JURNAL

PROGRESSIVE HEMODIALYSIS: IS IT THE

FUTURE?

Carmelo Libetta,* Peni Nissani, and Antonio Dal Canton*

*Unit of Nephrology, Dialysis, Transplantation, Fondazione I.R.C.C.S. Policlinico San
Matteo, Pavia, Italy, and
University of Pavia, Pavia, Italy
Hemodialisis progresif menyesuaikan dosis HD sesuai
dengan Residual Renal Function (RRF).
Rejimen HD 3x seminggu standar rejimen awal untuk
pasien baru Bapak Dialisis Modern Belding Scribner
Rejimen HD 2x seminggu praktekkan secara umum di
Asia Tenggara
Rejimen HD 1x seminggu pilihan awal yang tepat

UJI KLINIK :HD PROGRESIF & DOSIS AWAL SEKALI SEMINGGU

 - Mengurangi biaya
Dosis < Rendah
(2x/1x seminggu) - Mengurangi
sumber daya

- Peningkatan
Kondisi & Kemandirian
Kebutuhan
Pasien - Kualitas
HD Hidup
Progresif
 PENTINGNYA RRF & URINE OUTPUT (UO)

RRF GFR yang masih mampu disuplai oleh

pasien dengan PGK mengukur Urine Output

Studi CANUSA Pentingnya mempertahankan RRF dalam

dialisis peritoneal (PD)

Akhir-akhir ini telah diperluas ke HD, termasuk hubungan positif

RRF dengan penurunan mortalitas .
 Ada dikotomi penting antara UO dan
Percobaan Frequent risiko kardiovaskular
Resiko kardiovaskular pada HD yang
Hemodialysis Network sering (6x seminggu) meningkat
(FHN) dibandingkan HD standar 3x
seminggu

HD yang kurang sering cenderung

mempertahankan UO dan RRF
Penelitian lain Di sisi lain HD yang lebih sering
menurunkan risiko kardiovaskular
 Penurunan UO terlihat pada pasien dengan HD yang lebih sering
Mengingat hubungan RRF dengan tingkat kematian yang lebih rendah, hasil
kelompok percobaan FHN manfaat kardiovaskular dari HD yang sering
membayangi efek buruk kehilangan RRF .
Namun, pasien HD terpilih dengan risiko kardiovaskular rendah, manfaat
mempertahankan UO dan RRF mungkin merupakan target terapi yang tepat
walaupun mempertimbangkan sedikit kerugian berkenaan dengan risiko
kardiovaskular.
 HD DUA KALI SEMINGGU
Dalam artikel terbaru Kalantar-Zadeh et al. disarankan kriteria
pasien yang dapat dipilih untuk skema HD 2x seminggu.
HD 2x seminggu telah digunakan di masa lalu, hampir sebagai
praktik "off label", di Amerika Serikat dan negara-negara barat
lainnya.
Pedoman KDOQI Residu ginjal urea clearance> 2 ml / menit
dan standar minimum target Kt / V> 2 per minggu .
Kriteria HD 2x seminggu (oleh Kalantar-Zadeh dkk , dengan modifikasi) :
1. RRF yang baik dengan urin output > 0,5 l / hari
2. Terbatasnya retensi cairan antara 2 perlakuan HD berturut-turut dengan kenaikan
cairan <2,5 kg (atau <5% berat kering ideal) tanpa HD selama 3 atau 4 hari.

3. Gejala kardiovaskular atau paru yang terbatas secara klinis atau mudah
ditangani tanpa kelebihan cairan secara signifikan

4 Ukuran tubuh yang relatif sesuai terhadap RRF; Pasien dengan ukuran tubuh
lebih besar mungkin sesuai jika tidak hypercatabolic

5 Hiperkalemia (K> 5,5 mEq / l) jarang terjadi atau mudah ditangani

6 Hyperfosfatemia (P> 5,5 mg / dl) jarang terjadi atau mudah ditangani

7 Status gizi yang baik tanpa tingkat hiperkatabolik florid

8 Kurangnya anemia berat (Hb> 8 g / dl) dan Responsif terhadap terapi anemia

9 Rawat inap yang jarang terjadi dan kondisi komorbiditas mudah diatur

10 Kualitas hidup yang baik terkait kesehatan

Pada tahun 1999, sebuah studi retrospektif di Amerika Serikat
menganalisis 15.343 pasien

HD 2x seminggu sebagian besar diterapkan

pada wanita Kaukasia yang lebih tua

Kadar albumin serum yang lebih tinggi (tanda

status gizi yang lebih baik dan peradangan
minimal),

Kadar kreatinin serum lebih rendah (RRF dan

UO yang cukup)

