A.

Konsep Dasar
1. Definisi
Dialisis merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan
cairan dan produk limbah dari dalam tubuh. Suatu proses pembuatan zat
terlarut dan cairan dari darah melewati membrane semi permeable. Ini
berdasarkan pada prinsip difusi; osmosis dan ultra filtrasi.
Pada Hemodialisis, darah adalah salah satu kompartemen dan dialisat
adalah bagian yang lain. Membran semipermeabel adalah lembar tipis,
berpori-pori terbuat dari selulosa atau bahan sintetik. Ukuran pori-pori
membran memungkinkan difusi zat dengan berat molekul rendah seperti
urea, kreatinin, dan asam urat berdifusi. Molekul air juga sangat kecil dan
bergerak bebas melalui membran, tetapi kebanyakan protein plasma, bakteri,
dan sel-sel darah terlalu besar untuk melewati pori-pori membran. Perbedaan
konsentrasi zat pada dua kompartemen disebut gradien konsentrasi.
2. Tujuan
Mempertahankan kehidupan dan kesejahteraan pasien sampai fungsi
ginjal pulih kembali. Metode terapi mencakup hemodialisis, hemofiltrasi dan
peritoneal dialisis.
1) Hemodialisis dapat dilakukan pada saat toksin atau zat racun harus segera
dikeluarkan untuk mencegah kerusakan permanent atau menyebabkan
kematian.
2) Hemofiltrasi digunakan untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan.
3) Peritoneal dialisis mengeluarkan cairan lebih lambat daripada bentuk-
bentuk dialisis yang lain.
3. Fungsi
1) Membuang produk metabolisme protein seperti urea, kreatinin, dan asam
urat.
2) Membuang kelebihan air dengan mempengaruhi tekanan banding antara
darah dan bagian cairan, biasanya terdiri atas tekanan positif dalam arus
darah dan tekanan negatif (penghisap) dalam kompartemen dialisat
(proses ultrafiltrasi).
3) Mempertahankan dan mengembalikan system buffer tubuh.

1
 4) Mempertahankan atau mengembalikan kadar elektrolit tubuh.
Ada 2 metode dialisa, yaitu hemodialisa dan dialisa peritoneal.
Pada hemodialisa, darah dikeluarkan dari tubuh penderita dan dipompa
ke dalam mesin yang akan menyaring zat-zat racun keluar dari darah dan
kemudian darah yang sudah bersih dikembalikan lagi ke dalam tubuh
penderita. Jumlah total cairan yang dikembalikan dapat disesuaikan.
Pada dialisa peritoneal, cairan yang mengandung campuran gula
daN garam khusus dimasukkan ke dalam rongga perut dan akan
menyerap zat-zat racun dari jaringan. Cairan tersebut kemudian
dikeluarkan lagi dan dibuang.
4. Indikasi
Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK dan GGA
untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih. Pasien-pasien tersebut
dinyatakan memerlukan hemodialisa apabila terdapat
Indikasi :
a. Hiperkalemia
b. Asidosis
c. Kegagalan terapi konservatif
d. Kadar ureum / kreatinin tinggi dalam darah
e. Kelebihan cairan
f. Mual dan muntah hebat
5. Prinsip Hemodialisa
1) Akses Vaskuler :
Seluruh dialysis membutuhkan akses ke sirkulasi darah pasien.
Kronik biasanya memiliki akses permanent seperti fistula atau graf
sementara. Akut memiliki akses temporer seperti vascoth.
2) Membran semi permeable
Hal ini ditetapkan dengan dialyser actual dibutuhkan untuk
mengadakan kontak diantara darah dan dialisat sehingga dialysis dapat
terjadi.

