FORM NUTRITIONAL CARE PROCESS

Nama : Tn. K
Usia : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Hari ke:
Diagnosa medis : DMND Stage V + Chepalgia + Hipertensi Tanggal:

Asesmen Diagnosa Gizi

Monitoring dan
Data Sintesa Intervensi Terapi
Problem Etiologi Sign/Symptom evaluasi
Dasar Data
Antropometri Status gizi NI – 1.2 Dikaitkan Ditandai dengan ND-1.1 makanan AD-1.1 Pengukuran
BB : 70 kg Overweight kurangnya dengan pasien hasil recall pasien utama dan selingan antropometri
TB : 163 cm intake energi mengalami yaitu Pemantauan BB dan
IMT : 26,3 kg/m2 mual dan E: 949.7 kkal Tujuan Diet : status gizi
muntah (50,24%) 1. Memenuhi
Biokimia P: 22.9 g (32,3%) kebutuhan asupan FH-1.5.3 Asupan
RBC : 2,59 (4.2 – Kadar RBC, L: 9.2 g (17,5%) energi, protein dan karbohidrat
6.1 10^3/Ul) ↓ HGB, HCT, KH: 195.1 g zat gizi lainnya Dimonitoring ketika
HGB : 7,2 g/dl PDW, MPV (68,8%) sesuai dengan adanya nilai lab baru
(12-18 g/dl) ↓ rendah kebutuhan dan dengan target
HCT : 21,2 (37 – Kadar EO% NI – 5.8.2 Dikaitkan Ditandai dengan keadaan penyakit mencapai nilai
52 %) ↓ tinggi intake dengan adanya hasil lab biokimia pasien normal
PDW : 8,4 (9 –17 Kadar Lymph karbohidrat indikasi DM GDS (253 mg/dl) 2. Mempertahankan
10^3/uL) ↓ % rendah berlebih dan GDP (146 status gizi optimal FH-1.5.1 asupan
MPV : 8,3 (9-13) Kadar mg/dl) tinggi 3. Membantu lemak
↓ Kreatinin dan menurunkan Dimonitoring ketika
EO% : 4,3 (0-1%) K tinggi karbohidrat dan adanya nilai lab baru
↑ NI – 5.5.2 Dikaitkan Ditandai dengan lemak berlebih dengan target
Lymph% : 23.7 Adanya intake lemak dengan adanya hasil lab biokimia 4. Mengontrol gula mencapai nilai
(25 –40 %) ↓ indikasi DM berlebih indikasi LDL (160 mg/dl) darah pasien dan normal
GD sesaat : 253 ditandai peningkatan tinggi cholesterol pada
mg/dl (< 200 dengan kadar kolesterol kadar normal
mg/dl) ↑ GDS dan GDP (pasien FH-4.2.7 kesiapan
GDP : 146 mg/dl tinggi mengeluh kaki Prinsip Diet : merubah perilaku
(<126 mg/dl) ↑ kesemutan) Energi cukup, rcukup terkait gizi
Kreatinin 16,4 Adanya protein, lemak sedang, Wawancara pasien dan
mg/dl (0,5-1,1 indikasi karbohidrat rendah keluarga terkait pola
mg/dl) ↑ kolesterol makan pasien
LDL : 160 mg/dl ditandai Syarat Diet :
(<130 mg/dl) ↑ dengan kadar 1. Kebutuhan energi
HDL : 41 mg/dl LDL tinggi NB – 1.7 Ditandai dengan cukup yaitu
(30-70 mg/dl) ketidak pasien suka sebanyak 1890
Na : 139 mmol/L sesuaian mengkonsumsi kkal
(137-145 dalam Dikaitkan camilan seperti 2. Protein diberikan
mmol/L) pemilhan dengan gorengan yaitu 15% yaitu
K : 6,5 mmol/L bahan kurangnya ote-ote, tahu isi, sebanyak 70,87 g
(3,6-5 mmol/L) ↑ makanan motivasi pisang goreng 3. Lemak diberikan
Clorida : 111 (98 pasien untuk serta kacang 25% total energi
–107 mEq) merubah goreng dengan yaitu 52,5 g.
kebiasaan frekuensi 1-2 kali 4. Karbohidrat
Fisik Klinis makan snack perhari. serta rendah diberikan
Nadi : 88x/mnt yang di goreng belum 60% dari total
RR : 24x/mnt mendapatkan energi yaitu 283,5
TD : 160/100 edukasi gizi g
mmHg sebelumnya 5. Kolesterol < 300
Suhu : 36,6oC mg/hari

