PENGOLAHAN AIR

UNTUK
HEMODIALISIS
NS I KETUT SUARDANA SKep
Memahami Siapa Bertanggung Jawab
 Persyaratan Standar Internasional ,bertujuan
untuk membantu melindungi pasien
hemodialisis dari efek merugikan yang timbul
akibat kontaminan kimia dan kontaminan
mikrobiologi yang terjadi pada saat
menyiapkan cairan dialisis
 Dokter Penanggung Jawab Dialisis memiliki
tanggung jawab utama untuk memastikan
bahwa air &cairan dialisis memenuhi semua
persyaratan standar kualitas yang berlaku
 Panduan praktis yang direkomendasikan akan
membantu melindungi pasien hemodialisis dari
efek samping yang timbul dari kontaminan
kimia dan mikroba yang dapat ditemukan dalam
benar dipersiapkan dialisat.
 Dokter penanggung jawab dialisis memiliki
tanggung jawab utama untuk memastikan
bahwa dialisat dirumuskan dengan benar dan
memenuhi semua persyaratan standar kualitas
yang berlaku.
 Understanding Who has Responsibility
Physician
in
Charge
Nurse in
Charge

NNurse
Nurse Nurse Nurse Nurse

Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient Patient

4
Kenapa penting

Dalam 3 tahun pada pasien dialisis tiga

kali seminggu terpapar jumlah air sama
dengan yang dikonsumsi dalam waktu
kehidupan normal.
 Konsep sistem water treatment
 Peralatan/ bagian-bagian water treatment
 Kontaminan pada air & efek toksiknya
 Cara pemeliharaan sistem water treatment & higiene dialisis
 Quality control water treatment
 Kontrol Waktu

Tangki Sand Water Carbon

Asal Air Filter Softener Filter Screen Filter

Pompa

Air Garam

Tempat ReUse Aliran Dialysis Sistim

Reverse Osmosis

Buang
 Reverse Osmosis

Water Inlet
(BrineTank)
10u Filter RO (1u)
Filter Reverse
Osmosis
Softener Activated
Carbon
Pressure Regulator
Pressure To Get Min 1 Bar
Gauge

1000 L

Distribution / Product
Bacteria Filter Product Pump Tank
(Optional)

Pressure
Pressure Regulator
Gauge To Get 10 – 15 psi

Re-Use
Dialysis Dialysis Dialysis Dialysis Dialysis
Mac hine
Machine Machine Machine Machine Machine
 Proses Pemipaan
 Bahan :
 Aman, tidak mengandung racun
 Tidak mengandung Aluminium, timah, tembaga
 Tidak bereaksi dengan alam ( mencegah kontaminasi )
 Polyvinyl chloride (PVC)
 PVC bahan fleksible
 Ideal diameter : ¼ inch
1. Tahap Sebelum
Pengolahan
 Media Filter
 Saringan untuk ukuran (media )
 Jenis saringan ukuran pori  10 micron
 Air softener ( melemahkan )
 Merubah resin dari air keras air lemah
 Karbon Filter
 Saringan ini menggerakan arang ( kayu )
Jenis - Media Filter
 Lapisan halus berasal dari pasir
 Diameter kecil dapat mengikat partikel
 Menerima partikel kasar
 Filter ini harus dilakukan pembilasan saat
malam hari
 Filter Medium = Catridge, dapat mengikat
partikel
Catridge Filter (Bahan Saringan)
 Terbuat dari :
 Serabut katun, fungsinya untuk melengkapi
badan filter
 Disposable ( single use )
 Tersedia berbagai ukuran mulai 30 micron
( sampai ukuran kecil )
 Filter ini diletakan “ Sebelum" dan “sesudah“
proses pengolahan
penting sekali pengawasan agar tekanan tidak turun
 Kandungan Air di Filter
Softener
 Garam berguna untuk mengikat
Ca dan Mg, melalui rangkaian
resin
 Air kandungan “ keras “ menjadi
“ halus ”
 Aliran air terus menerus
menyambung ke Tangki air
garam
 Kegagalan Softener dapat
mengakibatkan
“Hard Water Syndrome”.
( air berisi  calcium )
 Nausea = mual
 Vomiting = muntah
 Headache = sakit kepala
 Weakness = kelemahan
Kandungan Air
di Filter Softener
Perubahan Ion
Resin