2
 3) Diffusi
Dalam dialisat yang konvensional, prinsip mayor yang
menyebabkan pemindahan zat terlarut adalah difusi substansi. Berpindah
dari area yang konsentrasi tinggi ke area dengan konsentrasi rendah.
Gradien konsentrasi tercipta antara darah dan dialisat yang menyebabkan
pemindahan zat pelarut yang diinginkan. Mencegah kehilangan zat yang
dibutuhkan.
4) Konveksi
Saat cairan dipindahkan selama hemodialisis, cairan yang
dipindahkan akan mengambil bersama dengan zat terlarut yang
tercampur dalam cairan tersebut.
5) Ultrafiltrasi
Proses dimana cairan dipindahkan saat dialysis dikenali sebagai
ultrafiltrasi artinya adalah pergerakan dari cairan akibat beberapa bentuk
tekanan. Tiga tipe dari tekanan dapat terjadi pada membrane :
a. Tekanan positip merupakan tekanan hidrostatik yang terjadi akibat
cairan dalam membrane. Pada dialysis hal ini dipengaruhi oleh tekanan
dialiser dan resisten vena terhadap darah yang mengalir balik ke fistula
tekanan positip “mendorong” cairan menyeberangi membrane.
b. Tekanan negative merupakan tekanan yang dihasilkan dari luar
membrane oleh pompa pada sisi dialisat dari membrane tekanan
negative “menarik” cairan keluar darah.
c. Tekanan osmotic merupakan tekanan yang dihasilkan dalam larutan
yang berhubungan dengan konsentrasi zat terlarut dalam larutan
tersebut. Larutan dengan kadar zat terlarut yang tinggi akan menarik
cairan dari larutan lain dengan konsentrasi yang rendah yang
menyebabkan membrane permeable terhadap air.
6. Peralatan
1) Dialiser atau Ginjal Buatan
Komponen ini terdiri dari membran dialiser yang memisahkan
kompartemen darah dan dialisat. Dialiser bervariasi dalam ukuran,

3
 struktur fisik dan tipe membran yang digunakan untuk membentuk
kompartemen darah. Semua factor ini menentukan potensi efisiensi
dialiser, yang mengacu pada kemampuannya untuk membuang air
(ultrafiltrasi) dan produk-produk sisa (klirens).

2) Dialisat atau Cairan dialysis

Dialisat atau “bath” adalah cairan yang terdiri atas air dan
elektrolit utama dari serum normal. Dialisat ini dibuat dalam system
bersih dengan air keran dan bahan kimia disaring. Bukan merupakan
system yang steril, karena bakteri terlalu besar untuk melewati membran
dan potensial terjadinya infeksi pada pasien minimal. Karena bakteri dari
produk sampingan dapat menyebabkan reaksi pirogenik, khususnya pada
membran permeable yang besar, air untuk dialisat harus aman secara
bakteriologis. Konsentrat dialisat biasanya disediakan oleh pabrik
komersial. Bath standar umumnya digunakan pada unit kronis, namun
dapat dibuat variasinya untuk memenuhi kebutuhan pasien tertentu.
3). Sistem Pemberian Dialisat
Unit pemberian tunggal memberikan dialisat untuk satu pasien:
system pemberian multiple dapat memasok sedikitnya untuk 20 unit
pasien. Pada kedua system, suatu alat pembagian proporsi otomatis dan
alat pengukur serta pemantau menjamin dengan tepat kontrol rasio
konsentrat-air.

4
7. Asesori Peralatan
Piranti keras yang digunakan pada kebanyakan system dialysis
meliputi pompa darah, pompa infus untuk pemberian heparin, alat monitor
untuk pendeteksi suhu tubuh bila terjadi ketidakamanan, konsentrasi dialisat,
perubahan tekanan, udaara, dan kebocoran darah.

