FORMULIR ASUHAN GIZI

Nama pasien: Tn. AD Tgl Pemeriksaan: 7 Oktober 2021

Usia: 20 tahun Jenis Kelamin: L Bangsal: ICU
Skrining Gizi
Alat: NRS Skor: 6 Kesimpulan: berisiko
Asupan → < 25% = 3 malnutrisi
Kegawatan penyakit → luka kepala, pasien ICU = 3
ASESMEN
Riwayat Pasien
Diagnosis Medis: Terapi Medis (Pengobatan dll):
TBI CKB ICH SAH (traumatic brain injury, cedera fentanyl, ceftriaxone, mannitol,
kepala berat, intracranial hematoma, subarachnoid phenytoin, omeprazole, methylprednisolone,
hemorrhage) dengan fraktur femur dextra dan ulna mecobalamin, paracetamol, salep chloramphenic,
sinistra, traumatic optic neuropati, dan pneumonia midazolam, dan BES.
bilateral.
Alasan rujukan: kecelakaan lalu lintas
Kondisi / keluhan saat ini:
Penurunan kesadaran pasca kecelakaan lalu Aktivitas Fisik: -
lintas.
Pengukuran Antropometri
BB akt: 60 kg TB akt: 160 cm BB sebelum: - Perubahan BB: - IMT: 23,44 kg/m2
(normal)
Pengukuran antropometri lain:
Data Pemeriksaan Biokimia, Tes/Prosedur lainnya:

Parameter Hasil Pengukuran Nilai Rujukan Keterangan

pH 7,357 7,35-7,45 Normal
PCO2 51,5 mmHg 38-42 mmHg Tinggi (alkalosis respiratorik)
PO2 34 mmHg 75-100 mmHg Rendah (gangguan pernapasan)
HCO3 28,4 mEq/L 22-28 mEq/L Tinggi (alkalosis metabolik)
BE 3 mmol/L (-2)-3 mmol/L Normal
SO2 59% 95-98% Rendah (gangguan pernapasan)
Lac 2,5 mmol/L 0,3-1,25 mmol/L Tinggi
TCO2 30 mmol/L 23-27 mmol/L Tinggi
BUN 17,9 mg/dL 6-20 mg/dL Normal
Kreatinin 0,64 mg/dL 0,5-0,9 mg/dL Normal
Na 135 mmol/L 136-145 mmol/L Rendah (hiponatremia)
K 3,87 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L Normal
Cl 99 mmol/L 98-107 mmol/L Normal
GDS 127 mg/dL 80-140 mg/dL Normal
Hb 10,2 g/dL 12-15 g/dL Rendah (anemia)
Hct 31,2% 35-49% Rendah (anemia)
Albumin 3,04 g/dL 3,4-5 g/dL Rendah (hipoalbuminemia)

Kesimpulan: pasien mengalami gangguan pernapasan dan kehilangan darah ditandai dengan profil gas
darah abnormal, hiponatremia, anemia, dan hipoalbuminemia.
Pemeriksaan Fisik Terkait Gizi (Nutrition-Focused Physical Findings) & Gangguan Saluran Cerna
(GI Symptoms)

Data Fisik / Klinis Hasil

Kesadaran Tersedasi
Ekstremitas - Tampak luka di wajah
- Fraktur tangan kiri dan kaki kanan
Sistem digestif - Terintubasi endotracheal
- Terpasang NGT
- Terdapat residu gaster
Vital sign TD: 125/88 mmHg  tinggi (pre-hipertensi)
HR: 114x/menit  takikardia
RR: 20x/menit  normal
Suhu: 37,3°C  normal
SpO2: 100% on ventilator

Kesimpulan: pasien mengalami penurunan kesadaran dan gangguan pernapasan sehingga

menggunakan intubasi endotrakeal, ventilator, dan pemberian makan melalui NGT, serta tanda vital
menunjukkan bahwa pasien mengalami takikardia dan prehipertensi.

Riwayat Makan dan Diet

Nafsu makan: - Riwayat diet/ suplemen/herbal/alergi:
 Asupan nutrisi enteral:
Diet cair penuh (sonde lengkap) 6x150 cc via NGT, dengan asupan 900 cc/24
jam (H1), 900cc/24 jam (H2), 1000 cc/24 jam (H3), dan 600 cc/24 jam (H4)
 Tidak memiliki alergi makanan
Diet sekarang: Riwayat edukasi
Asupan Pemenuhan (%) Diet cair penuh (zonde gizi: -
Energi 639,4 kkal 24,61 lengkap) 6 x 150 cc via NGT
Protein 28,6 gram 23,83
Karbohidrat 21 gram 23,96
Lemak 87,96 gram 29,10
Kesimpulan: asupan energi < 25%.

