LAPORAN EVALUASI INDIKATOR MUTU

TRIWULAN I DAN II TAHUN 2022

KOMITE MUTU

RS BHAYANGKARA TK IV BANTEN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN EVALUASI, ANALISA,MONITORING, DAN REKOMENDASI

MUTU TRIWULAN I DAN II
TAHUN 2022

Telah disetujui oleh :

Kepala Rumah Sakit Bhayangkara TK IV Banten Ketua Dewan Pengawas

RS Bhayangkara TK IV Banten

dr. HEZAR SALAHUDIN.Sp.B dr.AGUNG WIDODO,Sp.M

PENATA TK1 198004202008011001 KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68020527

ii
 KATA PENGANTAR

Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat.Oleh karena itu Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang
bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh masyarakat. Puji
dan syukur kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-Nya, Kegiatan dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan RS Bhayangkara TK IV Banten dapat
berjalan sesuai rencana.

Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut Indikator Mutu RS

Bhayangkara TK IV Banten ini disusun sebagai bahan kajian dana evaluasi untuk menjamin
akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata. Kami meyadari sepenuhnya
bahwa dalam penyusunan laporan Indikator Mutu RS Bhayangkara TK IV Banten ini masih
banyak terdapat kekurangan sehingga kritik dan saran yang bersifat membangun dalam
penyempurnaan laporan ini sangat kami harapkan.

Harapan kami, dengan adanya laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut
Indikator Mutu RS Bhayangkara TK IV Banten ini dapat menjadi bahan rujukan dalam evaluasi
proses pelaksanaan penyelenggaraan pelayanan kesehatan guna menjamin akses dan mutu
pelayanan dasar kepada masyarakat secara merata sebagai upaya untuk mewujudkan dan
meningkatkan pelayanan kesehatan secara optimal. Pada akhirnya atas perhatian dan kerjasama
dari semua pihak, kami sampaikan terima kasih.

Serang, Mei 2022

Komite Mutu

dr.WAHYU KURNIAWAN ILHAM,MARS

PENDA TK.1 198610192020121002

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

Latar Belakang

Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda, namun
berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan
pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi Mutu RS Bhayangkara TK IV
Bantenadalah derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Bhayangkara TK IV Banten
secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma,
etika, hukum dan sosial budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah
Sakit dan masyarakat konsumen.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah:

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RS Bhayangkara TK IV Banten,
Karyawan, masyarakat, Pemerintah Provinsi Banten sebagai pemilik rumah sakit dan Ikatan
profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah
keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit
antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.Aspek tersebut terdiri
dari struktur, proses dan outcome.Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik,
sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.Baik
tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen
struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien:
evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit,

iv
follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu
asuhan.Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider.
Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
Pengukuran mutu di RS Bhayangkara TK IV Banten sudah diawali dengan penilaian
akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan
proses. Pada kegiatan ini RS Bhayangkara TK IV Banten harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan.RS Bhayangkara TK IV Banten dipacu untuk dapat menilai diri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen
mutu pelayanan RS Bhayangkara TK IV Banten yang menilai dan memecahkan masalah pada
hasil (Outcome).Tanpa mengukur hasil kinerja RS Bhayangkara TK IV Bantentidak dapat
mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RS Bhayangkara TK IV Banten juga
melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami dapatkan
untuk data pembanding sebagai benchmarking dari RS.

Tujuan
a. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan secara berkelanjutan dan berkesinambungan.
b. Tujuan Khusus
1. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui
pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja.
2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja individu
dan unit.

v
 BAB II
TABEL CAPAIAN INDIKATOR MUTU
TRIWULAN I DAN II TAHUN 2022

Capaian Indikator mutu prioritas selama kurun waktu triwulan I dan II tahun 2022 dapat
digambarkan pada grafik dibawah ini:

INDIKATOR MUTU NASIONAL

Kepatuhan Kebersihan Tangan (>=85%)

Kepatuhan Kebersihan Tangan

RS Lain Target Capaian RS

94.4
93.5
93
92.5 92.5
92 92 91.8
91.5 91.2 91.5 91.2
90.5 90.2 90.3
90 90 90 90 90
89.1 88.8

85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan kebersihan tangan memilliki capaian rata-rata 91,4%, dengan
capaian terendah pada Januari, Februari, Juni, September, dan Oktober yaitu 90%.
Sudah mencapai sesuai dengan standar. Dibanding dengan RS lain di provinsi
Banten dan caapaian tahun lalu, angkanya masih dibawah. Rekomendasi:
a. Lakukan koordinasi dengan semua pihak untuk proses kepatuhan kebersihan
tangan.
b. Informasikan capaian angka kepatuhan kebersihan tangan kepada seluruh staf

