P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT – O K T O B E R 2 0 2 2

PERMASALAHAN KLINIS
YANG SERING TERJADI
PADA PASIEN CAPD
d r. A r w e d i A r w a n t o , S p . P D, K - G H
DIVISI GINJAL DAN HIPERTENSI KSM ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. KARIADI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERNEFRI KORWIL JAWA TENGAH
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASAL AHAN KLINIS

YANG SERING TERJADI
PADA PASIEN CAPD

OUTLINE

• SITUASI PGK DAN MODALITAS CAPD DI INDONESIA

• PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD
• PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD
• PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

BAGIAN 1

SITUASI PGK DAN MODALITAS CAPD DI INDONESIA

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

SITUASI PENYAKIT GINJAL KRONIK DI DUNIA

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

MODALITAS CAPD DI INDONESIA

• Hingga tahun 2014  pasien dengan HD masih menduduki peringkat tertinggi

(82%) dari jumlah pasien dengan PGTA. CAPD menjadi pilihan kedua (12,8%),
transplantasi ginjal (2,6%), dan CRRT(2,3%) dari seluruh pasien PGTA.

• IRR 2018 : pasien aktif CAPD setiap tahunnya meningkat.

• Pada tahun 2018 pasien aktif CAPD  sebesar 2.105 pasien atau meningkat
sebanyak 21,2% dari tahun sebelumnya.

• Dengan banyaknya pasien PGTA yang menggunakan modalitas CAPD  penting

untuk memahami permasalahan klinis yang terjadi pada pasien CAPD.
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

BAGIAN 2

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

DEFINISI ANEMIA DAN ANEMIA RENAL

Disebut anemia jika kadar Hb < 14

g/dL (laki-laki) atau <12 g/dL
(perempuan).

Anemia renal adalah anemia pada

PGK yang terutama disebabkan
penurunan kapasitas produksi
eritropoietin.

KONSENSUS ANEMIA PADA PGK, PERNEFRI 2011

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

Prevalensi anemia
dan proporsi pasien
yang menerima ESA
& pengobatan zat
besi dengan CKD
Tahap 3b-5 dan
seterusnya dialisis
Clinical Kidney Journal, 2020, 1–7
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

Distribusi kadar Hb
pada pasien yang
diobati dengan ESA

Clinical Kidney Journal, 2020, 1–7

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

PENYEBAB ANEMIA PADA CAPD TIDAK SEBERAT HD

KEHILANGAN ZAT BESI PADA PASIEN

HD  2,0 – 2,5 G/TAHUN.
• Akibat: kehilangan darah dan penghancuran
Pasien HD Volume oleh sirkuit dialisis dan prosedur HD yang
melibatkan kehilangan darah.
umumnya Lebih overload
memiliki sering dan
lebih sedikit diresepkan inflamasi
sisa fungsi heparin. yang lebih
ginjal. banyak. KEKURANGAN ZAT BESI PASIEN CAPD
 1G/TAHUN.
• Akibat: sebagian besar karena kehilangan darah
gastrointestinal, flebetomi diagnostic, dan
prosedur medis lainnya.

Li, et al, Anemia Management in Peritoneal Dialysis: Perspectives From the Asia Pacific Region. Kidney Med. 3(3):405-411. Published online April 20, 2021.
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

TATALAKSANA ANEMIA PADA PASIEN PGK
• ESA  terapi untuk mengobati anemia pada PGK.
• Sebelum memulai pengobatan ESA  status zat besi harus dinilai.
• Kemungkinan penyebab anemia lainnya harus disingkirkan, termasuk perdarahan
tersembunyi, hemolisis, dan defisiensi vitamin B12 atau asam folat.
• Suplementasi zat besi untuk meningkatkan respons eritropoietik terhadap pengobatan ESA.