BMI lebih rendah (kemungkinan menurunkan

prevalensi sindrom metabolik seperti diabetes
dan hipertensi)
 Pada tahun Ketahanan hidup yang
2012, sebuah lebih baik
penelitian di Penurunan RRF dan
UO yang lebih lambat
Spanyol
Konsentrasi b2-
menunjukkan mikroglobulin lebih
keuntungan rendah
yang signifikan Persyaratan EPO yang
dalam kelompok lebih rendah
HD 2x seminggu
 Perbandingan di Taiwan dan Dua studi di China

HD 2x HD 3x
seminggu seminggu
Kelangsungan hidup
atau rawat inap

memiliki kelebihan sehubungan dengan konsentrasi b2-

mikroglobulin, penurunan RRF dan episode hipotensi intradialitik
 Ada dua pengalaman negatif dengan
Di Timur Jauh rejimen HD 2x seminggu di Lithuania dan
Sudan
HD 2x seminggu lebih
umum digunakan
* Memiliki nilai terbatas karena tidak
mendukung HD ada data tentang RRF atau UO
*Mungkin dibuat berdasarkan
progresif keterbatasan sumber daya daripada
kondisi klinis.
 HEMODIALISA 1X SEMINGGU
Diskusi tentang HD progresif juga harus mencakup HD 1x
seminggu.
Perlakuan ini, dikombinasikan dengan diet hipoprotein,
dikembangkan pada tahun 1980an dan 1990an kebanyakan
berasal dari kelompok peneliti di Italia.
Baru-baru ini dievaluasi ulang dalam sebuah studi multisenter
68 pasien didaftarkan dan dibebaskan memilih antara HD 3x
seminggu dan 1x seminggu dengan diet hipoprotein.
 Penurunan RRF
yang lebih
lambat

Keuntungan
sedikit tingkat
Konsentrasi
serum b2-
Kelompok kelangsungan
hidup & rawat
mikroglobulin HD 1x inap yang
yang lebih
rendah seminggu berkurang
setelah 24
bulan

Biaya tahunan
per pasien jauh
lebih rendah.
 Kualitas hidup pasien
meningkat daripada HD 3x
seminggu

Libetta dkk. melakukan studi 16

pasien dari rejimen awal 1x Melindungi RRF
seminggu

Mempertahankan tingkat
b2-mikroglobulin yang
lebih rendah.
 Keshaviah dkk. pada tahun 1999 Rejimen awal 1x seminggu
dalam konteks HD progresif.
Mereka mengembangkan model kinase urea untuk
menunjukkan bagaimana dosis HD dapat dititrasi untuk
mengkompensasi fungsi ginjal yang menurun.
Berdasarkan model teoretis ini, mereka merekomendasikan
untuk segera memulai dengan HD 2x seminggu untuk
meminimalkan konsentrasi serum zat terlarut.
Pada saat itu, banyak manfaat RRF dan UO tidak
dipertimbangkan.
 Pendekatan HD Progresif
HD progresif harus dipertimbangkan sebagai jembatan antara terapi konservatif
dan terapi penggantian ginjal lengkap.
Tujuan : memperpanjang rentang waktu di mana pasien dapat terus
bergantung pada ginjal asli dan tidak perlu melakukan penggantian ginjal
sepenuhnya dengan dialisis dosis penuh.
Kuncinya adalah mempertahankan RRF dan UO selama mungkin untuk menjaga
volume tubuh risiko kardiovaskular dapat terkendali.
Tentu ini hanya bisa dilakukan pada pasien terpilih dengan risiko kardiovaskular
rendah, seperti yang telah disarankan oleh Kalantar-Zadeh et al.
 Metode untuk menerapkan dialisis progresif belum distandarisasi
Tiga langkah dalam terapi dialitik dijelaskan:
Langkah 1 - HD 1x seminggu yang dikaitkan dengan diet hipoprotein dan terapi
konservatif;
Langkah 2 - HD 2x seminggu untuk pasien yang mengalami penurunan RRF dan
UO;
Langkah 3 HD 3x seminggu untuk pasien yang RRF dan UO tidak memadai lagi
dan harus dialihkan ke terapi dialisis penggantian dosis penuh.
 Kriteria obyektif untuk menaikkan atau menurunkan masih
harus disepakati.
Agar dapat diteruskan dengan aman maka wajib untuk
memantau RRF secara teratur (lebih baik perbulan) pada
semua pasien dengan HD progresif.
 RESIKO HEMODIALISIS PROGRESIF

HD progresif tentu tidak bebas risiko.

Membutuhkan perhatian yang cermat terhadap kondisi klinis
dan kimia pasien dalam tambahan RRF.
Urin tampung sangat tidak akurat.
Penurunan dalam status kimia atau volume pasien mungkin
tiba-tiba mendadak dan mengancam kehidupan.
Uremia, dapat muncul bila tidak dipantau secara ketat (misalnya
perikarditis, neuropati) masalah dalam pengobatan.
 Bahkan ketika pasien dipantau dengan benar, mungkin ditemukan perawatan
sekali atau dua kali dalam seminggu sesuai keinginan mereka dan lebih sering
menolak HD terlepas dari indikasi klinis dan permintaan nephrologist.