6
 c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.
d. Lakukan pelatihan PPI

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (100%)

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
RS Lain Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

98.6
98.3
98.1
97.7
97.5
97.3 97.3
96.6 96.6
96.2 96.2

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan penggunaan alat pelindung diri memilliki capaian rata-rata 100%,
tetap mempertahankan capaian yang sudah di capai.
Rekomendasi:
1. Lakukan koordinasi untuk peningkatan capaian kepatuhan penggunaan alat
pelindung diri.
2. Informasikan capaian kepatuhan penggunaan alat pelindung kepada seluruh
staf.
3. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.
4. Lakukan pelatihan PPI

7
 Kepatuhan Identifikasi Pasien (100%)

Kepatuhan Identifikasi Pasien

RS Lain Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
99.7
99.3 99.4 99.4
99.2 99.2 99.1
98.7 98.6
98.4
98.2

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan identifikasi pasien memiliki rata-rata 100% yang dilakukan
diseluruh area pelayanan pasien, tetap mempertahankan capaian yang sudah di capai.

Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan seluruh area pelayanan pasien untuk
peningkatan capaian kepatuhan identifikasi pasien.
b. Informasikan capaian kepatuhan identifikasi pasien kepada seluruh personil
Kelompok Staf Medis dan Rawat inap dan area terkait pelayanan pasien.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

8
 Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi (>80%)

Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergensi

RS Lain Target Capaian RS

100 100 100 100

94.6
90
88.4 90
89.9 90
88.7 90 90
87.3 90
88.2
84.8 83.3
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80
75.2
68.4
62.2

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator waktu tanggap seksio sesarea emergensi memilliki capaian rata-rata 92,7%.
Capaian waktu tanggap seksio sesarea emergensi sudah sesuai dengan standar.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan Instalasi Bedah Sentral untuk
maintenance dan peningkatan waktu tanggap seksio sesarea emergensi sesuai
standar.
b. Informasikan capaian waktu tanggap seksio sesarea emergensi kepada seluruh
personil Instalasi Bedah Sentral dan Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

9
 Waktu Tunggu Rawat Jalan (>=80%)

Waktu Tunggu Rawat Jalan

RS Lain Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100

92.7 92.7 92 92.7 93.3
82
80 81.7
80 81.5
80 80 80.1
80 80 80 80 80 80 81.5
80
78 76.4
72.6 73.6 73.5 72.1

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator waktu tunggu rawat jalan memilliki capaian rata-rata 96,7 %. Capaian
waktu tunggu rawat sudah sesuai dengan standar yaitu 80%
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan Poliklinik Rawat Jalan untuk
maintenance dan peningkatan waktu tunggu rawat jalan sesuai standar.
b. Informasikan capaian waktu tunggu rawat jalan kepada seluruh personil poliklinik
rawat jalan dan Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

10
 Kepatuhan Waktu Visite Dokter (>=80%)

Kepatuhan Waktu Visite Dokter

RS Lain Target Capaian RS

96.7 96.7 100 100

93.3 90 90 90 90 93.3
86.7
80
79.9 80
78 80
78.5 80.1
80 80
78.2 80 80 80 80 80 80
74.8 74.3 72.8 73.9 74.9
70.9

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan waktu visite dokter memilliki capaian rata-rata 93,3%, dengan
capaian terendah pada bulan februari, mei, juni, september 2022 yaitu 90%.Capaian
kepatuhan sudah sesuai dengan standar.
Rekomendasi:
a. Lakukan koordinasi dengan dokter penanggungjawab pasien untuk peningkatan
capaian kepatuhan jam visite.
b. Informasikan capaian kepatuhan jam visite dokter spesialis kepada seluruh
Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

11
 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium (100%)

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

RS Lain Target Capaian RS

100
97.8 100
97.1 100
97.4 100
97.5 100 100 100
96.7 100
97.9 100
98.2 100
97.3 100
99.7
94.7

70.4

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator pelaporan hasil kritis laboratorium memiliki capaian 100% , dimana nilai
kritis langsung dilaporkan pada pihak terkait. Hal ini perlu dipertahankan selain tetap
berupaya meningkatkan kualitas.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan instalasi laboratorium untuk
mempertahankan proses tindak lanjut hasil tes kritis laboratorium.
b. Informasikan capaian waktu lapor hasil tes kritis laboratorium kepada seluruh
personil Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

12
 Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional/Formularium RS (>=
80%)

Kepatuhan Penggunaan Formularium

Nasional/Formularium RS
RS Lain Target Capaian RS

100
96.7 97.8 100
96.2 98
96.6 96.2 100
98.3 98.2 100 97.2 97.1
94 96 96 93.1 93.1 94
92 90
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ Formularium RS
memilliki capaian rata-rata 96,4 %, dengan capaian terendah 94 %.Capaian
kepatuhan sudah sesuai dengan standar.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi untuk upaya peningkatan kepatuhan
penggunaan formularium nasional sesuai standar.
b. Informasikan capaian Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional kepada
seluruh personil rumah sakit dan Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu manajemen.

