FORM PAGT MASYARAKAT

Nama : Ny. N
Usia : 20 tahun
Alamat : -
Tanggal Lahir : -
Masalah Gizi : Anemia UK 13 minggu
STANDAR
ASSESSMENT/REASSESSMENT
PEMBANDING (CS)
RIWAYAT CH.1.1.1 Umur 20 tahun
KLIEN (CH) CH 1.1.2 Jenis Kelamin : Perempuan
CH 2.1.14 Riwayat Penyakit Dahulu : -
CH 2.1.14 Riwayat Penyakit Keluarga : -

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara, responden berusia 20 tahun dan sedang menjalani kehamilan
kedua dengan usia kehamilan 13 minggu
RIWAYAT Hasil recall 24 jam
GIZI (FH) E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
Asupan oral 1500 48 40 250
Asupan enteral
Asupan parenteral
Kebutuhan 2.267,10 89 65,27 361,08
%Asupan 66,16% 53,93% 61,28% 69,25%
(WNPG, 2012) (defisit (defisit (defisit (defisit
tingkat tingkat tingkat tingkat
berat) berat) berat) berat)

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil perhitungan dari recall 24 jam didapatkan persentase asupan energi yaitu
66,16% dengan kategori defisit tingkat berat, protein yaitu 53,93% dengan kategori defisit
tingkat berat, lemak yaitu 61,28% dengan kategori defisit tingkat berat, dan karbohidrat
yaitu 69,25% dengan kategori defisit tingkat berat

ANTROPOM AD 1.1.1 TB : 158 cm >17,0 (kekurangan bb tk

ETRI (AD) AD 1.1.2 BB sekarang : 44 kg berat)
AD 1.1.2 BB sebelum hamil : 42,5 kg 17,0-18,4 (kekurangan bb
tk ringan)
𝐵𝐵 42,5 𝑘𝑔 18,5-25,0 (normal)
IMT sebelum hamil = (𝑇𝐵)2 = (1,58)2
25,1-27,0 (kelebihan bb tk
ringan)
 = 17,02 kg/m2 (kekurangan bb tk <27,0 (kelebihan bb tk
ringan) berat)
Kesimpulan :
Status gizi Ny. N menurut perhitungan IMT sebelum hamil yaitu 17,02 kg/m2 yang
termasuk ke dalam kategori kekurangan berat badan tingkat ringan

BIOKIMIA Hb : 10 g/dl (R) CS

(BD) Hb : 12 g/dl
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan lab Ny. N untuk kadar Hb yaitu 10 g/dl termasuk ke dalam
kategori rendah. Hal ini menunjukkan bahwa Ny. N mengalami anemia

FISIK- PD 1.1.5.24 Keluhan : Sering merasa kelelahan CS

KLINIS (PD)
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara, Ny. N sering mengalami kelelahan
DIAGNOSA NI 2.1
Asupan oral inadekuat berkaitan dengan kurangnya pengetahuan mengenai
GIZI rekomendasi asupan perhari ditandai dengan persentase hasil recall 24 jam
untuk asupan energi yaitu 66,16% dengan kategori deficit tingkat berat,
protein yaitu 53,93% dengan kategori deficit tingkat berat, lemak yaitu
61,28% dengan kategori deficit tingkat berat, dan karbohidrat yaitu 69,25%
dengan kategori deficit tingkat berat
NI 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi protein (zat besi) berkaitan dengan Ny. N
mengalami anemia ditandai dengan hasil pemeriksaan lab untuk kadar Hb
yaitu 10g/dl yang tergolong kategori rendah
NC 3.1 Berat badan kurang berkaitan dengan asupan energi kurang ditandai dengan
hasil perhitungan IMT sebelum hamil yaitu 17,02 kg/m2 yang tergolong
kategori kekurangan berat badan tingkat ringan
RENCANA INTERVENSI GIZI
Perhitungan
(Oral/enteral/parenteral nutrition)
BBI sebelum hamil = (TB – 100) – 10% (TB – 100)
= (158 – 100) – 10% (158 – 100)
= 58 – 5,8
= 52,2 kg
BBIH = BBI + (0,35 x UK)
= 52,2 + (0,35 x 13)
= 52,2 + 4,55
= 56,7 kg
BMR (Harist Bennedict)
BMR = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 52,2) + (1,8 x 158) – (4,7 x 20)
= 655 + 501,12 + 284,4 – 94
= 1.346,52 kkal
TEE = BMR x FA
= 1.346,52 kkal x 1,55
= 2.087,10 kkal + 180 kkal
= 2.267,10 kkal
Protein = 2,0 g/kgBB x BBA
= 2,0 x 44 kg
= 88 gram + 1 gram
= 89 gram x 4 kkal
= 356 kkal
Lemak = 25% x 2.267,10 kkal
= 566,77 kkal : 9
= 62,97 gram + 2,3 gram
= 65,27 gram
KH = TEE – (P + L)
= 2.267,10 – (356 + 566,77)
= 1.344,33 kkal : 4 kkal
= 336,08 gram + 25 gram
= 361,08 gram
Cairan = 1500 ml + (20 ml x (BBA – 20)
= 1500 ml + (20 ml x (44 – 20)
= 1.980 ml
= 2 L/hari

