)
- JVP: tidak ada pembesaran
- Nyeri telan: tidak ada nyeri tekan

Dada
1) Inspeksi: Bentuk dada, kelainan bentuk, retraksi otot dada, pergerakan
selama pernafasan, jenis pernafasan.
-Bentuk dada : normal
-Kelainan : tidak ada
-Pernafasan : 20x/menit
2) Auskultasi: Suara pernafasan, Bunyi jantng, suara abnormal yang ditemui.
-Suara pernafasan : vesikuler
 -Bunyi jantung : normal
-Tidak ada suara abnormal

3) Perkusi: batas jantung dan paru?

-Redup
4) Palpasi: simetris?, nyeri tekan? Massa? Pernafasan (kedalaman, kecepatan)
-Bentuknya simetris, tidak ada nyeri tekan

Abdomen
1) Inspeksi: simetris?, contour, warna kulit, vena, ostomy.
Bentuk abnomen normal, warna kulitnya normal
2) Auskultasi: frekuensi dan intensitas peristaltik.
Tidak dilakukan pemeriksaan
3) Perkusi: Udara. Cairan, massa/ tumor
Tidak ada pemeriksaan
4) Palpasi: tonus otot, kekenyalan, ukuran organ, massa, hernia, hepar, lien?
Tidak ada benjolan pada abdomen
Genetalia, Anus dan rektum
1) Inspeksi: warna, terpasang alat bantu, kelainan genital, simpisis?
Terpasang kateter urine
2) Palpasi: teraba penumpukan urine?
Klien terpasang kateter
Ekstremitas
1) Atas:
Kedua tangan kien simetris normal, gerakannya normal , kekuatan otot klien
normal, bahu, siku pergelangan tangan klien normal, dan jari jari kedua tangannya
normal, tanagan kanan klien terpasang infus
2) Bawah:
Kaki kiri klien (jari jari kaki sampai punggung kaki) terdapat luka menghitam
semakin meluas dan tanpak tulang di jempol kaki nya
IV. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tgl Pemeriksaan Hasi Nilai Normal
l
Hemoglobin 7,5 g/dl 11,7 – 15,5
Eritrosit 2,92 x10^6/ul 4,10 – 5,10
Leukosit 12,53 x10^3/ul 4,40 – 11,30
 Trombosit 392 % 150 – 400
Hematokrit 23,5 % 35,0 - 47,0
Basofil 0% 0–1
Eosinofil 2% 2–4
Neutrofil 82 % 50 – 70
Limposit 11 % 25 – 40
Konosit 6% 2–8
MCV 81 fL 80 – 100
MCH 26 pg 26 – 34
MCHC 32g/dl 32 – 36
RDM-CV 12,3 5 12,0 – 14, 8
GDS 435 ag/dl 70 – 110

V. Terapi Yang Diberikan

No. Nama Obat Dosis Pemberian Cara Pemberian

1 ceftriaxone 2x1 Intravena

2 omeprazole 1x1 Intravena
3 ketorolac 2x1 Drip
 ANALISIS DATA

Nama pasien : Ny.H

Usia : 53 tahun
Tanggal Data Fokus Masalah Penyebab
Selasa, 04 DS : Nyeri Akut c Agen pencedera
Januari - klien mengatakan Fisiologis
2022 luka muncul sejak 2
minggu yll SMRS.
- Klien mengatakan
luka tsb didapatkan
akibat tersandung
dan lama kelamaan
luka tsb semakin
meluas dan tidak
sembuh – sembuh
bahkan terus
menghitam.
- Nyeri dirasakan
saat kaki digerakan
(P)
- Klien mengatakan
luka seperti
tersiram alkohol
(perih) (Q)
- Klien mengeluh
nyeri serta perih di
bagian kaki yang
luka (R)
- Klien mengatakan
nyeri timbul saat
kaki digerakan dan
menghilang saat
tidak digerakan (T)
 DO
- Luka tampak
kehitaman di
bagian jari kaki
hingga punggung
kaki dan terlihat
tulang saja dibagian
jempol kaki.
- Skala nyeri 6 (S)
- TD : 140/100
mmHg
- N : 80x/menit

Selasa, 04 DS Gangguan Mobilitas Kerusakan Integritas

Januari - Klien mengeluh Fisik [D.0054] Struktur Tulang
2022 nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan
sulit menggerakan
kaki kirinya
- tidak akan bisa
melakukan aktivitas
seperti biasanya
lagi

Rabu ,05 Diagnosa post oprasi Gangguan Citra Perubahan Struktur

Tubuh [D.0087]
Januari amputasi (Rabu 05 januari Tubuh (amputasi)
2022 2022)
DS :
- Klien mengatakan
cemas dan takut
karena akan
dilaksanakan
 amputasi pada kaki
kirinya,
- klien mengatakan
akan kehilangan
sebagian kaki
kirinya
- .klien juga
mengatakan tidak
akan bisa
melakukan aktivitas
seperti biasanya
lagi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.. H

