PELATIHAN DIALISIS BAGI PERAWAT

RUMAH SAKIT DAN KLINIK KHUSUS

DIALISIS DI RSUP SNGLAH

PENGATURAN DIET
PASIEN HEMODIALISIS
KAMIS 2 SEPTEMBER 2021
Agust. I Wayan Harimawan
Departemen/KSM Ilmu Gizi Klinik FK Udayana/RSUP
Sanglah
 POKOK BAHASAN

• PENDAHULUAN
• MASALAH NUTRISI PADA PASIEN HEMODIALISIS
• DIETETIK PASIEN HEMODIALISIS
• PESAN PULANG
 11th Report Of Indonesian
Renal Registry 2018

PENDAHULUAN
Amerika tahun 2018: Hampir 786.000 orang di
Amerika Serikat, atau 2 dari setiap 1.000
orang, hidup dengan ESRD: 71% menjalani
dialisis dan 29% hidup dengan transplantasi
ginjal.
 MASALAH NUTRISI PADA
PENURUNAN FUNGSI GINJAL
• Anemia  Fatigue dan kelemahan.
• Retensi cairan tubuh  TD meningkat, kaki bengkak,
• sesak.
• Menurunnya fungus immune  Mudah mendapat infeksi.
• Selera makan dan mual  Intake  MALNUTRISI
• Menurunnya respon seksual.
• Masalah memory dan berpikir sampai depresi.
Kadar calcium rendah dan Fosfat tinggi dalam darah 
• Masalah tulang dan penyakit Jantung.
Kadar kalium tinggi  Gangguan irama jantung dan
• kematian.
Bagaimana mencukupi kebutuhan nutrisi pada pasien
 HD &
MALNUTRISI

Dialytic treatment:
✦ MALNUTRISI:

Factor independent
terhadap QoL.
✦ Antisipasi dan

menangani masalah
Nutrisi akibat
suatu terapi.

ESPEN GUIDELINE. Clinical Nutrition 40 (2021)

1644-1668 Nutrients 2020, 12, 3147
HD: STATUS GIZI DAN MORTALITAS

Nutrients 2017, 9, 399; doi:10.3390/nu9040399

 STATUS GIZI
DAN SURVIVAL
In multivariable analysis, energy intake <25
kcal/kg (HR 1.860, 95% CI 1.018–3.399; p =
0.044) and MIS > 5 (HR 2.146, 95% CI 1.173–
3.928; p = 0.013) were INDEPENDENT
variables associated with all-cause mortality.
These results suggest that higher MIS and
lower energy intake are harmful to ESRD
patients on maintenance hemodialysis. Optimal
energy intake could reduce mortality in these
patients.

Figure 1. Kaplan–Meier survival curves

showing 120-month survival according to
nutritional markers:
(a) Malnutrition Inflammation Score;
(b) energy intake;
(c) protein intake; and
(d) nPCR.

Nutrients 2017, 9, 399;

doi:10.3390/nu9040399
ASUPAN NUTRISI
PASIEN H D
BERAPA ASUPAN OPTIMAL PROTEIN
UNTUK MEMPERTAHANKAN
HEMODIALYSIS?

Figure 1 | Mortality rate of hemodialysis patients based on

protein intake.
Protein intake (g/kg/day) and 30-month hazard ratio for
mortality in a prospective cohort of French hemodialysis patients
from June 2007 to December 2009 (n 1⁄4 3000, adjusted for age,
gender, serum albumin, body mass index, cardiovascular history,
and diabetes; from Fouque et al.
nPNA, normalized protein nitrogen appearance.

Kidney International (2011) 80, 348–357

Figure 2 | The phosphate and protein intake
paradigm.

Kidney International (2011) 80, 348–357

AKTIFITAS FISIK & OTOT
Figure 3 | Daily walking and total energy
expenditure.
The relationship between total daily energy
expenditure (TEE) estimated by the SenseWear
Armband and patient steps number (mean of 7-day
recording, n 1⁄4 24, r 1⁄4 0.84, P 1⁄4 0.001). Healthy
subjects with moderate activity usually walk more
than 8000–10,000 steps per day.