8. Prosedur Hemodialisa
Setelah pengkajian pradialisis, mengembangkan tujuan dan
memeriksa keamanan peralatan, perawat sudah siap untuk memulai
hemodialisis. Akses ke system sirkulasi dicapai melalui salah satu dari
beberapa pilihan: fistula atau tandur arteriovenosa (AV) atau kateter
hemodialisis dua lumen. Dua jarum berlubang besar (diameter 15 atau 16)
dibutuhkan untuk mengkanulasi fistula atau tandur AV. Kateter dua lumen
yang dipasang baik pada vena subklavikula, jugularis interna, atau femoralis,
harus dibuka dalam kondisi aseptic sesuai dengan kebijakan institusi.
Jika akses vaskuler telah ditetapkan, darah mulai mengalir, dibantu
oleh pompa darah. Bagian dari sirkuit disposibel sebelum dialiser
diperuntukkan sebagai aliran “arterial”, keduanya untuk membedakan darah
yang masuk ke dalamnya sebagai darah yang belum mencapai dialiser dan
dalam acuan untuk meletakkan jarum: jarum “arterial” diletakkan paling
dekat dengan anastomosis AV pada vistula atau tandur untuk
memaksimalkan aliran darah. Kantong cairan normal salin yang di klep
selalu disambungkan ke sirkuit tepat sebelum pompa darah. Pada kejadian
hipotensi, darah yang mengalir dari pasien dapat diklem sementara cairan
normal salin yang diklem dibuka dan memungkinkan dengan cepat
menginfus untuk memperbaiki tekanan darah. Tranfusi darah dan plasma
ekspander juga dapat disambungkan ke sirkuit pada keadaan ini dan
dibiarkan untuk menetes, dibantu dengan pompa darah. Infus heparin dapat
diletakkan baik sebelum atau sesudah pompa darah, tergantung peralatan
yang digunakan.

5
 Dialiser adalah komponen penting selanjutnya dari sirkuit. Darah
mengalir ke dalam kompartemen darah dari dialiser, tempat terjadinya
pertukaran cairan dan zat sisa. Darah yang meninggalkan dialiser melewati
detector udara dan foam yang mengklem dan menghentikan pompa darah
bila terdeteksi adanya udara. Pada kondisi seperti ini, setiap obat-obat yang
akan diberikan pada dialysis diberikan melalui port obat-obatan. Penting
untuk diingat, bagaimanapun bahwa kebanyakan obat-obatan ditunda
pemberiannya sampai dialysis selesai kecuali memang diperintahkan.
Darah yang telah melewati dialysis kembali ke pasien melalui
“venosa” atau selang postdialiser. Setelah waktu tindakan yang diresepkan,
dialysis diakhiri dengan mengklem darah dari pasien, membuka selang aliran
normal salin, dan membilas sirkuit untuk mengembalikan darah pasien.
Selang dan dialiser dibuang kedalam perangkat akut, meskipun program
dialisis kronik sering membeli peralatan untuk membersihkan dan
menggunakan ulang dialiser.
Tindakan kewaspadaan umum harus diikuti dengan teliti sepanjang
tindakan dialysis karena pemajanan terhadap darah. Masker pelindung wajah
dan sarung tangan wajib untuk digunakan oleh perawat yang melakukan
hemodialisis.
9. Pedoman Pelaksanaan Hemodialisa
1) Perawatan sebelum hemodialisa
a. Sambungkan selang air dengan mesin hemodialisa
b. Kran air dibuka
c. Pastikan selang pembuang air dan mesin hemodialisis sudah masuk
kelubang atau saluran pembuangan
d. Sambungkan kabel mesin hemodialisis ke stop kontak
e. Hidupkan mesin
f. Pastikan mesin pada posisi rinse selama 20 menit
g. Matikan mesin hemodialisis
h. Masukkan selang dialisat ke dalam jaringan dialisat pekat