Usia : 53 tahun

Tanggal No Diagnosa Keperawatan

Selasa 04 Januari 1. Nyeri Akut [D.0077]] b.d Agen pencedera Fisiologis
2022 (Gangren) d.d
- klien mengatakan luka muncul sejak 2 minggu yll
SMRS.
- Klien mengatakan luka tsb didapatkan akibat
tersandung dan lama kelamaan luka tsb semakin meluas
dan tidak sembuh – sembuh bahkan terus menghitam.
- Nyeri dirasakan saat kaki digerakan (P)
- Klien mengatakan luka seperti tersiram alkohol (perih)
(Q)
- Klien mengeluh nyeri serta perih di bagian kaki yang
luka (R)
- Klien mengatakan nyeri timbul saat kaki digerakan dan
menghilang saat tidak digerakan (T)
- Luka tampak kehitaman di bagian jari kaki hingga
 punggung kaki dan terlihat tulang saja dibagian jempol
kaki.
- Skala nyeri 6 (S)
- TD : 140/100 mmHg
- N : 80x/menit
- DX medis Gangren Pedis
Selasa 04 Januari 2. Gangguan Mobilitas Fisik [D.0054] b.d Kerusakan
2022 Integritas Struktur Tulang
- mengeluh nyeri saat bergerak
- Klien mengatakan sulit menggerakan kaki kirinya
- tidak akan bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
lagi
- DX medis Gangren Pedis
Rabu 05 Januari 3. Diagnosa post oprasi amputasi (Rabu 05 januari 2022)
2022 Gangguan Citra Tubuh [D.0087] b.d Perubahan Struktur
Tubuh (amputasi) d.d
- Klien mengatakan cemas dan takut karena akan
dilaksanakan amputasi pada kaki kirinya,
- klien mengatakan akan kehilangan sebagian kaki
kirinya
- klien juga mengatakan tidak akan bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya lagi
- DX medis Gangren Pedis

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny.H

Usia : 53 tahun

Tanggal No. Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana

Selasa 04 1 Setelah dilakukan tindakan Intervensi Utama
Januari Manajemen nyeri [I.08238]
keperawatan selama 3x24 jam
2022 Mengidentifikasi dan mengelola
diharapkan masalah Nyeri
pengalaman sensorik atau emosional
Akut pasien membaik yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset
dengan kriteria hasil.
mendadak atau lambat dan
Tingkat Nyeri [L.08066]
berintensitas ringan hingga berat dan
- Keluhan nyeri konstan
menurun dari cukup Observasi
menurun [2] ke cukup - Identifikasi lokasi,
meningkat [4] karakterisitk, durasi, frekuensi,
- Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
dari dari cukup - Identifikasi skala nyeri
menurun [2] ke cukup - Identifikasi respon nyeri
meningkat [4] nonverbal
- Skala Nyeri menurun - Identifikasi faktor yang
dari cukup menurun memperberat dan
[2] ke cukup memperringan nyeri
meningkat [4 ]dengan - Identifikasi pengetahuan dan
nilai skala 6 menjadi keyakinan tentang nyeri
skala 2 - Identifikasi budaya terhadap
- Tekanan darah respon nyeri
- Pola tidur membaik - Identifikasi pengeruh nyeri
dari sedang [3] ke pada kualitas hidup
cukup membaik [4] - Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu
 ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Selasa 04 2 Setelah dilakukan tindakan Dukungan Ambulasi [I .06171]
januari Memfasilitasi pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam
2022 meningkatkan aktivitas perpindahan
diharapkan masalah
Observasi
Gaangguan Mobilitas Fisik - Identifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
pasien meningkat dengan
- Identifikasi toleransi fisik
kriteria hasil
melakukan ambulasi
Mobilitas Fisik [L. 05042] - Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
- Pergerakan
Terapetik
ekstremitas meningkat
- Fasilitasi aktivitas ambulasi
dari cukup menurun dengan alat bantu
 [2] ke cukup - Fasilitasi melakukan mobilitasi
fisik
meningkat [4]
- Libatkan keluarga untuk
- Kekuatan otot
membantu pasien dalam
meningkat dari cukup meningkatkan ambulasi
Edukasi
menurun [2] ke cukup
- Jelaskan tujuan dan prosedur
meningkat [4]
ambulasi
- Nyeri menurun dari - Anjurkan melakukan ambulasi
dini
cukup meningkat [2]
- Ajarkan ambulasi sederhana
ke cukup menurun [4]
yang harus dilaukan (mis.
Berjalan ke tempat tidur ke
kamar mandi , berjalan sesuai
toleransi)
Rabu 05 3 Setelah dilakukan tindakan Promosi Citra Tubuh [I. 09305]
januari Meningkatkan perbaikan perubahan
keperawatan selama 3x24 jam
2022 persepsi terhadap fisik pasien
diharapkan masalah
Observasi
Gangguan Citra Tubuh pasien - Identifikasi harapan citra tubuh
berdasarkan tahap
membaik dengan kriteria
perembangan
hasil.
- Monitor frekuensi pernyataan
Citra Tubuh [L.09067] kritik terhadap diri sendiri
- Monitor apakah pasien bisa
- Verbalisasi
melihat bagian tubuh yang
kehilangan bagian
berubah
tubuh membaik dari Terapetik
- Diskusikan perubahn tubuh
cukup memburuk [2]
dan fungsinya
ke cukup membaik [4]
- Diskusikan perbedaan
- Verbalisasi perasaan penampilan fisik terhadap
harga diri
negatif tentang
- Diskusikan kondisi stres yang
 perubahan tubuh mempengaruhi citra tubuh
- Diskusikan cara
membaik dari cukup
mengembangkan harapan citra
memburuk [2] ke
tubuh secara realistik
cukup membaik [4] - Diskusikan persepsi klien dan
keluarga tentang perubahan
- Fokus pada
citra tubuh
penampilan masa lalu
Edukasi
menurun dari cukup - Jelaskan kepada keluarga
tentang perawatan perubahan
menurun [2] ke cukup
citra tubuh
meningkat [4]
- Anjurkan mengungkapkan
gambaran diei terhadap
perubahan citra tubuh
- Anjurkan menggunalan alat
bantu (mis, kursi roda, tongkat
ketiak)
- Latih fungsi tubuh yang
dimiliki

