SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat – Golongan :

Unit Kerja :

Jenis Nakes :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima insentif Covid-19 dari Kementerian
Kesehatan tahun anggaran 2023. Selanjutnya, jika dikemudian hari pada saat dilakukan
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa insentif Covid-19 yang telah diterima tidak sesuai
dengan ketentuan maka saya bersedia bertanggung jawab dengan mengembalikan insentif
yang telah diterima tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh
sungguh dan sebenarnya.

Jakarta, 2023
Yang Menyatakan

MATERAI

................................................
NIP.