Kidney International (2011) 80, 348–357

 SEJARAH DIET
DAN
HEMODIALISIS

VARIASI
MAKANAN

Nutrients 2017, 9, 372

PERAN NUTRISI DALAM MENGATASI DAMPAK
INFLAMASI
INFLAMMATION: A DOUBLE-EDGE
CATABOLIC AND ANORECTIC SWORD

Figure 4 | The double impact

of inflammation on wasting.
The role of inflammation
in c h r o n i c d i s e a s ke
,i dr ne es py o n s i b l e f o r i n c r e a
catabolism
sed and anorexia, both
actions that may induce protein–
energy wasting and loss of body p
roteins,whichcanbe
counteracted by nutrients.
Kidney International (2011) 80, 348–357
PENDEKATAN INTERVENSI GIZI
Increasing the quantity/ Nutritional supplements Intravenous or enteral
quality of food (oral) supplements

Dapat diberikan Pada

Cara terbaik memperbaiki status Dapat memperbaiki malnutrisi
PROS periode tertentu.
Gizi, termasuk konsumsi makanan akut, khusunya bila kedua
Supplement kusus rendah
Selama HD. cara sebelumnya gagal.
fosfat
yang tersedia dapat diberikan.

Dapat menurunkan selera Dapat menurunkan asupan

Jika malnutrisi dikaitkan dengan
makan akan makanan normal, makan normal. Butuh cairan
CONS inflamasi dan aterosklerosis maka
ini dapat terjadi jika lebih banyak; dapat terjadi
akan sulit meningkatkan kuantitas
mengonsumsi suplemen dalam gangguan metabolik setelah
dan kualitas makanan.
waktu lama. pemakaian janggka panjang.

Nutrients 2017, 9, 372

PENDEKATAN PEMBERIAN
NUTRISI SESUAI KONDISI
PASIEN H D

Figure 3. A ladder, stepwise approach to

interdialytic nutrition.

Nutrients 2020, 12, 785; doi:10.3390/nu12030785

Limiting food versus allowing liberal
nutrition in dialysis patients.
RATIONALE PROS CONS CONTROVERSIAL AND
UNCLEAR ISSUES

Mencegah
Intake rendah garam
kenaikan BB Bagaimana Mengelola
GARAM masih mungkin Dapat
(air); asupan garam dan air
dan AIR dilakukan; kontrol mengurangi
Kontrol Pada pasien dengan
TD dan manejem selera makan.
hypertensi dan gangguan fungus ginjal.
H D lebih baik.
toleransi dialisis.

Nutrients 2020, 12, 785; doi:10.3390/nu12030785

Limiting food versus allowing liberal
nutrition in dialysis patients.
RATIONALE PROS CONS CONTROVERSIAL AND
UNCLEAR ISSUES

Kalium Kalium retriksi sering

berasal dari dikaitkan dengan
Ada factor yg terlupakan
makanan, pembatasan konsumsi
Mengurangi dalam absorpsi kalium
KALIUM dengan buah dan sayur;
risiko yaitu bahwa serat akan
retriksi akan Buah dan sayur
hiperkalemia menghambat
mengurangi berperan dalam
penyerapannya.
risiko outcome cardiovascular
hiperkalemia yg lebih baik.

Nutrients 2020, 12, 785; doi:10.3390/nu12030785

Limiting food versus allowing liberal
nutrition in dialysis patients.
RATIONALE PROS CONS CONTROVERSIAL AND
UNCLEAR ISSUES

Kadar fosfat
Kandungan fosfat Masalah fosfat yg
dikaitkan dgn
Hiperfosfatemia tinggi pada makanan ditambahkan dalam
kalsifikasi
pd CKD kaya protein; maka makanan masih belum
FOSFAT vaskuler;
dikaitkan dari itu menjadi sepenuhnya
cardiotoxic
dengan tidak sesuai dengan diketahui.
dan memicu
penyakit tulang makanan tinggi Lebih penting tentang
sekresi
protein. makanan yg ditambahkan
hormon PTH
fosfat.