6
 i. Sambungkan slang dialisat dengan konektor yang ada pada mesin
hemodialisis
j. Hidupkan mesin dengan posisi normal (siap)
2) Menyiapkan sirkulasi darah
a. Bukalah alat-alat dialysis dari set nya
b. Tempatkan dializer pada tempatnya dan posisi “inset” (tanda merah)
diatas dan posisi “outset” (tanda biru) di bawah.
c. Hubungkan ujung merah dari ABL dengan ujung “inset”dari dializer.
d. Hubungkan ujung biru dari UBL dengan ujung “out set” dari dializer
dan tempatkan buble tap di holder dengan posisi tengah..
e. Set infus ke botol NaCl 0,9% - 500 cc
f. Hubungkan set infus ke slang arteri
g. Bukalah klem NaCl 0,9%, isi slang arteri sampai ke ujung slang lalu
diklem.
h. Memutarkan letak dializer dengan posisi “inset” di bawah dan “out
set” di atas, tujuannya agar dializer bebas dari udara.
i. Tutup klem dari slang untuk tekanan arteri, vena, heparin
j. Buka klem dari infus set ABL, VBL
k. Jalankan pompa darah dengan kecepatan mula-mula 100 ml/menit,
kemudian naikkan secara bertahap sampai dengan 200 ml/menit.
l. Isi bable-trap dengan NaCl 0,9% sampai ¾ cairan
m. Berikan tekanan secara intermiten pada VBL untuk mengalirkan udara
dari dalam dializer, dilakukan sampai dengan dializer bebas udara
(tekanan lebih dari 200 mmHg).
n. Lakukan pembilasan dan pencucian dengan NaCl 0,9% sebanyak 500
cc yang terdapat pada botol (kalf) sisanya ditampung pada gelas ukur.
o. Ganti kalf NaCl 0,9% yang kosong dengan kalf NaCl 0,9% baru
p. Sambungkan ujung biru VBL dengan ujung merah ABL dengan
menggunakan konektor.
q. Hidupkan pompa darah selama 10 menit. Untuk dializer baru 15-20
menit untuk dializer reuse dengan aliran 200-250 ml/menit.

7
 r. Kembalikan posisi dializer ke posisi semula di mana “inlet” di atas dan
“outlet” di bawah.
s. Hubungkan sirkulasi darah dengan sirkulasi dialisat selama 5-10 menit,
siap untuk dihubungkan dengan pasien )soaking.
3) Persiapan pasien
a. Menimbang berat badan
b. Mengatur posisi pasien
c. Observasi keadaan umum
d. Observasi tanda-tanda vital
e. Melakukan kamulasi/fungsi untuk menghubungkan sirkulasi, biasanya
mempergunakan salah satu jalan darah/blood akses seperti di bawah
ini:
1) Dengan interval A-V shunt / fistula simino
2) Dengan external A-V shunt / schungula
3) Tanpa 1 – 2 (vena pulmonalis)
10. Intrepretasi Hasil
Hasil dari tindakan dialysis harus diintrepretasikan dengan mengkaji
jumlah cairan yang dibuang dan koreksi gangguan elektrolit dan asam basa.
Darah yang diambil segera setelah dialysis dapat menunjukkan kadar
elektrolit, nitrogen urea, dan kreatinin rendah palsu. Proses penyeimbangan
berlangsung terus menerus setelah dialysis, sejalan perpindahan zat dari
dalam sel ke plasma.
11. Komplikasi
1) Ketidakseimbangan cairan
a. Hipervolemia
b. Ultrafiltrasi
c. Rangkaian Ultrafiltrasi (Diafiltrasi)
d. Hipovolemia
e. Hipotensi
f. Hipertensi
2) Sindrom disequilibrium dialysis

8
3) Ketidakseimbangan Elektrolit
a. Natrium serum
b. Kalium
c. Bikarbonat
d. Kalsium
e. Fosfor
f. Magnesium
4) Infeksi
5) Perdarahan dan Heparinisasi
6) Troubleshooting
a. Masalah-masalah peralatan
b. Aliran dialisat
c. Konsentrat Dialisat
d. Suhu
e. Aliran Darah
f. Kebocoran Darah
g. Emboli Udara
7) Akses ke sirkulasi
a. Fistula Arteriovenosa
b. Ototandur
c. Tandur Sintetik
d. Kateter Vena Sentral Berlum

9
 12. Pathways

B. Asuhan Keperawatan Hemodialisa

1. Pengkajian primer – Primary Survey (A, B, C, D, E)
Airway (A)
Kepatenan jalan nafas meliputi pemeriksaan obstruksi jalan nafas,
adanya benda asing, adanya suara nafas tambahan
Breathing (B)
Frekuensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu nafas, retraksi
dada, adanya sesak nafas, palpasi pengembangan paru, auskultasi suara
nafas, kaji adanya suara nafas tambahan.
Circulation (C)
Pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta adanya
perdarahan. pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna kulit, nadi