Kebutuhan Zat Gizi

Perkiraan Kebutuhan: Ireton-Jones 1992 BB digunakan: BB aktual
Energi Karbohidrat Cairan
REE = 1925 – 10 (age) + 5 KH = 2598 – 649,5 – 480 Cairan = 40 ml/kg BB
(weight) + 281 (sex) + 292 = 1468,5 kkal = 40 (60)
(trauma) +851 (burn) = 367,13 gram = 2400 ml
REE = 1925 – 10 (20) + 5 (60) +
281 (1) + 292 (1) +851 (0)
REE = 2598 kkal
Lemak (30 - 45%)
Protein (1,2 - 2 g/kg BB) Lemak = 25% x REE
Protein = 2 g / kg BB = 25% x 2598
= 2 x 60 = 649,5 kkal
= 120 gram = 72,2 gram
= 480 kkal
Kesimpulan Status Gizi: status gizi normal berdasarkan IMT
 FORMULIR ASUHAN GIZI

DIAGNOSIS
Diagnosis Gizi (NI/NC/NB). Masalah (M) … Berkaitan Dengan (BD)... Dibuktikan Oleh (DO)
1. NI 2.3: Asupan enteral inadekuat berkaitan dengan penurunan kemampuan pengosongan lambung
dan intoleransi nutrisi enteral dibuktikan oleh adanya residu gaster, asupan 24 jam terakhir <25%,
dan volume enteral inadekuat dibandingkan kebutuhan.
2. NI 5.1: Peningkatan kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan infeksi dan penyembuhan luka
dibuktikan oleh kondisi hipoalbuminemia (nilai albumin rendah 3,04 g/dL), asupan energi dan protein
<25%, luka di wajah, TBI CKB ICH SAH, fraktur femur dextra dan ulna sinistra, traumatic optic
neuropati, dan pneumonia bilateral.
3. NC 2.2: Perubahan nilai laboratorium terkait gizi berkaitan dengan disfungsi pulmonari dibuktikan
oleh nilai PO2 rendah dan nilai PCO2 yang tinggi, terintubasi endotracheal, dan terkoneksi
ventilator.
INTERVENSI
Preskripsi Diet: Diet cair penuh (zonde lengkap) 6 x 150 cc via NGT

Diagnosis
Tujuan Intervensi (ND/E/C/RC)
Gizi
1 Meningkatkan asupan enteral ND 2.1 Nutrisi enteral
2 Memenuhi asupan energi dan ND 1.2.2 Modifikasi energi: sesuai perhitungan (Ireton-
protein untuk mengatasi Jones 1992)
infeksi dan penyembuhan luka ND 1.2.3 Modifikasi protein: 2 gr / kgBB
3 Membantu menurunkan ND 1.2.4 Modifikasi karbohidrat: rendah
PCO2 endogen ND 1.2.5 Modifikasi lemak: tinggi (30 - 45%)
ND 2.1.1 Modifikasi komposisi: diet cair penuh (zonde
lengkap)

Ganti dg formula commercial feeding atau

semi-elemental diet.
ND 2.1.2 Modifikasi konsentrasi enteral: 1 kkal/ml ->
bisa dipadatkan
Modifikasi rate enteral:
Bolus feeding = 2598/6 = 433 ≈ 435 ml/4 jam
ND 2.1.3 (target)
Tetapi harus menyesuaikan kondisi: bertahan
di 150 ml/ 4 jam, atau turunkan.
ND 2.1.4 Modifikasi volume enteral: 2598 ≈ 2600
ml/hari
ND 2.1.5 Modifikasi jadwal enteral: setiap 4 jam (6x /
hari)
ND 2.1.6 Modifikasi rute enteral: NGT
ND 2.1.7 Feeding tube flush: 20 ml sesudah pemberian
nutrisi enteral → 20 x 6 = 120 ml

Cek residu dengan aspirasi cairan lambung.

RC 1.4 - Kolaborasi dengan dokter terkait jenis/
komposisi EN, lokasi tube, dan
penggunaan prokinetik (untuk
memperbaiki intoleransi dan menurunkan
residu gaster)
- Kolaborasi dengan perawat terkait
 frekuensi dan jumlah pemberian EN.
- Koordinasi dengan apoteker terkait jam
pemberian prokinetik (metoclopramide)

MONITORING DAN EVALUASI

No Indikator (yang relevan) Waktu Kriteria/Target

.
1 Asupan (energi, protein, Meningkat secara bertahap dan
Setiap hari
lemak, KH, cairan) mendekati 80% dari kebutuhan
2 Residu gaster Setiap hari Berkurang
3 Albumin dan hemoglobin Setiap ada pemeriksaan lab Mendekati normal
4 Tekanan darah Setiap hari Mendekati normal
5 Analisis gas darah (PCO2,
Setiap ada pemeriksaan lab Mendekati normal
PO2, saturasi)
6 Kesadaran pasien Setiap hari Compos mentis
7 Berat badan Tetap
8 GI tolerance (residu, mual,
Setiap hari Berkurang
muntah, diare)
9 Balans cairan Setiap hari Normal

Monitoring progress
Monitoring outcome: indikator dari ABCD tanpa client history
Evaluasi

MONITORING & EVALUATION RECORD

Tindak lanjut (perubahan dx,

Tanggal Indikator Hasil
perubahan diet, dll)
 FORMULIR ASUHAN GIZI

FORM MONEV ENTERAL FEEDING

Nama Pasien: Tn. AD

Rute pemberian: Usia: 20 tahun
Bolus feeding – NGT Jenis kelamin: L

Waktu
Rate
Formula Total pemberia Vol. air Ttd.
Tanggal (ml/jam atau Catatan
Enteral vol/hari n bilasan Ahli gizi
ml/bolus)
/jadwal
H1 Cair penuh 150 ml / 4 jam 900 ml Setiap 4 jam 120 ml Dinaikkan
H2 Cair penuh 150 ml / 4 jam 900 ml Setiap 4 jam 120 ml dalam 50
H3 Cair penuh 166 ml / 4 jam 1000 ml Setiap 4 jam 120 ml ml / 4 - 8 jam
H4 Cair penuh 150 ml / 4 jam 900 ml Setiap 4 jam 120 ml jika tidak
ada
intoleransi
GI. Jika
residu gaster
masih
banyak, usul
parsial
parenteral.