FORM PAGT MASYARAKAT

Nama : Ny. M
Usia : 35 tahun
Alamat : -
Tanggal Lahir : -
Masalah Gizi : Anemia UK 18 minggu
STANDAR
ASSESSMENT/REASSESSMENT
PEMBANDING (CS)
RIWAYAT CH.1.1.1 Umur 35 tahun
KLIEN (CH) CH 1.1.2 Jenis Kelamin : Perempuan
CH 2.1.14 Riwayat Penyakit Dahulu : -
CH 2.1.14 Riwayat Penyakit Keluarga : -

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara, responden berusia 35 tahun dan sedang menjalani
kehamilan ketiga

RIWAYAT Pola Makan :

GIZI (FH) Sumber Karbohidrat : nasi 2x sehari
Sumber Protein Hewani : -
Sumber Protein Nabati : -
Sumber Buah-Buahan : rujak buah
Sayuran :
Lainnya : kerupuk

Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara SQ-FFQ, pola konsumsi sehari-hari Ny. M hanya
mengonsumsi nasi 2x sehari dan lebih suka ngemil rujak buah dan kerupuk.

Hasil recall 24 jam

E (kkal) P (g) L (g) KH (g)
Asupan oral 648,3 12,5 29,5 78,7
Asupan enteral
Asupan parenteral
Kebutuhan 2.439,65 116 70,06 381,43
%Asupan 26,57% 10,77% 42,10% 20,63%
(WNPG, 2012) (defisit (defisit (defisit (defisit
tingkat tingkat tingkat tingkat
berat) berat) berat) berat)
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil perhitungan dari recall 24 jam didapatkan persentase asupan energi
yaitu 26,57% dengan kategori defisit tingkat berat, protein yaitu 10,77% dengan kategori
defisit tingkat berat, lemak yaitu 42,10% dengan kategori defisit tingkat berat, dan
karbohidrat yaitu 20,63% dengan kategori defisit tingkat berat.

ANTROPOM AD 1.1.1 TB : 168 cm >120% (Obesitas)

ETRI (AD) AD 1.1.2 BB sekarang : 53 kg 110-120% (Overweight)
AD 1.1.2 BB sebelum hamil : 54 kg 85-110% (Gizi baik)
LILA : 21 cm 70,1-84,9% (Gizi kurang)
𝐿𝐼𝐿𝐴 𝑢𝑘𝑢𝑟 <70% (Gizi buruk)
%LILA = 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑆𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟 𝐿𝐼𝐿𝐴 x 100%
 21
= 29 x 100%
= 72,41% (Gizi kurang)

Kesimpulan :
Status gizi Ny. M menurut perhitungan %LILA yaitu 72,41% yang termasuk ke dalam
kategori gizi kurang

BIOKIMIA Hb : 10,5 g/dl (R) CS

(BD) Hb : 12 gr/dl
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan lab Ny. M untuk kadar Hb yaitu 10,5 gr/dl termasuk ke
dalam kategori rendah. Hal ini menunjukkan bahwa Ny. M mengalami anemia

FISIK- PD 1.1.5 Sistem pencernaan : tidak nafsu makan CS

KLINIS (PD)
Kesimpulan :
Berdasarkan hasil wawancara, Ny. M mengeluhkan tidak nafsu makan.

DIAGNOSA
GIZI NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan Ny. M mengeluhkan tidak nafsu makan
dengan dengan persentase asupan berdasarkan recall 24 jam untuk energi yaitu 26,57%,
protein yaitu 10,77%, lemak yaitu 42,10%, dan karbohidrat yaitu 20,63% yang termasuk
ke dalam kategori defisit tingkat berat

NI 5.1 Peningkatan kebutuhan zat gizi protein (zat besi) berkaitan dengan Ny. M
mengalami anemia ditandai dengan hasil pemeriksaan lab untuk kadar Hb yaitu 10,5 gr/dl
termasuk ke dalam kategori rendah

NC 3.1 Berat badan kurang berkaitan dengan asupan energi kurang ditandai dengan hasil
perhitungan %LILA yaitu 72,41% yang termasuk ke dalam kategori gizi kurang