10
 Disability / Evaluasi Neurologis (D)
Ditujukan untuk mengkaji status kesadaran pasien ( gcs), keadaan
ekstremitas. Dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
A : Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi suara
perintah yang diberikan.
V : Vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bisa di mengerti
P : Responden to Pain only ( harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon )
U : Unresponsive to pain, Jika Pasien merespon baik stimulus nyeri
maupun verbal.
Exposur / Kontrol Lingkungan (E)
. Penting agar klien tidak kedinginan, harus diberikan selimut hangat,
ruangan cukup hangat dan diberikan cairan intravena yang sudah dihangatkan.
(Paula. 2011)
2. Pengkajian
1) Identitas
2) Keluhan
Klien dengan hemodialisis biasanya mengeluhkan: Lemas,
pusing, gatal, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak
lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur, berdebar, mencret,
susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri
punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, pandangan gelap, nyeri
otot, nyeri pada penusukkan jarum, rembes pada akses darah, keringat
dingin, batuk berdahak/tidak.
3) Riwayat Kesehatan Saat ini
Riwayat Pengembangan Keluhan Utama dengan perangkat
PQRST dan pengaruhnya terhadap aktivitas sehari-hari
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Menanyakan adanya riwayat infeksi saluran kemih, infeksi organ
lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat konsumsi obat-obatan,
jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit endokrin, riwayat penyakit
kardiovaskuler, riwayat darah tinggi, riwayat kehamilan, riwayat
dehidrasi, riwayat trauma.

11
5) Riwayat Kesehatan Dahulu
Menanyakan riwayat polikistik, diabetes, hipertensi, riwayat penyakit
ginjal yang lain. Cantumkan genogram min. tiga generasi.
6) Pemeriksaan Fisik
a) Aktivitas istirahat/tidur: lelah, lemah atau malaise, insomnia, tonus otot
menurun, ROM berkurang
b) Sirkulasi: Palpitasi, angina, nyeri dada, hipertensi/hipotensi, distensi
vena jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus, edema periorbital-
pretibial, anemia, hiperlipidemia, hiperparatiroid, trombositopeni,
pericarditis, ateroskerosis, CHF, LVH
c) Eliminasi
 Poliuri pada awal gangguan ginjal, olguri dan anuri pada fase lanjut
 Disuri, kaji warna urin
 Riwayat batu pada saluran kencing
 Ascites, meteorismus, diare, konstipasi
 Nutrisi/cairan
 Edema, peningkatan BB
 Dehidrasi, penurunan BB, Mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati,
Efek pemberian diuretik, Turgor kulit, Stomatitis, perdarahan gusi,
Lemak subkutan menurun, Distensi abdomen, Rasa haus, Gastritis
ulserasi
d) Neurosensor
 Sakit kepala, penglihatan kabur
 Letih, insomnia, Kram otot, kejang, pegal-pegal, Iritasi kulit,
Kesemutan, baal-baal
 Nyeri/kenyamanan
 Sakit kepala, pusing, Nyeri dada, nyeri punggung
 Gatal, pruritus, Kram, kejang, kesemutan, mati rasa
e) Oksigenasi