13
 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway (>=80%)

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

RS Lain Target Capaian RS

100 100
90 90 90 90.9 90
84.7 84.2 82.7 85.9 84.9 85.5
80 80 80 80 80 80 80 80 81.8
80 80.5
80 80
76.9 75.6 74.3

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan terhadap clincal pathway menggambarkan terselenggaranya
standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi resiko proses asuhan klinis, mengurangi
adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.
Capaian kepatuhan terhadap clincal pathway sudah sesuai standar.
Rekomendasi:
a. Informasikan capaian kepatuhan terhadap clincal pathway kepada seluruh personil
Kelompok Staf Medis dan Rawat inap dan area terkait pelayanan pasien.
b. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

14
 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien Jatuh (100%)

Kepatuhan Upaya Jatuh

Pencegahan Risiko Pasien
Jatuh
RS Lain Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
99.6
99.4
99.2
99
98.8 98.8
98.4
97.8 97.9
97.4
96.7

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh merupakan indikator
keselamatan pasien, sudah mencapai standar 100%.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan seluruh personil rumah sakit terutama
area pelayanan,untuk meningkatan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh.
b. Informasikan capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh kepada
seluruh personil Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

15
 Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain (>=80%)

Kecepatan Waktu Tanggap Terhadap Komplain

RS Lain Target Capaian RS
100% 100% 100% 100% 100% 100%

100 100 96.7 97.6 100

96.8 100
97.3 100 99.8
95.6 96.2 96.4 95 93.1
92.9 90 90 90 90
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kecepatan respon terhadap komplain memiliki capaian 92,7%, dengan upaya
merespon seluruh komplain yang masuk ke rumah sakit.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan seluruh untuk kecepatan
respon terhadap komplain sesuai standar.
b. Informasikan capaian kecepatan respon terhadap komplain kepada
seluruh personil rumah sakit dan Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu manajemen

16
 Kepuasan Pasien (>76.61%)

Kepuasan Pasien
RS Lain Target Capaian RS

92.5 90

76.6 76.6 76.6 76.6 76.6 76.6 76.6 76.6 76.6 76.6 76.6

58.3
52.1 54.3 52.4
47.9
43.8

0 0 0 0 0.7
0 0 0 0 0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepuasan pasien adalah tingkat keadaan yang dirasakan seseorang yang
merupakan hasil dari membandingkan pelayanan yang diberikan dengan harapan.
Capaian kepuasan pasien sudah mencapai standar. Kepuasan pasien merupakan
sebuah pencapaian rumah sakit dalam memberikan pelayanan prima.
Rekomendasi :
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan seluruh personil rumah sakit terutama
area pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan pasien dan keluarga sesuai
standar.
b. Informasikan capaian kepuasan pasien dan keluarga kepada seluruh personil
rumah sakit dan Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu manajemen.

17
INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

Waktu Tunggu Hasil VER

Target Capaian RS

14 14 14 14 14 14 14 14 14 14 14

12

10 10 10 10
9
8
7 7 7 7

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Capaian indikator mutu prioritas waktu tunggu hasil VER sudah sesuai standar,
Rekomendasi :
1. Pertahankan angka capaian waktu tunggu hasil VER tetap 100%.
2. Informasikan capaian waktu tunggu hasil VER kepada seluruh staf pelayanan
yang terlibat
3. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan

18
 Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

RS Lain Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
99.7
99.3 99.4 99.4
99.2 99.2
99.1
98.7 98.6
98.4
98.2

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan identifikasi pasien memiliki rata-rata 100% yang dilakukan
diseluruh area pelayanan pasien, tetap mempertahankan capaian yang sudah di capai.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan seluruh area pelayanan pasien untuk
peningkatan capaian kepatuhan identifikasi pasien.
b. Informasikan capaian kepatuhan identifikasi pasien kepada seluruh personil
Kelompok Staf Medis dan Rawat inap dan area terkait pelayanan pasien.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