NB 1.1 Kurangnya pengetahuan tentang gizi dan makanan berkaitan dengan kurangnya
paparan informasi terkait gizi ditandai dengan asupan makan berdasarkan recall 24 hours
yang tidak sesuai rekomendasi kebutuhan perhari

RENCANA INTERVENSI GIZI

Perhitungan
(Oral/enteral/parenteral nutrition)

BBI sebelum hamil = (TB – 100) – 10% (TB – 100)

= (168 – 100) – 10% (168 – 100)
= 68 – 6,8
= 61,2 kg
BBIH = BBI + (0,35 x UK)
= 61,2 + (0,35 x 18)
= 61,2 + 6,3
= 67,5 kg
BMR (Harist Bennedict)
BMR = 655 + (9,6 x BBI) + (1,8 x TB) – (4,7 x U)
= 655 + (9,6 x 61,2) + (1,8 x 168) – (4,7 x 35)
= 655 + 587,52 + 302,4 – 164,5
= 1.380,42 kkal
TEE = BMR x FA
= 1.380,42 kkal x 1,55
= 2.139,65 kkal + 300 kkal
 = 2.439,65 kkal
Protein = 2,0 g/kgBB x BBA
= 2,0 x 53
= 106 gram + 10 gram
= 116 gram x 4 kkal
= 464 kkal
Lemak = 25% x 2.439,65
= 609,91 kkal : 9
= 67,76 gram + 2,3 gram
= 70,06 gram
KH = TEE – (P + L)
= 2.439,65 – (464 + 609,91)
= 1.365,74 kkal : 4 kkal
= 341,43 gram + 40 gram
= 381,43 gram
Cairan = 1500 ml + (20 ml x (BBA – 20)
= 1500 ml + (20 ml x (53 – 20)
= 2.160 ml

INTERVENSI GIZI
Pemberian Makanan (ND) :
ND 1.2.1 Modifikasi bentuk makanan biasa
ND 1.2.2 Modifikasi cukup energi
ND 1.2.3 Modifikasi tinggi protein
ND 1.2.4 Modifikasi cukup karbohidrat
ND 1.2.5 Modifikasi cukup lemak

Tujuan Diet :
1. Memberikan diet yang tepat untuk membantu memenuhi asupan oral pasien sesuai kebutuhan yang
dianjurkan
2. Memberikan diet yang tepat untuk membantu menstabilkan kadar Hb
3. Memberikan diet yang tepat untuk membantu meningkatkan berat badan sesuai berat badan ideal
dan meningkatkan status gizi
4. memberikan edukasi mengenai makanan yang sehat dan bergizi untuk ibu hamil trimester II
Prinsip Diet :
5. Cukup energi
6. Tinggi protein
7. Cukup lemak
8. Cukup karbohidrat
Syarat Diet :
1. Energi diberikan cukup yaitu sesuai kebutuhan dan kondisi responden dengan faktor aktifitas 1,55
sebesar 2.439,65 kkal
2. Protein diberikan tinggi yaitu 116 gram
Bahan makanan yang dianjurkan → daging merah, ikan, ayam tanpa kulit, susu skim, kacang-
kacangan, tahu, dan tempe
3. Lemak diberikan cukup yaitu 70,06 gram
Bahan makanan yang dianjurkan → menggunakan minyak, mentega, margarin pada dengan jumlah
yang terbatas
Bahan makanan yang tidak dianjurkan atau dibatasi → tinggi kolestrol seperti jeroan, otak sapi,
limpa, babat, otak, kepiting, kerang, keju dan susu full cream, gorengan, serta makanan siap saji
atau fast food. Bahan makanan sumber kolestrol dibatasi maksimal 200 mg/hari
4. Karbohidrat diberikan cukup yaitu 381,43 gram
 Bahan makanan yang dianjurkan → karbohidrat kompleks (nasi, mie, roti, kentang, singkong, ubi,
sagu)
Bahan makanan yang dibatasi → karbohidrat sederhana (minuman bersoda)
5. Cairan diberikan cukup sesuai kebutuhan yaitu 2.160 ml
6. Makanan diberikan dalam porsi kecil tapi sering
7. Kebutuhan zat gizi makro yang dianjurkan suplementasi vitamin B6, vitamin B1, vitamin B12,
vitamin D, serta cukup kalsium, kalium, asam folat, dan zat besi
8. Cara pengolahan makanan yang dianjurkan dengan cara dipanggang, direbus, ditumis, dan disetup
9. Tidak dianjurkan mengkonsumsi makanan yang merangsang saluran cerna dan mengandung gas
seperti berbumbu pedas, beraroma tajam, lada yang berlebihan, durian, dan nanas.
10. Jika makan utama sulit diterima, dioptimalkan dengan konsumsi buah-buahan dan snack dengan
kandungan yang bergizi