Dietary NB – 1.1 Dikaitkan Ditandai dengan

TD tinggi kurangnya dengan pasien hasil recall pasien Perhitungan :
 Riwayat pengetahuan kurang yaitu Perkeni, 2019
Nutrisi Dahulu terkait mengetahui E: 949.7 kkal
o Pasien suka makanan dan pola makan (32,8%) BMR =
mengonsumsi gizi yang tepat P: 22.9 g (21%) 30kkal/kgBB/Hari
kopi 2 kali untuk kondisi L: 9.2 g (11%) = 30 x 70
perhari penyakitnya. KH: 195.1 g = 2100
dengan gula 2 (44,9%)
sendok Koreksi usia =
makan 2100x10% = 210
o Pasien makan
2x sehari, Koreksi aktivitas =
terdiri dari 10% x 2100 = 210
makanan
pokok, lauk Stress = 10% x 2100
 hewani atau = 210
lak nabati dan
terkadang BB = 2100 x 20%
mengonsumsi = 420
sayur.
o makanan Total kebutuhan
pokok pasien Energi =
adalah nasi, Energi basa – koreksi
2-3 entong usia + aktifitas +
sekitar 150- komplikasi – k. BB
200 gram = 2100 – 210 + 210 +
setiap kali 210 – 420
makan = 1890 kkal
o Lauk hewani
yanng sering Protein = 15% x 1890 :
dikonsumsi 4 = 70,87
oleh pasien
adalah ayam Lemak = 25% x 1890 :
dengan kulit, 9 = 52,5
daging sapi,
telur, ikan Karbohidrat = 60% x
bandeng dan 1890 : 4 = 283,5
ikan mujaer.
Ayam C-1 Pendekatan
dikonsumsi dasar –teoritis
pasien 3-4 Menyusun dan
kali melaksanakan
perminggu, intervensi yang
dengan diberikan oleh praktisi
potongan 50 dengan metode
gram. Daging pendekatan kepada
sapi pasien misalkan
dikonsumsi 3 dengan Health Belief
kali Model, Social learning
perminggu theory, cognitive-
dengan behavioral theory.
potongan 35
gram yang C-2 Stategi
dimasak Menentukan strategi
dengan cara agar dapat
digoreng atau melaksanakan dengan
dengan optimal.
menggunakan
santan kental.
Sedangkan
telur
dikonsumsi
pasien 3 kali
perminggu
sebanyak 1
 butir tiap kali
makan.
Kemudian
ikan bandeng
dan ikan
mujaer
dikonsumsi
2-3 kali
perminggu
dengan
potongan 50-
60 gram.
o Lauk nabati
yang sering
dikonsumsi
oleh pasien
sehari-hari
yaitu tahu dan
tempe.
Konsumsi
tahu rata-rata
2-3 kali
sehari dengan
potongan 50
gram,
 sedangkan
konsumsi
tempe 1-2
kali sehari
dengan
potongan 40
gram. Tahu
dan tempe
dimasak
dengan cara
digoreng.
o Pasien suka
mengonsumsi
sayur. Sayur
yang
dikonsumsi
pasien adalah
sayur sop,
sayur asem,
tumis
kangkung.
Dalam sekali
makan dapat
menghabiska
n 3-5 sendok
 makan. Sayur
sering
dimasak
dengan
ditumis atau
dibuat
lalapan.
o Buah yang
sering
dikonsumsi
buah apel,
melon,
pepaya,
semangka,
jeruk dan
pisang.
Pasien
mengonsumsi
apel sebanyak
100 gram,
melon dan
semangka
125 gram,
pepaya 150
gram, jeruk
 100 gram dan
pisang 100
gram
dikonsumsi
sebanyak 3-4
kali setiap
bulan.
o Pasien tidak
mempunyai
alergi
terhadap
makanan
o Pasien sangat
menyukai
makanan
untuk
camilan
seperti
gorengan
yaitu ote-ote,
tahu isi,
pisang goreng
serta kacang
goreng
dengan
 frekuensi 1-2
kali perhari.

Hasil recall
E: 949.7 kkal
P: 22.9 g
L: 9.2 g
KH: 195.1 g
Riwayat
Penyakit :
 Dahulu
o Pasien
memiliki
riwayat
hipertensi
o Pasien
memiliki
riwayat
stroke
o Pasien
memiliki
riwayat
hiperuricemia
 Sekarang
 o Pasien
mengeluh
mual dan
muntah,
berkunang-
kunang,
kepala terasa
berat, pusing
dan kaki
tangan terasa
kesemutan
o Nafsu makan
pasien
menurun.
Data
penunjang :
Obat yang
diberikan :
Furosemide 40
mg
Bisoprolol 5mg
Perindopril 8 mg
Valsartan 80 mg
Digoxin 0.25mg
Simvastatin 20
mg
Data sosial
ekonomi :
o Pasien adalah
seorang
wiraswasta,
tinggal bersama
istri dan 3
orang anak.
o Penghasilan
selama sebulan
adalah Rp.
1.000.000 –Rp.
1.500.000.
biyaya
pengobatan
pasien
menggunkan
BJS.