Perbaikan Secara Lengkap

NaNa Na Na Na Na Na Na
Air Na Na Na Na
Na
Na Na
Na Na
Na Na
Na
Softener Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na
Na Na Na Na
Na
Na Na
Na Na
Na Na
Na
Na
Na Na Na
NaNa Na
NaNa Na
NaNa

Na Na Na Na Na Na Na Na
Na Na Na Na
Na Na Na Na
Na Na Na Na
Na Na Na Na
Na Na Na Na
Na Na Na Na
Tangki Berisi
Air Garam
 Kandungan Air
di Filter Softener
Na+
Na Na Na+
Ca++ Na Na Na
Ca Mg Na+
Ca++ Na Na Mg Ca
Na Na Na
Na+
Mg++ Na+
Na Na Ca
Ca++ Na Na Na+
Ca++ Na Na Mg Ca
Na Na
Na+
Ca
Na+
Na+
Kandungan Air Na+
Perubahan Ion
( keras ) Kandungan Air
( halus )
 Filter- Carbon
 Menggunakan arang untuk mengikat
chlorin dan chloramines
 Chloramine mengeluarkan reaksi hasil dari
chlorin dan amonia
 Chlorine sebagian besar digunakan di air
untuk mengurangi rasa dan bau
 Catatan Chlorine * menyebabkan Anemia Hemolytic
(air tidak cocok / tidak sesuai)

CLINICAL DEPT - SAP

 Arang Sebagai
Penyerap

Carbon
Filter
 Sistem Pengolahan & Pengiriman
Air
 Reverse Osmosis
 De-ionisasi
 Pertukaran Ion (H atau Na)
 Saringan Bakteria
 Mampu menyaring 0.45 - 0.22 µ
• Ultrafiltrasi
- Saringan untuk molekul besar
• Lampu UV ( Ultra Violet )
- Membunuh BAKTERI
• Distribusi
- Pengiriman langsung dengan sistim pipa tertutup
(loop)
SKALA SARINGAN
2. Sistem Pengolahan & RO
 Memakai tekanan di satu sisi
membran semipermeable  Proses RO adalah
supaya air dapat lewat Langkah terakhir
 Sebagian besar zat organik
dan elektrolit ditolak  Tempat tumbuhnya
 BM > 200 Daltons ditolak Bakteri kolonisasi
 Reverse Osmosis
Membran

ALIRAN

DISERAP
dibutuhkan

90 - 99 %
ZAT TERLARUT ditolak
 Sistem RO Unit kontrol
dan monitor

Modul
membran
Tempat pompa
model berdiri
Membran Mampet / Kotor
Membran Mampet/ Kotor - Pencucian
3. Sistem Pengiriman Air
 Aliran Langsung ( Direct Feed )
 Air dari sistem RO dialirkan langsung ke pipa
menuju mesin

 Aliran Tidak Langsung ( Indirect Feed )

 Air dari sistem RO ditampung di suatu tangki
dialirkan ke pipa menuju mesin
MASALAH PEMIPAAN (LOOP) = SIRKULASI

Sambungan

T
Cabang

•Ukuran
•Bahan
•Perekat
•Keputusan

Sudut
Aliran Diam
Biofilm

Sulit sekali untuk

membuktikan dan
membasminya
LANGKAH untuk Meminimalkan
BIO FILM
 Sistem yang tepat
 Perhatikan aliran air
 Bahan kimia
 Kebersihan
 Merubah aliran yang
bercabang
 Kesalahan Yang Terjadi 1
 Partikel masih mengalir
 Sand filter  Waktu : Pencucian dilakukan waktu dialysis