Nutrients 2020, 12, 785; doi:10.3390/nu12030785

Limiting food versus allowing liberal
nutrition in dialysis patients.
RATIONALE PROS CONS CONTROVERSIAL AND
UNCLEAR ISSUES

Lemak sangat
Dyslipidemia
Risko penyakit umum ditemukan penting sebagai Peran statin pada pasien
sumber energi. H D masih kontroversi;
LEMAK pd pasien HD;
kardiovaskuler intervensi Gizi Pembatasan asupan aktifitas fisik dapat menjadi
dan lemak akan pilihan dari terapi non
harus menjadi
aterosklerosis prioritas pertama. bertolak belakang farmakologis.
dengan diet tinggi
kalori.

Nutrients 2020, 12, 785; doi:10.3390/nu12030785

Limiting food versus allowing liberal
nutrition in dialysis patients.
RATIONALE PROS CONS CONTROVERSIAL AND
UNCLEAR ISSUES

Sebagian Besar KH merupakan

Intoleransi KH pasien H D sumber energi yg Aktifitas fisik merupakan
sering karena DM; penting. Pembatasan terapi non farmakoglogis
KH intoleransi KH asupan KH akan
dijumpai Pada yg penting dalam
pasien uremik. dikaitkan bertolak belakang memperbaiki gangguan
dengan outcome dengan asupan tinggi metabolik.
yg lebih jelek. kalori pd pasien
HD.

Nutrients 2020, 12, 785; doi:10.3390/nu12030785

CKD DAN EKOSISTEM MIKROBIOTA USUS

Produk akhir metabolisme purin seperti urea, asam

urat dan oksalat, yang sebagian besar diekskresikan
oleh ginjal terganggu, maka kadarnya akan
meningkat dalam aliran darah, maka usus besar
akan menjadi organ ekskresi utama untuk
mempertahankan homeostasis tubuh.
Respon adaptif ini menyebabkan konsekuensi
perubahan lingkungan usus.
Akumulasi urea serum ke dalam lumen usus,
di
mana bakteri penghasil urease menghidrolisisnya
menjadi amonia dan amonium hidroksida,
akibatnya meningkatkan pH usus dan memicu
iritasi mukosa dan perubahan struktural pada
sawar usus. Perubahan fisiologis seperti itu terkait
dengan disbiosis, translokasi bakteri dan
endotoksemia, yang berpotensi meningkatkan
peradangan ginjal.
Clinical & Translational Immunology (2016) 5, e86
 PERAN MAKANAN
BERASAL DARI
TUMBUHAN PD H D

• Mengurangi inflamasi dan angka kematian pada semua pasien HD.

• Asupan tinggi serat dapat mengurangi produksi uremic toxin,
membantu ekskresi kalium dan defekasi.
• Protein nabati mempunyai jumlah dan kualitas protein yang cukup bila
dalam diet sumbernya bervariasi.
• Asupan protein nabati yg kurang dikaitkan dgn kejadian konstipasi
71.7% pasien HD. Konstipasi dikaitkan dengan tingginya kejadian
• hiperkalemia.
Asupan serat yang tinggi akan dapat mempertahankan ekosistem
mikrobiota usus (symbiosis).
 Journal of Renal Nutrition, Vol 28, No 1 (January), 2018: pp 4-12

MAKAN SELAMA
CUCI DARAH

IDPN, intradialytic parenteral nutrition;

ONS, oral nutrition supplement.
 MAKAN SELAMA DIALISIS
• Hemodinamik stabil, TD normal
• Tidak ada batuk batuk, sakit
perut, diare atau muntah
• Perhatikan posisi kepala
• Risiko hipotensi: makan banyak,
tinggi KH sederhana.
• Pilih makanan tinggi protein rendah
fosfat (rasio fosfat:protein < 15
mg/g)
• Dapat dikonsumsi dengan satu
tangan
• Bau makanan tidak menyengat
 DIETETIK

