FORM ASUHAN GIZI

A. Assesment Gizi

DATA TERKAIT GIZI STANDAR PEMBANDING/ MASALAH/GAP

NILAI NORMAL

Antropometri : - -
BB = 9,8 Kg, PB = 76 Cm
IMT = normal

Biokimia : HB normal= 10-16gr/dl -

HB = 11gr/dl Leukosit normal 5.700 s.d.
Leukosit= 594.000 ribu/ml 18.000 cell/mm3

Klinis/Fisik:
GE akut
Diare 2hr (5x/hari)
Mual
Demam panas 39oC Suhu 36,3-37,7oC
Nadi 128 80-150 kali/menit
Lemas Asupan cairan
inadekuat NI.3.1.
Dietary/Riwayat Gizi: - -
Protein 9 gr
Lemak 15,9 gr
Kh 41 gr

Riwayat Individu: Standar normal asupan MP-

Makan bubur sachet 2x ASI Gizi seimbang. Kurang dapat menjaga /
sehari monitoring diri NB.1.4.
Umur 1 tahun

B. Diagnosis Gizi

PROBLEM ETIOLOGI/AKAR MASALAH SIGN/SYMPTOM

1. NI 3.1. Asupan Cairan Infeksi akut yang menyebabkan Ditandai dengan mual,
inadekuat peningkatan kadar leukosit diare dan lemas
2. NB 1.4. Kurang dapat Pola asuh Hyginitas dan Ditandai dengan GE
menjaga / monitoring diri sanitasi yang kurang akut
C. Intervensi Gizi

DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI

P Asupan Cairan Inadekuat Tujuan: ingin konsumsi
cairan terpenuhi

E Kadar leukosit tinggi akibat infeksi akut Cara : memberikan

rekomendasi menu

S Mual, diare dan lemas Target: asupan cairan sesuai

dgn kebutuhan dan diare
berangsur berhenti dan
lemas berkurang.
DIAGNOSIS GIZI INTERVENSI GIZI
P Kurang dapat menjaga dan monitoring diri Tujuan : ingin pola asuh dan
pola hidup yang lebih baik
E Pola asuh hyginitas dan sanitasi yang kurang Cara : meperhatikan
memadai keamanan dan kebersihan
asupan
S Tanda nya GE akut Target: leukosit normal, tidak
ada infeksi

PRESKRIPSI DIET

 Jenis Diit : diet penyakit saluran cerna bagian bawah

 Tujuan Diet : memperbaiki ketidakseimbangan cairan dan
elektrolit,mengganti kehilangan zat gizi dan memperbaiki status gizi
kurang,mencegah iritasi dan inflamasi lebih lanjut,mengistirahatkan pada masa akut.
 Syarat Diet : pada fase akut diberikan makanan secara perenteral,bila
gejala hilang dapat diberikan makanan biasa,mengandung energy tinggi dan protein
tinggi,bebas laktosa,cukup cairan dan elektrolit,menghindari makanan yang
menimbulkan gas.
 Bentuk : bergantung pada kemampuan menelan dan bertahap
 Route Diet : oral / pipa
 Frekuensi makan : 3x makan utama dan 3x selingan
 Nilai Gizi : energy 980 kkal
EDUKASI GIZI/KONSELING GIZI
1. Tujuan : Meningkatkan pengetahuan pasien tentang diet yang dijalankan.
2. Konten/Materi:
a. Makanan yang tidak dianjurkan :mengandung laktosa tinggi,makanan
bergas,mengandung banyak sisa
b. Makanan yang dianjurkan : Mudah dicerna,porsi kecil dan sering
diberikan,energy dan protein cukup,rendah lemak,rendah serat,cairan
cukup,rendah sisa
c. Sanitasi lingkungan
d. Pola asuh yang baik
e. Pengolahan makanan
D. Monitoring Evaluasi

Parameter Target/Tujuan Capaian/Hasil Evaluasi Tindak

Monitor Lanjut
Asupan sesuai 90% Ada kenaikan dilanjutkan
kebutuhan
Asupan energy Peningkatan Meningkatnya Ada kenaikan dilanjutkan
pengetahuan pengetahuan
pasien
Pola asuh memperbaiki Pola asuh Ada kenaikan dilanjutkan
pola asuh menjadi lebih
baik
Sanitasi Memperhatikan Kebersihan Ada kenaikan dilanjutkan
kebersihan makanan
makanan terjaga