 Kandungan Air masih keras dapat mempengaruhi

 Softener membran
 Waktu : garam tidak diganti pada waktunya ,
sehingga kandungan air bahan keras akan mengalir
 Terjadi penguraian chlorine / chloramine :
 Carbon filter dapat menyebabkan resiko ANEMI
HEMOLYTIC

 Tidak cukup tekanan aliran ke RO ;

mengganggu aliran ke mesin

 Screen filter
Kesalahan Yang Terjadi 2
 Tangki penampung  Tidak lancar aliran;
sementara terjadi kegagalan aliran

_ Aliran tidak lancar

 Kegagalan pompa
- Aliran tersumbat;
membran kelebihan beban
 Membran RO
- Penurunan rejeksi
 Aliran berputar - Penurunan air diserap
- Resiko untuk pasien
(Loop) diam
 Tempat tumbuhnya
bakteri dan endotoxin
 Syarat Aman
 Tingkatkan pengawasan
 Gunakan alarm > 65 decibels untuk jarak 3 meter
 Bunyikan alarm lamanya min 3 menit
 Kontak Electrikal akan terpisah dari hydraulics dan
cukup pengamanan
 Posisi sistem harus Operasional untuk meminimalkan
terjadinya set ulang
 Syarat Aman
 Tempat filter tidak tembus cahaya, untuk mencegah
pertumbuhan lumut
 Pipa tidak tembus cahaya untuk ke mesin dialysis
 Tangki penampungan bagian bawah harus berbentuk
kerucut ( konikal ) air akan mengalir dari titik terendah
 Sesuaikan penutup dengan filter hydrophobic 0.2 um
 Sinar Ultraviolet dan filter partikel selalu mengikuti tangki
penampung
Standard AAMI &
European
Menurut sejarah Standard AAMI berdasarkan pada
dialisat Acetat dan Low Flux dializer
 Tujuan lebih tepat
 Standard European lebih ketat
 Masing-masing negara membutuhkan peninjauan
kembali tentang standard dan hasil air
 Standard Yang Dapat
Dipakai CFU / ml EU / ml
AAMI EP AAMI EP
Air dialisat < 200 < 100 NS < 0.25

Dialysat < 2000 <1000 NS < 0.25

Infus Steril N.A P < 10-6 N.A < 0.25

Air untuk reuse < 200 N.A <5 N.A

NA : Not Applicable ( tidak dipakai )
Standard Kualitas Air
(contoh)
 Microbial
 Bacteria less than 100 CFU per ml
 Endotoxin level < 0.25 EU/ml
 Chemical
 Calcium 2 mg/l
 Magnesium 4 mg/l
 Sodium 70 mg/l
 Potassium 8 mg/l
 Fluoride 0.2 mg/l
 Chloramine 0.1 mg/l
 Nitrates 2 mg/l
 Aluminium 0.01 mg/l CFU : Coloni Forming Unit
EU : Endotoxin Unit
Memonitor Kualitas Air
 Setiap hari Test Air dari Carbon Filter
 Chlorine < 0.25mg/l
 Chloramine < 0.1mg/l
 2 x Setahun cek analisa kimia dari RO (Standard kualitas air)
 Setiap bulan Test Air RO dari dialisat
 Air RO < 100 CFU
 Dialysate < 1000 CFU
 Endotoxin - tidak harus ada
Endotoxins Berpindah
Endotoxins [ng/ml] acc. to Bommer et al.,1996
10000

1000 Dialisat

100

Tingkat pencemaran
10

0.1

0.01
PSu lainnya
Batasan
0.001
Ruang darah

Fresenius PSu High-Flux

Ruang darah

0 1.5 3 4.5 6 7.5 9 10,5

Waktu ( jam )
Apa Akibatnya ?
 Infeksi
 Bakteri septikemia
 Kronis / reaksi berulang
 Bacilliary peradangan
 Jamur
 Hyperkatabolisma
 Virus
 Malnutrisi
 Kekebalan menurun
 Endotoxin
 2m: amyloidosis
 Reaksi pyrogen
 Atherosclerosis
 Hypotensi
 DIC (DHF III), shock
Sulfates 100 mg/l : Mual, muntah, Asidosis Metabolik