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.H

Usia : 53 tahun

No Tanggal No. Jam Implementasi Paraf

 dx
1 Selasa 04 - Mengidentifikasi lokasi, karakterisitk,
1 10.30 –
januari durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
11.00
2022 - Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat
dan memperringan nyeri
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menlaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik
- Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
2. 10.30 –
fisik lainnya
11.00
- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Memfasilitasi melakukan mobilitasi fisik
- Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
2 Rabu 05 - Mengidentifikasi pengetahuan dan
1 14.00 –
Januari keyakinan tentang nyeri
14.30
2022 - Memonitor efek samping penggunaan
analgetik
- Mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Memfasilitasi istirahat dan tidur
- Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Memfasilitasi melakukan mobilitasi fisik
2 14.00 –
- Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
14.30
bantu
- Melibatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan ambulasi
- Mengidentifikasi harapan citra tubuh
3 14.00 –
berdasarkan tahap perembangan
14.30
- Memonitor frekuensi pernyataan kritik
 terhadap diri sendiri
- Memonitor apakah pasien bisa melihat
bagian tubuh yang berubah
- Mendiiskusikan perubahn tubuh dan
fungsinya
- Mendiskusikan perbedaan penampilan fisik
terhadap harga diri
3. Kamis 06 - Memfasilitasi istirahat dan tidur
1 15.30 –
Januari - Menganjurkan memonitor nyeri secara
16.00
2022 mandiri
- Menganjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Melibatkan keluarga untuk membantu
2 15.30 –
pasien dalam meningkatkan ambulasi
16.00
- Mengajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilaukan (mis. Berjalan ke tempat
tidur ke kamar mandi , berjalan sesuai
toleransi)
- Mendiskusikan kondisi stres yang
3 15.30 –
mempengaruhi citra tubuh
16.00
- Mendiskusikan cara mengembangkan
harapan citra tubuh secara realistik
- Menjelaskan kepada keluarga tentang
perawatan perubahan citra tubuh
- Menganjurkan menggunalan alat bantu (mis,
kursi roda, tongkat ketiak)

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.H

Usia : 53 tahun

Tanggal & Waktu No. Diagnosis EVALUASI

 Keperawatan
Kamis 06 januari 1 S:
2022 - Klien mengatakan nyeri sudah
15.30 agak bekurang
- Klien mengatakan nyeri ketika
kaki digerakan sudah berkurang
O:
- Skala nyeri klien berkurang dari 6
menjadi 2
- TD : 130/100 mmHg
- Nadi 80x/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervesi dihentikan
Kamis 06 januari 2 S:
2022 - Klien mengatakan keluhan nyeri
15.30 saat bergerak sudah aga
berkurang
- Klien mengatakan sudah mulai
bisa menggerakan kaki kirinya
perlahan
- Klien mengatakan sudah mulai
bisa bergerak pindah dari kamar
tidur ke kursi

O:
- Klien tanpak rileks
- TD 130/100 mmhg
- N : 80/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan
Kamis 06 januari 3 S
2022 - Klien mengatakan cemas sudah
15.30 berkurang
- klien mengatakan sudah mulai
 sedikit menerima kondisinya
(setelah amputasi)

O:
- klien tampak rileks
- TD 130/100 mmhg
- N : 80x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dihentikan