BAB VIII

PENGENDALIAN MUTU

Pelayanan instalasi bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena
itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat ke hati-hatian
dan akurasi tinggi. Sehubungan dengan itu Rumah Sakit Umum daerah Pulang
Pisau menetapkan Program Mutu dan Keselamatan dalam pelayanan bedah
yang meliputi:
1. Asesmen pra bedah

Indikator Asesment pra bedah Semua pasien operasi

Tujuan 1. Agar semua tindakan pembedahan dapat terencana
dengan baik
2. Agar setiap resiko yang mungkin terjadi selama
pembedahan dapat diprediksi dari awal dan telah
memiliki rencana antisipati
3. Sebagai acuan dalam memberikan informasi terkait
tindakan pembedahan yang akan dijalani pasien
Definisi Pengkajian, penilaian dan perencanaan yang dilakukan oleh
operasional dokter bedah pada pasien yang akan mendapatkan tindakan
pembedahan
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Jumlah pasien operasi yangdi lakukan asesman pra bedah
Denominator Jumlah pasien yang operasi
formula ( jumlah pasien operasi yang di isi asesmen pra bedah di
bagi jumlah pasien operasi dalam bulan tersebut) x 100
standar 100%
Sumber data Catatan Rekam Medis pasien operasi

2. Penandaan Lokasi operasi

Indikator Pelakssanaan penandaan lokasi operasi

Tujuan 1. Agar tidak terjadi kesalahan lokasi / area yang akan di
operasi
2. Mengutamakan keselamatan pasien
Definisi Tindakan yang dilakukan untuk member tanda khusus pada
operasional lokasi operasi yang ada pada dilakukan pada semua kasus
termasuk sisi ( laterality) multiple struktur ( jari tangan, jari
kaki), multiple level ( tulang belakang), mata dan wajah
( ditandai diatas area yang akan dioperasi dengan
menggunakan plester kecil), gigi ( ditandai pada photo
gigi/dental digram
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Pasien bedah yang dilakukan penandaan lokasi operasi
 denominator Semua pasien yang operasi pada sisi yang berbeda
formula Pasien yang di lakukan penandaan lokasi operasi dibagi
semua pasien yang di operasi pada dua sisi yang berbeda)x
100 %
standar 100 %
Sumber data Catatan Rekam Medis pasien operasi

3. Pelaksanaan cheklis keselamatan pasien ( SURGICAL SAFETY CHECKLIS)

termasuk pemasangan implant

Indikator Kepatuhan pelaksanaan surgical safety cheklis termasuk

pemasangan implant
Tujuan 1. Meningkatkan mutu pelayanan kamar bedah
2. Menjamin keselamatan pasien
3. Mengurangi resiko kesalahan prosedur, salah sisi
operasi, salah pasien/orang
Definisi Suatu alat dan cara yang digunakan sebagai panduan dalam
operasional melakukan kegiatan dalam upaya memastikan ketetapan
orang, sisi operasi prosedur
Frekuansi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Pasien yang status RM nya di isi surgical safety checklis
Denominator Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Formula ( pasien yang status RM nya di isi surgical safety checklis
dibagi semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan)x
100%
Standar 100%
Sumber data Catatan Rekam Medik pasien operasi

4. Diskrepansi / perbedaan diagnose pre dan post operasi

Indikator Semua pasien operasi

Tujuan 1. Tidak ada kesalahan diagnose
2. Tidak terjadi kesalahan tindakan / prosedur operasi
Definisi Perbedaan diagnose antara sebelum operasi dengan
operasional diagnose setelah operasi
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan
data
Numerator Pasien yang terjadi diskepansi diagnose pre dan post
pasien operasi
Denominator Semua pasien yang operasi
Formula Pasien yang terjadi diskepansi diagnose pre dan post
operasi di bagi semua pasien yang operasi
Standar 0 ( nihil )
Sumber data Catatan Rekam Medis pasien operasi
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

Pelayanan instalasi bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh

karena itu perencanaan dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat ke hati-
hatian dan akurasi tinggi. Untuk mempertahankan dan menjamin mutu yang
terkait langsung dengan kualitas pelayanan anestesi di RSUD Pulang Pisau
maka dibutuhkan program pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
dilakukan secara periodik dan terus menerus.
Dimana program ini dapat menemukan masalah-masalah terkait
penerapan prosedur yang berhubungan dengan standar-standar dalam
pemberian pelayanan anestesi dan sedasi yang sesuai dengan regulasi/
kebijakan pemimpin rumah sakit serta perundang-undangan yang
berlaku.Sehubungan dengan itu RSUD Pulang Pisau menciptakan program mutu
dan keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi bedah yang dapat berupa
monitoring dan evaluasi pelaksanaan :