• CKD: H D  STATUS
GIZI: NUTRISI
• LEAFLET: DMP
• METODE: A-B-C-D-E-
F

Methods Protoc. 2019, 2, 78

 DIET
• DIET (Kata Benda): aturan makanan khusus untuk kesehatan
dan sebagainya (biasanya atas petunjuk dokter) (KBBI).
• Diet (ASPEN):
• Diet Umum, Reguler atau Rumah: Diet lengkap dan seimbang
yang mengandung nutrisi penting yang dibutuhkan untuk
pertumbuhan optimal, perbaikan jaringan, dan fungsi normal
• organ.
Diet Terapi: Intervensi diet yang diberikan oleh praktisi kesehatan
sebagai bagian dari pengobatan untuk penyakit atau kondisi klinis yang
menunjukkan status nutrisi yang berubah, untuk menghilangkan,
mengurangi, atau meningkatkan zat tertentu dalam makanan (misalnya,
natrium, kalium)
 PENGERTIAN
• GIZI SEIMBANG: Susunan pangan sehari-hari yang
mengandung zat gizi dalam jenis dan jumlah yang sesuai dengan
kebutuhan tubuh (pertumbuhan, menyusui, ada tidaknya
penyakit), dengan memperhatikan prinsip keanekaragaman
pangan, aktivitas fisik, perilaku hidup bersih dan memantau
berat badan secara teratur dalam rangka mempertahankan berat
badan normal untuk mencegah masalah gizi.
• MAKANAN BERAGAM: Berbagai makanan yang dikonsumsi
beragam baik antar kelompok pangan (makanan pokok, lauk
pauk, sayur dan buah) maupun dalam setiap kelompok
pangan.
 RECOMMENDED DIETARY NUTRIENT
INTAKE FOR HEMODIALYSIS PATIENTS
From these
experimental studies,
a protein intake
between 1.0 and 1.1 g/
day (as measured by
direct food intake) was
associated with
neutral nitrogen
balance, and a
general agreement
was made upon
requirements of 1.2 g/
kg/day in maintenance
hemodialysis and
1.2–
1.3 g/kg/day in
peritoneal
Kidney Internationaldialysis.
(2011) 80, 348–357
Int. Res. J. Pharm. 2019, 10 (4)
Kandungan zat gizi per porsi NASI kurang lebih seberat 100

KARBOHIDRA
gram, yang setara dengan 3⁄4 gelas adalah: 175 Kalori, 4 gram
Protein dan 40 gram Karbohidrat.

T
PROTEIN HEWANI
PROTEIN NABATI
LEMAK
SAYU
R
BUAH
MEAL PLAN: KELOMPOK PANGAN

WAKTU BAHAN JUMLAH KALORI NILAI GIZI (g)

MAKANAN (g) (Kcal) PROTEIN KARBOHIDRAT LEMAK
MAKAN

PAGI Nasi 100 175 4 40 0

Ikan 40 50 7 0 2
Tempe 50 80 6 8 3
Minyak 10 100 0 0 10
Sayur brokoli 100 25 1 5
Apel 75 50 0 10 0
TOTAL NILAI GIZI 18 63 15
MEAL PLAN:MENU
ISI PIRING MAKANANKU
 PESAN PULANG
• PREVALENSI PENYAKIT GINJAL KRONIS MENGALAMI
PENINGKATAN
• H D DAPAT MENCETUSKAN INFLAMASI YANG
BERDAMPAK PADA ASUPAN NUTRISI, KATABOLIK 
STATUS NUTRISI DAN SURVIVAL PASIEN

• DIETETIK: MEMAHAMI HUBUNGAN H D DENGAN

NUTRISI DALAM MERANCANG EDUKASI DAN DIET
PASIEN
MATUR
SUKSMA