Li, et al, Anemia Management in Peritoneal Dialysis: Perspectives From the Asia Pacific Region. Kidney Med. 3(3):405-411. Published online April 20, 2021.
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

ALGORITME TERAPI BESI

KONSENSUS ANEMIA PADA PGK, PERNEFRI 2011
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

ALGORITME TERAPI ESA KONSENSUS ANEMIA PADA PGK, PERNEFRI 2011
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN ANEMIA PADA PASIEN CAPD

PEMILIHAN TERAPI ANEMIA PADA PASIEN CAPD DI BERBAGAI NEGARA

Li, et al, Anemia Management in Peritoneal Dialysis: Perspectives From the

Asia Pacific Region. Kidney Med. 3(3):405-411. Published online April 20,
2021.
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

BAGIAN 3

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

Assessment of
nutritional status
in a PD patient

Nutrients 2020, 12, 1715

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

Assessment of
nutritional status
in a PD patient

Nutrients 2020, 12, 1715

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

DIET / ASUPAN NUTRISI PASIEN CAPD

• Protein (harus lebih banyak dari HD)
• Potassium (kadang-kadang tidak direstriksi)
• Phosphorus (sama denganHD)
• Sodium (biasanya sama dengan HD)
• Cairan (tergantung jumlah urine dan cairan CAPD yang keluar)
• Kalori (sama dengan HD)

MODUL PENGELOLAAN NUTRISI DAN KOMPLIKASI PASIEN PGK DENGAN DIALISIS, PERNEFERI 2020
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

ABSORPSI GLUKOSA (MEMBRAN PERITONEUM)
• Cairan dialisat mengandung glukosa
• Agen osmotik
• Absorpsi sekitar 100 – 200 g glukosa per hari (20% asupan energi total)
• Absorpsi glukosa dapat diestimasikan sebagai kalori yang diabsorbsi

• Absorpsi energi :
• Larutan 1.5% / 2L = 86,08 Kcal
• Larutan 2.5% / 2L = 144,68 Kcal
• Larutan 4.25% / 2L = 243,91 Kcal
MODUL PENGELOLAAN NUTRISI DAN KOMPLIKASI PASIEN PGK DENGAN DIALISIS, PERNEFERI 2020
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

GLUKOSA
Absorbsi glukosa melalui larutan PD berbasis glukosa
 dikaitkan dengan kelainan metabolisme sistemik,
Metabolic effects associated with termasuk hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan
peritoneal glucose absorption: dislipidemia.

• Hyperglycemia
• Increased insulin need
• Dyslipidemias
• Weight gain
Penggunaan larutan PD non-glukosa (misalnya
• Increased visceral fat larutan icodextrin)  penurunan penyerapan glukosa
• Metabolic syndrome melalui membran peritoneum, yang mengarah
pada peningkatan kontrol glikemik pasien PD
dengan penyakit diabetes.

Sana et al. Counteracting the Metabolic Effects of Glucose Load in Peritoneal Dialysis
Patients; an Exercise-Based Approach. Blood Purif 2019;48:25–31. ISPD Cardiovascular And Metabolic Guidelines In Adult Peritoneal Dialysis Patients Part I – Assessment And
Management Of Various Cardiovascular Risk Factors. Peritoneal Dialysis International, Vol. 35, Pp. 379–387
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

PROTEIN

Menjalani dialisis, kebutuhan protein akan

Protein penting untuk
tubuh untuk : meningkat karena beberapa protein
seperti albumin akan hilang dari tubuh kita
selama proses dialisis.
• membangun otot
• mereparasi
• mempertahankan jaringan tubuh
Kehilangan PD >> HD, rata-rata sampai 10
• melawan infeksi
gr/hari dimana kehilangan asam amino 3-4
• menyembuhkan luka di tubuh kita
gr/hari termasuk 30% asam amino esensial.

Peritonitis >> 15-100 g/hari.

MODUL PENGELOLAAN NUTRISI DAN KOMPLIKASI PASIEN PGK DENGAN DIALISIS, PERNEFERI 2020
 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

PROTEIN

PROTEIN
BALANCE IN PD
Affected by:

High peritoneal
membrane transport
(capillary density,
surface area, large
Daily albumin synthesis rate: 12-15 g
pores)
Protein loss in dialysate: 5-15 g/day
Peritonitis
Albumin loss in dialysate: 3-6 g/1.73m2

Guest S. Hypoalbuminemia in peritoneal dialysis patients. Adv Perit Dial. 2013;29:55-60

P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

GARAM (NATRIUM)

Garam yang dimakan akan Kelebihan cairan akan

mempengaruhi jumlah cairan yang menyebabkan :
tertahan yang ada di dalam tubuh. • Overhidrasi
• Sesak
Garam akan membuat rasa haus, • Peningkatan tekanan darah
sehingga akan minum lebih banyak  • Bengkak di kelopak mata,
cairan akan tertahan di dalam tubuh betis, pergelangan kaki,
karena air seni produksinya sudah tangan
sedikit.