1. Pelaksanaan assessment pra anestesi dan pra sedasi

Indikator Semua pasien operasi
Tujuan 1. Agar semua tindakan anestesi dan sedasi dapat
terencana dengan baik
2. Agar setiap resiko yang mungkin terjadi selama
anestesi dan sedasi dapat di prediksi dari awal
dan telah memiliki rencana antisipasi
3. Sebagai acuan dalam memberikan informasi
terkait tindakan anestesi dan sedasi yang akan
dijalani pasien
Definisi Pengkajian, penilaian dan perencanaan yang dilakukan
Operasional oleh dokter anestesi pada pasien yang akan
mendapatkan tindakan anestesi dan sedasi.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien operasi yang dilakukan assessment pra
anestesi dan sedasi
Denominator Jumlah pasien yang operasi
Formula (Jumlah pasien operasi yang diisi assessment pra
anestesi dan sedasi dibagi jumlah pasien operasi dalam
bulan tersebut) x 100
Standar 100%
 Sumber Data Status rekam medis pasien operasi

2. Proses monitoring status fisiologi selama anestesi

Indikator Semua pasien operasi
Tujuan Untuk memantau tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran
selama tindakan anestesi
Definisi Tindakan yang dilakukan untuk memonitor/ memantau
Operasional status psikologis meliputi tanda-tanda vital dan tingkat
kesadaran selama tindakan anestesi dengan outcome
dalam batas normal.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pasien bedah yang dilakukan monitoring status fisiologis
selama anestesi
Denominator Semua pasien yang operasi yang dilakukan tindakan
anestesi
Formula (Pasien yang dilakukan tindakan anestesi dibagi jumlah
semua pasien operasi) x 100%
Standar 100%
Sumber Data Catatan rekam medis pasien operasi

3. Proses monitoring, proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam

Indikator Semua pasien operasi
Tujuan Untuk memantau tanda-tanda vital dan tingkat
kesadaran selama proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam
Definisi Tindakan yang dilakukan untuk memonitor/ memantau
Operasional status psikologis meliputi tanda-tanda vital dan tingkat
kesadaran selama proses pemulihan anestesi dan
sedasi dalam dengan outcome dalam batas normal
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pasien bedah yang dilakukan monitoring proses
pemulihan anestesi dan sedasi dalam
Denominator Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Formula (pasien yang status rekam mediknyanya diisi surgycal
safety che pasien bedah yang dilakukan monitoring
proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam dibagi
semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan) x
100%
Standar 100%
Sumber Data Catatan rekam medis pasien operasi

4. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan anestesi lokal/ regional ke

general
Indikator Tidak ada pasien
Tujuan Mengevaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan
anestesi lokal/ regional ke general
Definisi Analisa data terjadinya konversi tindakan anestesi lokal/
Operasional regional ke general
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pasien yang terjadi konversi tindakan anestesi lokal/
regional ke general
Denominator Semua pasien yang operasi
 Formula Pasien yang mengalami konversi tindakan anestesi
lokal/ regional ke general dibagi semua pasien yang
operasi dikali 100%
Standar 0 (nihil)
Sumber Data Catatan rekam medis pasien operasi

5. Efek samping sedasi moderat dan dalam

Indikator Tidak ada pasien
Tujuan Mengevaluasi bila terjadi efek samping moderat dan
dalam
Definisi Analisa dan terjadinya efek samping sedasi moderat dan
Operasional dalam
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pasien yang mengalami efek samping sedasi moderat
dan dalam
Denominator Semua pasien yang menerima sedasi moderat dan
dalam
Formula Pasien yang mengalami efek samping sedasi moderat
dan dalam dibagi semua pasien yang menerima sedasi
moderat dan dalam dikali 100%
Standar 0 (nihil)
Sumber Data Catatan rekam medis pasien
Indikator kamar Operasi berjumlah 9 dan terbagi menjadi 2 yaitu indikataor Nasional
dan indikator local

Indikator Nasional :
1. Pelaksanaan cheklis keselamatan pasien ( SURGICAL SAFETY CHECKLIS)
2. Diskrepansi / perbedaan diagnose pre dan post operasi

Indikator Lokal :
1. Assesmen pra bedah
2. Penandaan lokasi operasi
3. Pelaksanaan assessment pra anestesi dan pra sedasi
4. Proses monitoring status fisiologi selama anestesi
5. Proses monitoring, proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
6. Evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan anestesi lokal/ regional ke
general
7. Efek samping sedasi moderat dan dalam