Apakah manfaat HD progresif lebih besar dari ini dan risiko

lainnya masih harus ditentukan.
 PERTIMBANGAN LAIN YANG MENDUKUNG PENDEKATAN PROGRESIF

Apakah seseorang memulai HD dengan 1x, 2x atau 3x seminggu

masih memberikan pertanyaan kapan harus memulai dialisis.
Bonomini dkk. menyarankan dimulai sedini mungkin.
Nantinya, data lain mengindikasikan kelangsungan hidup yang
lebih baik dengan start yang terlambat.
Pada tahun 2010 hasil Penelitian Initiation of Dialysis : Early And
Late (IDEAL), tidak menunjukkan keuntungan atau kerugian
dalam hal kematian pada pasien yang memulai dialisis dini .
 Perdebatan masih terbuka semua setuju bahwa rujukan awal
sangat penting dan memperbaiki hasilnya secara substansial.
Kematian pasien HD dalam beberapa bulan pertama pengobatan
secara dramatis tinggi.
Kalantar-Zadeh dkk. berteori menjelaskan angka kematian dini
pada pasien HD bahwa rejimen awal standar 3x seminggu
mendadak mendistorsi homeostasis pasien.
Jika teori ini benar, pendekatan progresif dapat secara signifikan
mengurangi angka kematian dini.
 Pengukuran RRF dan Adekuasi Dialisis

Residual Renal Function (RRF) dinilai dengan langsung

mengukur residu ginjal urea clearance (KRU) dari konsentrasi
serum dan urine.
Sebuah metode untuk menggabungkan kontribusi asli ginjal,
KRU, dan kontribusi dialyzer, yang diukur sebagai Kt / V,
diperlukan untuk menilai pasien.
Kasino dan Lopez yang pertama mengkonversi kontribusi
dialyzer, diwakili oleh Kt / V, untuk ekuivalen clearance urea
renal (EKRc).
 Mereka mengembangkan persamaan yang berbeda untuk setiap
rejimen HD.
Menambahkan EKRc pada KRU memberikan perkiraan yang baik
dari kombinasi komponen ginjal asli dan buatan yang diperlukan
untuk mengevaluasi terapi.
Ambang batas perlu diatur untuk membantu dokter memutuskan
kapan harus mengubah frekuensi HD.
 Cara lain, yaitu mengkonversi KRU dalam perhitungan Kt / V,
dimungkinkan berkat konsep standarisasi mingguan Kt / V ,
yang diperkenalkan hampir dua dekade yang lalu.
Konsep ini disempurnakan oleh Leypoldt et al. dengan
persamaan untuk menghitung standar Kt / V dari singlepool
atau keseimbangan Kt / V, durasi dialisis dan frekuensi dialisis.
 Karena target Kt / V harus 1.2 sesuai dengan pedoman, secara analog target
standar Kt / V mingguan harus 2,0 atau sedikit lebih tinggi.
Namun, target terapeutik untuk adekuasi dialisis akan memberikan kemungkinan
yang dianggap sebagai overtreatment pada pasien dengan RRF yang signifikan.
Persamaan Leypoldt tidak termasuk KRU.
Daugirdas dkk. mengembangkan sebuah persamaan dengan tambahan singlepool
atau ekuilibrasi Kt / V, memperhitungkan durasi dan frekuensi dialisis, kenaikan
volume tubuh mingguan dan KRU.
 Persamaan seperti Daugirdas dapat diadopsi pada pasien dengan
HD progresif.
Persamaan Daugirdas diperoleh dari uji coba FHN dimana hanya
rejimen HD tiga kali seminggu dan enam kali seminggu yang telah
ditentukan.
Persamaan yang lebih andal untuk standar Kt / V pada akhirnya
harus dikembangkan dengan menggunakan data yang
dikumpulkan dari pasien dengan HD progresif.
 Kesimpulan
HD Progresif, berdasarkan penyesuaian dosis dialisis sesuai dengan RRF dan UO perlahan
diikuti oleh nephrologists meskipun masih banyak keraguan yang muncul.

Sementara nilai dan keamanan dialisis progresif masih perlu dibuktikan.

Komunitas nefrologi telah terlibat dalam diskusi mengenai durasi HD; sekarang saatnya
untuk lebih luas membahas frekuensi HD.

Dalam pengalaman klinis , dimulai dengan dosis HD sekali seminggu, pada pasien terpilih,
merupakan pilihan yang tepat dan sesuai.

Percobaan klinis secara acak untuk menyelidiki HD progresif sangat dibutuhkan, dan
merekomendasikan dosis awal HD sekali seminggu sebagai bagian dari penyelidikan di
masa mendatang.
TERIMA KASIH