INTERVENSI GIZI
Pemberian Makanan (ND) :
ND 1.2.1 Modifikasi bentuk makanan biasa
ND 1.2.2 Modifikasi tinggi energi
ND 1.2.3 Modifikasi tinggi protein
ND 1.2.4 Modifikasi cukup karbohidrat
ND 1.2.5 Modifikasi cukup lemak
ND 1.2.11 Modifikasi tinggi zat besi

Tujuan Diet :
1. Memberikan diet yang tepat untuk membantu memenuhi asupan oral pasien sesuai kebutuhan yang
dianjurkan
2. Memberikan diet yang tepat untuk membantu menstabilkan kadar Hb
3. Memberikan diet yang tepat untuk membantu meningkatkan berat badan sesuai berat badan ideal
dan meningkatkan status gizi
4. Memberikan edukasi mengenai makanan yang sehat dan bergizi untuk ibu hamil trimester I
Prinsip Diet :
1. Tinggi energi
2. Tinggi protein
3. Cukup lemak
4. Cukup karbohidrat
5. Tinggi zat besi

Syarat Diet :
1. Energi diberikan tinggi yaitu sesuai kebutuhan dan kondisi responden (trimester I) dengan faktor
aktifitas 1,55 sebesar 2.267,10 kkal
2. Protein diberikan tinggi yaitu 2,0 g/kgBB dan kondisi responden (trimester I) sebesar 89 gram
Bahan makanan yang dianjurkan → daging merah, ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, kacang-
kacangan, tahu, dan tempe
3. Lemak diberikan cukup yaitu 25% dari kebutuhan dan kondisi responden (trimester I) sebesar 65,27
gram
Bahan makanan yang dianjurkan → menggunakan minyak, mentega, margarin pada dengan jumlah
yang terbatas
Bahan makanan yang tidak dianjurkan atau dibatasi → tinggi kolestrol seperti jeroan, otak sapi,
limpa, babat, otak, kepiting, kerang, keju dan susu full cream, gorengan, serta makanan siap saji
atau fast food. Bahan makanan sumber kolestrol dibatasi maksimal 200 mg/hari
4. Karbohidrat diberikan cukup dan sesuai kondisi responden (trimester I) yaitu sebesar 361,08 gram
Bahan makanan yang dianjurkan → karbohidrat kompleks (nasi, mie, roti, kentang, singkong, ubi,
sagu)
Bahan makanan yang dibatasi → karbohidrat sederhana (permen dan minuman bersoda)
5. Cairan diberikan cukup sesuai kebutuhan yaitu 1.980 ml atau 2 L/hari
6. Makanan diberikan dalam porsi kecil tapi sering
7. Kebutuhan zat gizi makro yang dianjurkan suplementasi vitamin B6, vitamin B1, vitamin B12,
vitamin D, serta cukup kalsium, kalium, asam folat, dan zat besi
8. Cara pengolahan makanan yang dianjurkan dengan cara dipanggang, direbus, ditumis, dan disetup
9. Tidak dianjurkan mengkonsumsi makanan yang merangsang saluran cerna dan mengandung gas
seperti berbumbu pedas, beraroma tajam, lada yang berlebihan, durian, dan nanas.
10. Jika makan utama sulit diterima, dioptimalkan dengan konsumsi buah-buahan dan snack dengan
kandungan yang bergizi

Preskripsi Diet :
Diet : Diet Tinggi Energi dan Tinggi Protein ; Energi 2.267,10 kcal dan Protein 89 gram
Bentuk : Makanan Biasa (Nasi)
Via/Rute : Oral
Frekuensi : 3x makan utama dan 2x selingan

Edukasi (E) / konseling gizi (C) :

E 1.4 Kaitan gizi dengan kondisi responden (trimester I)
E 1.1 Tujuan edukasi (memberikan pemahaman terkait diet yang tepat yaitu tinggi energi, tinggi protein,
dan zat besi pada ibu hamil sesuai dengan gizi seimbang (makanan yang dianjurkan, dibatasi dan tidak
dianjurkan))

Kolaborasi (RC)
RC 1.4 Kolaborasi dengan tenaga medis lain (perawat, tlm, dan promosi kesehatan)