Preskripsi Diet :
Diet : Diet Tinggi Protein; Energi 2.439,65 kkal dan Protein 67,76 gram
Bentuk : Makanan Biasa (Nasi)
Via/Rute : Oral
Frekuensi : 3x makan utama dan 2x selingan

Edukasi (E) / konseling gizi (C) :

E 1.4 Kaitan gizi dengan kesehatan penyakit
E 1.1 Tujuan edukasi

Kolaborasi (RC)
RC 1.4 Kolaborasi dengan tenaga medis lain (perawat, tlm, dan promosi kesehatan)

==================================================================
Analysis of the food record
==================================================================
Food Amount energy carbohydr.
__________________________________________________________________________
Makan Pagi
teh 200 g 99,9 kcal 20,0 g
gula pasir 10 g 38,7 kcal 10,0 g
cireng/bakwan 50 g 270,0 kcal 19,6 g
kerupuk aci 10 g 38,1 kcal 9,1 g

Meal analysis: energy 446,7 kcal (69 %), carbohydrate 58,7 g (75 %)

Makan Siang
nasi putih 25 g 32,5 kcal 7,2 g
sambal tomat belu 5g 3,1 kcal 0,2 g
terong putih mentah 20 g 5,6 kcal 1,3 g
telur dadar 50 g 93,5 kcal 0,6 g

Meal analysis: energy 134,6 kcal (21 %), carbohydrate 9,3 g (12 %)

Selingan
rujak
mangga muda 10 g 6,5 kcal 1,7 g
pepaya 10 g 3,9 kcal 1,0 g
ketimun mentah 10 g 1,3 kcal 0,3 g

Meal analysis: energy 11,7 kcal (2 %), carbohydrate 3,0 g (4 %)

Makan Malam
nasi putih 25 g 32,5 kcal 7,2 g
tahu 30 g 22,8 kcal 0,6 g

Meal analysis: energy 55,3 kcal (9 %), carbohydrate 7,7 g (10 %)

=================================================================
Result
=================================================================
Nutrient analysed recommended percentage
content value value/day fulfillment
_________________________________________________________________________
energy 648,3 kcal 1994,1 kcal 33 %
water 0,0 g 2600,0 g 0%
protein 12,5 g(8%) 58,9 g(12 %) 21 %
fat 29,5 g(41%) 67,6 g(< 30 %) 44 %
carbohydr. 78,7 g(51%) 284,7 g(> 55 %) 28 %
dietary fiber 2,4 g 30,0 g 8%
alcohol 0,0 g - -
PUFA 14,7 g 10,0 g 147 %
cholesterol 191,0 mg - -
Vit. A 107,4 µg 800,0 µg 13 %
carotene 0,0 mg - -
Vit. E (eq.) 2,2 mg 12,0 mg 18 %
Vit. B1 0,1 mg 1,0 mg 12 %
Vit. B2 0,3 mg 1,2 mg 24 %
Vit. B6 0,1 mg 1,2 mg 12 %
tot. fol.acid 40,0 µg 400,0 µg 10 %
Vit. C 12,3 mg 100,0 mg 12 %
sodium 362,3 mg 2000,0 mg 18 %
potassium 2260,8 mg 3500,0 mg 65 %
calcium 270,0 mg 1000,0 mg 27 %
magnesium 254,9 mg 300,0 mg 85 %
phosphorus 267,1 mg 700,0 mg 38 %
iron 2,8 mg 15,0 mg 19 %
zinc 1,2 mg 7,0 mg 18 %