Aluminium 0.01 mg/l : Kerusakan syaraf dan encephalopathy: bingung ,

lupa ingatan, spasm, seizures, penampilan berubah…

pengecilan tulang: sakit tulang dan kelemahan otot

kelebihan Aluminium

Copper 0.10 mg/l : Mual, sakit kepala, menggigil, pancreatitis,

asidosis metabolik, kerusakan Liver, dan Hemolysis

Zinc 0.10 mg/l : Mual, muntah, demam, Anemia

Iron No Standard : Beracun karena kelebihan penyimpanan di liver

Tin No Standard : Anemia

CLINICAL DEPT - SAP

Barium 0.01 mg/l : Muntah , Diarrhea, sakit perut, Tremors,

kejang, Hypertensi, Cardiac Arrest

Cadmium 0.001 mg/l : Muntah , Diarrhea, kram perut, tenggorokan

kering,batuk, sesak nafas, sakit kepala , Shock,

koma, Urine coklat , gagal ginjal

Chromium 0.014 mg/l : Sakit kulit

Mercury 0.0002 mg/l Acute : Muntah, Diarrhea, banyak liur, sakit perut

mulut terbakar, Uremia.

Chronic : Radang gusi, gangguan Mental ,

masalah syaraf
Lead 0.005 mg/l : Perubahan diri, pengecapan kebal, berkurang nafsu

makan,sakit perut, muntah, susah BAB, gangguan

persyarafan, kerusakan otak, kematian

Selenium 0.09 mg/l : Rambut rontok

Silver 0.005 mg/l : Muntah, shock, diarrhea, vertigo, kejang

KONTAMINASI dari
DIALISAT Kimia

Aliran Dialysate Organics

KUMAN
Inorganics
Virus Calcium
Bakteri Magnesium
Jamur Aluminium
Lumut Lead
Endotoxins Iron
C.I.S Copper
Nitrates
Aliran darah
Sulfates
Chloramines
Susunan - Endotoxins
 Lipopolysaccharides ( LPS)
 Endotoxin aktif ukuran kecil 711 daltons
 Limulus Amebocyte Lysate (LAL test)
 Test Endotoxin adalah syarat untuk semua

air yang digunakan pada pemakaian

hemodialysis
DASAR DIALIZER
SUSUNAN
Fresenius Polysulfone
Peningkatan Endotoxin pada
Pengolahan Air dan Sistim Pengiriman After: Canaud & Mion in Replacement of Renal Function by Dialysis 1996

400

350

300
Endotoxin pg/ml

250

200

150

100

50

0
e r er te
r
.4
5 1 O .1 2 op n te te
r
at te
n fi l 0 ag
e R
er
0
ag
e
lo ti o sa il
w f n r r t r c e c ly af
aw So bo fi l te St
o
of
il
St
o ir n ia l tr
R r r ec on D U
a ro i c R C
C ic M
M

CLINICAL DEPT - SAP

Saringan Dialisat

DiaSafe

DiaSafe plus
 Kesimpulan 1
• Kualitas Air dan Dialisat tidak standard
• Test sensitif dari dialisat yang terkontaminasi
tidak harus dipakai
• Air dan dialisat yang tercemar bakteri dan
lamanya kontaminasi membuat zat peradangan
• Endotoxins dan C I S terdapat pada pengiriman
balik dari dialisat ke darah ( tergantung type membran )
 Kesimpulan 2
 Komponen Air / dialisat menjadi tidak jelas
karena dipengaruhi oleh membran dan
lainnya
 Kualitas air dan dialisat adalah penting untuk
penggunaan terapi konvektif seperti( HFD, HDF, HF )
 Kesimpulan 2

• Hal -hal yang dapat mempengaruhi tingginya

standard air dialisat (lebih baik dicegah untuk keamanan)

• Kualitas air dan dialisat berpengaruh terhadap

pasien, karena itu diperlukan penelitian – terapi