Obat yang
dikonsumsi
 Inf Ringer
Laktat 7x
 Injeksi
 Ranitidin 2x1
 Furosemide
3x1
 Antrain 3x1
 Ondansetron
3x1
 Ca glukonas
3x1
 D 40% + 210
insulin 3x
selama 1 jam
Menu Sehari untuk Pasien 
Nama Pasien : Tn. K
Diagnosa : DMND Stage V + Chepalgia + Hipertensi
Energi : 2450 kkal 
Protein : 56 gram 
Lemak : 80,46 gram 
Karbbohidrat : 434,38 gram

PAGI

Nama Bahan Jumlah  Energi  Protein  Lemak  Karbohidrat 

Menu  Makanan 
g  kkal  g  g  g 

 Nasi 150  269  4,5 0,5 59,7 

Nasi  Gamabas 60  3  0,1 0 0.6 
Sayur
bening Bayam 50  1,2  0,2 0 0.2 
Ayam Daging 5  170, 0  31,3 0 
kecap + ayam 9 
telur
rebus Kecap 25  1,8  0.5  0 0,2 

 Gula 25  7,9  0.5  0  1,9 

Telur 50  73,1  0.5  6,4 0,7 

ayam

 Minyak 150  23,9  0.3  3 0 

Jumlah  564 6,6 38,2 63,3

SNACK PAGI

Nama Bahan Jumlah  Energi  Protein  Lemak  Karbohidra

Menu  Makanan  t 

g  kkal  g  g  g 
 Jus Jambubiji 30  50,9  0,8 0,6  11,9
jambubiji
+ Madu 85 258,4 0,3 0 70
pudding
susu Susu skim 28 108,4 4 0,6 18,4

Aga -agar 9 25,5 0,0 0 7

Jumlah  431 5,1 1,2 106,9

SIANG

Nama Bahan Jumla Energ Protein  Lemak  Karbohidr

Menu  Makanan  h  i  at 

g  kkal  g  g  g 

Nasi Nasi  150  269, 4,5  0,5  59,7 

putih  6 
Renda
ngdagi daging 60 143, 8,5  10,2  0 
sapi  6 
 wortel  20 7,2  0,3  0,1  1,6 

Kubis 15 3,3  0,2  0.1  0,7 

Bunc 15 5,2  0.2  0  1.2 

is

Tahu 25 19  2  1,2  0,5 

ng
Sayur Minyak 6 51  0  6  0 
sop
 

Jumlah  498,9 15,7 27,8 63,7

SNACK SIANG

Nama Bahan Jumla Energ Protein  Lemak  Karbohidr

Menu  Makanan  h  i  at 

g  kkal  g  g  g 

Jus Buahna 50  25,5 0.4  0.2  6,2

buahna ga 
gamixpi
sang + Pisang 50 63,5 0,7  0.1  26,8
iweliwel
ubi Ubi 80 89,7 1,9  0.1  21

Gula 10 39,4 0 0 9,4

Tepungm 6 22,9 0 0 5,5

aizena

madu 10 29,4 0 0 7,9

Jumlah  270 3 0,4 76,8
MALAM

Nama Bahan Jumla Energ Protein  Lemak  Karbohidr

Menu  Makanan  h  i  at 

g  kkal  g  g  g 

Nasi nasi 150 269, 4,5 0,5  59.7 

putih putih  6
 Pepes Ikan 60 48,6 5,9  2,2  0 
ikan mas
mas

Tumis Kacangp 15  5,2 0,3  0  1,2 

kacan anjang 
gpanja
Jagu 10  14,7 0.5  0.1  5,2 
ngdanj
ng
agung
minyak  10  86,2  0  10,0  0 

Tempe  40  79,6  7  3,1  6,8 

Jumlah  519,2 18,2 15,9 72,9

SNACK MALAM

Nama Bahan Jumla Energ Protein  Lemak  Karbohidr

Menu  Makanan  h  i  at 

g  kkal  g  g  g 
Puddin Jagung  25 27 0,8  0.3  6,3 
g
jagung  Susu 30 110,4 8,7 0,6 25,4
skim

Agar- 10 28,5 0,0 0 11,4

agar
Jumlah 165,9 9,5 0,9 33,1

JUMLAH 

KEBUTUHAN  1890  70,87 52,5  283,5 

% PEMENUHAN 99,9  103,7  104,8  98,3

KEBUTUHAN