Pernapasan kusmaul, Napas pendek-cepat, Ronchi

f) Keamanan

 Reaksi transfuse

 Demam (sepsis-dehidrasi), Infeksi berulang, Penurunan daya tahan,

Uremia, Asidosis metabolic, Kejang-kejang, Fraktur tulang

g) Seksual

 Penurunan libido, Haid (-), amenore, Gangguan fungsi ereksi

 Produksi testoteron dan sperma menurun, Infertil

12
 h) Pengkajian Psikososial
 Integritaqs ego, Interaksi social
 Tingkat pengetahuan tentang penyakit dan penatalaksanaannya
 Stress emosional, Konsep diri
3. laboratorium
 Urine lengkap
 Darah lengkap meliputi: Hb,Hct, L, Trombosit, LED, Ureum pre dan post,
kreatinin pre dan post, protein total, albumin, globulin, SGOT-SGPT,
bilirubin, gama gt, alkali fosfatase, kalsium, fosfor, kalium, natrium,
klorida, gula darah, SI, TIBC, saturasi transferin, feritin serum, pth, vit D,
kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida, asam urat, Hbs Ag, antiHCV, anti
HIV, CRP, astrup: pH/P02/pC02/HCO3
 Biasanya dapat ditemukan adanya: anemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia,
hipokalsemi, ureumikum, kreatinin meningkat, pH darah rendah, GD klien
DM menurun
4. Radiologi
 Ronsen, Usg, Echo: kemungkinan ditemukan adanya gambaran
pembesaran jantung, adanya batu saluran kencing/ginjal, ukuran korteks,
gambaran keadaan ginjal, adanya pembesaran ukuran ginjal, vaskularisasi
ginjal.
 Sidik nuklir dapat menentukan GFR
5. EKG
Dapat dilihat adanya pembesaran jantung, gangguan irama,
hiperkalemi, hipoksia miokard.
6. Biopsi
Mendeteksi adanya keganasan pada jaringan ginjal

7. Diagnosa Keperawatan yang muncul pada klien yang menjalani hemodialisa:

a) Pola nafas tidak efektif penumpukan cairan pada paru
b) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelemahan proses
pengaturan
c) Gangguan rasa nyaman : Gangguan rasa nyaman: kram b.d. Hipotensi

8. Rencana Keperawatan
a) Pola nafas tidak efektif penumpukan cairan pada paru

13
 Tujuan : Pola nafas efektif dengan criteria :
 Klien mengatakan sesak berkurang
 RR 16-20 x/mnt
 Tidak ada pernafasan cuping hidung
 Tidak ada tarikan intercostae
 Nilai BGA Post HD normal
 Nilai Kalium post HD normal
 Kadar HB > 7 mg/dl
Intervensi :
1) Beri O2 nasal/masker/reservoir sesuai dengan tingkat sesak
2) Atur posisi semi fowler/ fowler
3) Kolaborasi dengan medis prescript HD
4) Lakukan UF didepan bila perlu
5) Atur UFR
6) Kolaborasi dengan medis dalam pemberian tranfusi jika Hb < 7 mg/dl
7) Observasi Sign Vital

b) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelemahan proses pengaturan

Tujuan dan Kriteria Hasil :
 Klien mengatakan bengkak berkurang/hilang
 Klien mengatakan sesak berkurang
 Edema (-)
 Peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB kering
 Pola napas normal, RR Normal
Intervensi
1) Monitor peningkatan tensi, edema perirbital dan peripheral
2) Auskultasi paru untuk mengidentifikasi adanya cairan dalam paru
3) Ajarkan klien untuk pentingnya pengendalian dan pengukuran air dan
berat badan untuk mencegah overhidrasi; jumlah air yang diminum = 500
cc + diuresis / hari
4) Ajarkan klien tentang diet rendah sodium untuk mengontrol edema dan
hipertensi
5) Ajarkan klien agar peningkatan BB interdialitik tidak lebih dari 5% BB
kering
6) Berikan oksigen lembab bila sesak
7) Lakukan UF untuk mencapai BB kering
c) Gangguan rasa nyaman : Gangguan rasa nyaman: kram b.d. Hipotensi
Tujuan : Kram berkurang/hilang

14
dengan criteria :
 Keluhan kram berkurang
 Otot yang kram rileks Klien nampak tenang
 Tensi dalam batas normal
Intervensi
1) Anjurkan klien untuk relaksasi, hiperekstensi bagian tubuh yang kram.
2) Lakukan distraksi, kaji penyebab kram, ukur tekanan darah
3) Bila disertai hipotensi, berikan normal salin;diikuti pemberian larutan
hipertonik dianjurkan glukosa 40% (tidak diberikan pada klien diabetic
4) Kolaborasi pemberian kalsium iv bila hipokalsemi
5) Kolaborasi pemberian relaksan oral 2 jam sebelum dialysis
6) Evaluasi BB kering klien, atur UF Goal dengan hati-hati
7) Anjurkan kepada klien untuk latihan peregangan pada anggota badan
yang serting kram
8) atur nilai sodium pada cairan dialisat tidak terlalu rendah.

15