MODUL PENGELOLAAN NUTRISI DAN KOMPLIKASI PASIEN PGK DENGAN DIALISIS, PERNEFERI 2020
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

FOSFOR DAN KALSIUM

Bila ginjal tidak berfungsi

Fosfor  salah satu kandungan dengan baik  kadar fosfor akan
mineral yang ada didalam tubuh. tinggi dalam darah karena tidak
dapat dikeluarkan oleh ginjal.
Bersama-sama dengan kalsium
diperlukan untuk pertumbuhan
tulang. Kadar fosfor yang tinggi akan
menimbulkan gejala gatal - gatal,
Kadarnya dalam darah harus seimbang mata menjadi sakit, nyeri sendi,
dengan kalsium. tulang menjadi lemah dan
rapuh.

MODUL PENGELOLAAN NUTRISI DAN KOMPLIKASI PASIEN PGK DENGAN DIALISIS, PERNEFERI 2020
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

CAIRAN

Bila fungsi ginjal mengalami penurunan, Jumlah cairan yang diberikan =

maka ginjal tidak dapat mengeluarkan
urin dengan optimal, sehingga cairan cairan yang hilang
akan tertahan di dalam tubuh.
yaitu jumlah air seni +
Asupan cairan yang direkomendasikan 500 cc (keringat) +
tergantung dari seberapa berat fungsi efluen
ginjal terganggu dan jumlah urin.

MODUL PENGELOLAAN NUTRISI DAN KOMPLIKASI PASIEN PGK DENGAN DIALISIS, PERNEFERI 2020
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN NUTRISI PADA PASIEN CAPD

VITAMIN

Pasien dialisis sebaiknya mendapat Pemberian vitamin ini harus melalui

suplemen vitamin, karena : rekomendasi oleh dokter. karena tidak semua
vitamin berguna, malahan dapat menimbulkan
• vitamin yang larut dalam air ikut penyakit  vitamin yang larut dalam lemak
keluar dari tubuh saat
dilakukan proses dialisis Pemberian rutin vitamin D pada pasien CAPD
• asupan makanan pasien dialisis akan meningkatkan penyerapan kalsium di
usus, memperbaiki metabolisme tulang dan
terbatas (sayuran dan buah- mencegah atau mengobati hiperparatiroidisme.
buahan)

MODUL PENGELOLAAN NUTRISI DAN KOMPLIKASI PASIEN PGK DENGAN DIALISIS, PERNEFERI 2020
P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

BAGIAN 4

PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD

 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD

HIPOKALEMIA
Torlen et al. (2012) – U.S.A
Szeto et al. (2005) – Hongkong
 Multi-center; 10,468 pasien
 Single-center; 266 pasien
 Prevalensi hipokalemia: K+
 Prevalensi hipokalemia:
Prevalensi K+ < 3.5 mEq/L ~ 20.3%
3.5 - 4.0mEq/L ~ 26% K+
<3.5mEq/L ~ 10%

hipokalemia pada
pasien CAPD  Chuang et al. (2009) – Taiwan Virojanawat et al. (2017) – Thailand
(~10-30%)  Single-center; 140 pasien
 Prevalensi hipokalemia:
 Multi-center; 60 pasien
 Prevalensi hipokalemia:
K+ < 3.5 mEq/L ~ 23.6% K+ <3.5mEq/L ~ 31%

Szeto CC. Hypokalemia in Chinese peritoneal dialysis patients: prevalence and prognostic implication. Am J Kidney Dis. 2005 Jul;46(1):128-35.
Chuang YW. Hypokalaemia: an independent risk factor of Enterobacteriaceae peritonitis in CAPD patients. Nephrol Dial Transplant. 2009 May;24(5):1603-8.
Torlén K. Serum potassium and cause-specific mortality in a large peritoneal dialysis cohort. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(8):1272-1284.
Virojanawat, M., et al. Hypokalemia in peritoneal dialysis patients in Thailand: the pivotal role of low potassium intake. Int Urol Nephrol. 2017; 53:1463–1471
 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD

HIPOKALEMIA

↑
Pembuangan Penggunaan
Prevalensi
Diet rendah
kalium K+ PD hypertonic
effluent PD solution

hipokalemia
pada pasien PGK
GI loss
 (~10-30%)  Ekskresi
K+ melalui
(vomiting,
diarrhea,
Insulin, Loop
diuretics
urin
laxative)

Zanger R. Hyponatremia and hypokalemia in patients on peritoneal dialysis. Semin Dial. 2010 Nov-Dec;23(6):575-80.
 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD

HIPOKALEMIA
• Kehilangan K+ dalam dialisat
umumnya tidaj cukup untuk
menyebabkan hipokalemia pada pasien
CAPD  penyebab terbanyak karena
poor K+ intake
• Virojanawat et al. (2017):  K+
intake 10 mEq/hari dapat
mengurangi risiko hipokalemia
hingga 15%
• Latest guideline recommended
increasing dietary K+ intake up
to ~90mEq/day (~3000mg/day)

Virojanawat, M.. Hypokalemia in peritoneal dialysis patients in Thailand: the pivotal role of low potassium intake. Int Urol Nephrol. 2017; 53:1463–1471
Zanger R. Hyponatremia and hypokalemia in patients on peritoneal dialysis. Semin Dial. 2010 Nov-Dec;23(6):575-80
 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD

HIPOKALEMIA

Algoritma
Tatalaksana
Hipokalemia

ISPD recommendation (2015): Serum K+ target 3.5 – 5.5 mEq/L

Hamad A, et al. Prevalence and Management of Hypokalemia in Peritoneal Dialysis Patients in Qatar. Int J Nephrol. 2019;2019:1875358.
 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD

HIPONATREMIA
Chang et al. (2005) – Korea
 Multicenter; 441 patients Dimitriadis et al. (2014) – Canada
 43.2 months follow-up  Single-center, 198 patients

Prevalensi
 Hyponatremia prevalence:  Hyponatremia prevalence:
Na+ <135mEq/L ~ 26.1% Na+ <135mEq/L ~ 14.5%

hiponatremia
Na+ <130mEq/L ~ 4.8%

pada pasien CAPD

 (~9-27%) Ravel et al. (2017) – U.S.A
 Single-center, 4687 patients
Tseng et al. (2014) – Taiwan
 Single-center; 99 patients
 Hyponatremia prevalence:  Hyponatremia prevalence:
Na+ <135mEq/L ~ 9% Na+ <130mEq/L ~ 27%

Chang TI, et al. Hyponatremia as a predictor of mortality in peritoneal dialysis patients. PLoS One 2014; 9: e111373.
Ravel VA, Streja E, Mehrotra R, et al. Serum sodium and mortality in a national peritoneal dialysis cohort. Nephrol Dial Transplant. 2017;32(7):1224-1233.
Dimitriadis C. Hyponatremia in PD: epidemiology in a single center and correlation with clinical and biochemical parameters. Perit Dial Int. 2014;34(3):260-
Tseng MH, Cheng CJ, Sung CC, et al. Hyponatremia is a surrogate marker of poor outcome in peritoneal dialysis-related peritonitis. BMC Nephrol. 2014;15:113.
270.
 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT

PERMASALAHAN GANGGUAN ELEKTROLIT PADA PASIEN CAPD

HIPONATREMIA
Diagnosis dan Tatalaksana Hiponatremia pada Pasien CAPD

Rule out pseudohyponatremia and hyperosmotic

hyponatremia (hyperglycemia, mannitol use)

• Treat underlying
Na+ Na/KCl Shift to Reduce water
THERAPY inflammation
supplement • Correct supplement hemodialysis intake
malnutrition
 P E L AT I H A N C A P D I N T E N S I F B A G I P E R A W AT – O K T O B E R 2 0 2 2

TERIMA KASIH
d r. A r w e d i A r w a n t o , S p . P D, K - G H
DIVISI GINJAL DAN HIPERTENSI KSM ILMU PENYAKIT DALAM RSUP DR. KARIADI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERNEFRI KORWIL JAWA TENGAH