FORM PAGT MASYARAKAT

Nama : Ny. Y
Usia : 43 Tahun
Alamat : RT 14, Rukun Damai 2, Rapak Dalam
Tanggal Lahir : -
Masalah Gizi : Overwight
STANDAR PEMBANDING
ASSESSMENT/REASSESSMENT
(CS)
RIWAYAT CH. 1.1.1 Umur : 43 Tahun
KLIEN (CH) CH. 1.1.2 Jenis kelamin : Perempuan
CH.1.1.9 Peran dalam keluarga: ibu
CH 1.1.8 Pendidikan orang tua : SMA
CH 2.1.14 Riwayat penyakit dahulu : -
CH 2.1.14 Riwayat penyakit keluarga : -
CH 3.1.6 Pekerjaan ayah : ibu rumah tangga
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara, pasien seorang ibu rumah tangga memiliki 2 anak. Dan
ibu berumur 43 tahun.

RIWAYAT FH.1.2.2.3. Hasil SQ FFQ

GIZI (FH) - Makanan pokok : nasi putih 3x/hr @150gr
- Lauk hewani : ayam 1x/hr @50gr, telur 1x/hr @55gr, ikan 1x/hr @50 gr
- Lauk nabati : tahu 3x/hr @40gr, tempe 3x/hr @50gr
- Sayur : wortel 2x/mgg @100gr, labu 1x/hr @100gr, bayam 3x/mgg @100gr, labu
siam 2x/mgg @100gr
- Buah-buahan : pisang ambon 3x/mgg @100gr, jeruk 2x/mgg @60gr, semangka
1x/bln @100gr
- Minuman : Teh @200ml 1x/hr, kopi @100ml 1x/hr

E (kkal) P (g) L (g) KH (g)

Asupan 1750 65,6 58,3 240,6
Kebutuhan 1793,5 89,7 39,9 269
%Asupan 97,6 73,1 146,1 89,4
WNPG,2012 Normal Defisit Diatas angka Normal
Tingkat kebutuhan
Sefdang
Kesimpulan : Berdasarkan hasil SQ FFQ pasien pada energi dan karbohidrat tergolong
normal, lalu protein defisit tingkat sedang, serta lemak tergolong diatas angka
kebutuhan/kelebihan

FH 1.2.2.3 Pola makan : makan pokok 3 kali/hari

Hasil recall 24 jam
E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
Asupan oral 1893,2 94,7 49,8 266,5
Asupan enteral
Asupan parenteral
Kebutuhan 1793,5 89,7 39,9 269
 %Asupan 105,6 105,6 124,8 99,1
(WNPG, 2012)
Kesimpulan Normal Normal Diatas Normal
angka
kebutuhan
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil perhitungan asupan dari recall 24 jam didapatkan persentase energi :
105,6% (normal); protein : 105,6% (normal); lemak : 124,8% (Diatas angka
kebutuhan); dan karbohidrat : 99,1% (normal).

ANTROPOM AD.1.1.1 TB = 146,5 cm CS.

ETRI (AD) AD 1.1.2 BB = 56 kg (Standar Indeks Massa Tubuh
BB Ideal = 46,5 kg (IMT) Kemenkes)
IMT = 26,27 kg/m2 Kurus:
<17,0 (Berat)
17.0-18,4 (Ringan)
Normal:
18,5-25,0
Gemuk:
25,1-27,0 (Ringan)
>27,0 (Berat)
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil perhitungan IMT di dapatkan hasil 26,37 kg/m2 yang tergolong
status gizi gemuk tingkat ringan/ Overwight
BIOKIMIA Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium
(BD) Kesimpulan :
Tidak ada pemeriksaan lab
FISIK- PD.1.1.1 Penampilan Umum TD : Normal = 120/80 mmHg
KLINIS (PD) Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah Ny. N : 120/80 mmHg
Kesimpulan :
berdasarkan hasil pemeriksaan fisik-klinis tekanan darah 120/80 mmHg tergolong
normal
DIAGNOSA - NI 2.1 Asupan lemak dan karbohidrat Ny. N inadekuat berkaitan dengan pasien
GIZI
seharian hanya mengkonsumsi nasi dan ayam ditandai dengan hasil recall Lemak
84,7% dan Karbohidrat 88,5% tergolong asupan defisit tingkat ringan.
- NC 3.3 kelebihan berat badan tingkat ringan berkaitan dengan asupan makan
bersantan, lemak berlebih dan jarang berolahraga ditandai dengan 26,27 kg/m2
RENCANA INTERVENSI GIZI
Perhitungan
(Oral/enteral/parenteral nutrition)

(Haris benedict)
BMR Wanita = 655 + (9,6 x 56 kg) + (1,8 x 146,5 cm) –
= (4,7 x 43)
= 1.254,2 kkal
Energi = BMR x Faktor Aktifitas x Faktor Stres
= 1.254,2 x 1,3 x 1,1
= 1.793,5 kkal
Protein = 20% x 1.254,2 kkal
= 358 : 4
= 89,7 gr
Lemak = 20% x 1.254,2 kkal
= 358 : 9
= 39,9 gr
Karbohidrat = 60% x 1.254,2 kkal
= 1.076,1 : 4
= 269 gr
Cairan = 1500 + (20 x 36)
= 1500 + 720
= 2.220 ml

INTERVENSI GIZI
Pemberian Makanan (ND) :
ND 1.2.9 Modifikasi diet rendah lemak
ND 1.2.1 Modifikasi makanan biasa

Tujuan Diet :
1. Membantu memenuhi asupan zat gizi sesuai kebutuhan secara bertahap sesuai dengan daya
terima dan kondisi pasien
2. Membantu memperbaiki status gizi Ny. N mencapai normal secara bertahap
3. Meningkatkan pengetahuan tentang asupan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurka untuk
pasien overwight
Prinsip :
1. Energi cukup
2. Protein tinggi
3. Karbohidrat cukup
4. Lemak rendah
5. Cairan cukup
Syarat Diet :
1. Energi/diberikan cukup sesuai kebutuhan sebesar 1793,5 kkal/hari
2. Protein diberikan tinggi 20% sesuai kebutuhan yaitu 89,7 gr/hari
3. Karbohidrat diberikan sebesar 60% yaitu 269 gr/hari
4. Lemak diberikan rendah yakni 20% atau sebesar 39,9 gr/hari
5. Cairan di berikan sesuai kebutuhan yaitu 2.220 ml/hari
6. Pemberian porsi 3x makan utama 2x selingan
Preskripsi Diet :
Diet : Diet Rendah Lemak
 Bentuk : Biasa/ makanan keluarga
Via/Rute : Melalui Oral
Frekuensi : 3x Makan utama dan 2x Selingan

Edukasi (E) / konseling gizi (C) :

E 1.1 Edukasi terkait pemilihan makanan yang tepat untuk pasien overwight

Kolaborasi (RC)
RC 1.4 Kolaborasi dengan tenaga medis lain (perawat, tlm, dan bidan)