19
 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

RS Lain Target Capaian RS

100
97.8 100
97.1 100
97.4 100
97.5 100 100 100
96.7 100
97.9 100
98.2 100
97.3 100
99.7
94.7

70.4

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator pelaporan hasil kritis laboratorium memiliki capaian 100% , dimana nilai
kritis langsung dilaporkan pada pihak terkait. Hal ini perlu dipertahankan selain tetap
berupaya meningkatkan kualitas.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan instalasi laboratorium untuk
mempertahankan proses tindak lanjut hasil tes kritis laboratorium.
b. Informasikan capaian waktu lapor hasil tes kritis laboratorium kepada seluruh
personil Kelompok Staf Medis.
Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

20
 Angka kelengkapan pengisian surgical check list di kamar operasi

Kelengkapan Surgical Check List

Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

95 95
94 94
93 93
92 92
90
88 88

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kelengkapan cek list keselamatan pasien memilliki capaian rata-rata 92,2%,
dengan capaian terendah pada bulan Februari dan Maret 2022 sebesar 88%. Masih
memerlukan upaya peningkatan capaian kepatuhan sesuai dengan standar.
Rekomendasi:
a. Lakukan koordinasi dengan semua pihak untuk proses kepatuhan ceklist
keselamatan pasien.
b. Informasikan capaian angka kepatuhan ceklist keselamatan pasien. seluruh
staf terkait
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.
d. Lakukan pelatihan SKP

Kepatuhan Cuci Tangan

21
 Kepatuhan Kebersihan Tangan
RS Lain Target Capaian RS

94.4
93.5
93
92.5 92.5
92 92 91.8
91.5 91.2 91.5 91.2
90.5 90.2 90.3
90 90 90 90 90
89.1 88.8

85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan kebersihan tangan memilliki capaian rata-rata 91,4%, dengan
capaian terendah pada Januari, Februari, Juni, September, dan Oktober yaitu 90%.
Sudah mencapai sesuai dengan standar. Dibanding dengan RS lain di provinsi
Banten dan caapaian tahun lalu, angkanya masih dibawah. Rekomendasi:
a. Lakukan koordinasi dengan semua pihak untuk proses kepatuhan kebersihan
tangan.
b. Informasikan capaian angka kepatuhan kebersihan tangan kepada seluruh staf
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

d. Lakukan pelatihan PPI

22
 Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien

Jatuh
RS Lain Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
99.6
99.4
99.2
99
98.8 98.8
98.4
97.8 97.9
97.4
96.7

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh merupakan indikator
keselamatan pasien, sudah mencapai standar 100%.
Rekomendasi:
a. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan seluruh personil rumah sakit terutama
area pelayanan,untuk meningkatan kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien
jatuh.
b. Informasikan capaian kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh kepada
seluruh personil Kelompok Staf Medis.
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan

23
 INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

1. Respon Time IGD

Respon Time IGD

Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Capaian indikator mutu prioritas respon time IGD sudah sesuai standar, Rekomendasi :
1. Pertahankan angka capaian respon time IGD tetap 100%.
2. Informasikan capaian respon time IGD kepada seluruh staf pelayanan yang
terlibat
3. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan IGD

2. Rawat Jalan : Waktu Tunggu Pelayanan Spesialis Di Poliklinik

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Target Capaian RS

100 100 100 100 100 100

92.7 92.7 92 92.7 93.3
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

24
Hasil Analisa
Indikator waktu tunggu rawat jalan memilliki capaian rata-rata 96,7 %. Capaian
waktu tunggu rawat sudah sesuai dengan standar yaitu 80%
Rekomendasi:
d. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan Poliklinik Rawat Jalan untuk
maintenance dan peningkatan waktu tunggu rawat jalan sesuai standar.
e. Informasikan capaian waktu tunggu rawat jalan kepada seluruh personil poliklinik
rawat jalan dan Kelompok Staf Medis.
f. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

25
 3. Bedah Sentral : Waktu Tunggu Operasi

Waktu Tunggu Operasi

Target Capaian RS

100 100 100 100

90 90 90 90 90 90
80 80 80 80 80 80 80 80 80 80 80

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator waktu tunggu operasi memilliki capaian rata-rata 92,7%. Capaian waktu
tunggu operasi sudah sesuai dengan standar. Rekomendasi:
d. Lakukan evaluasi dan koordinasi dengan Instalasi Bedah Sentral untuk
maintenance dan peningkatan waktu tunggu operasi sesuai standar.
e. Informasikan capaian waktu tunggu operasi kepada seluruh personil Instalasi
Bedah Sentral dan Kelompok Staf Medis.
f. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

26
 4. Radiologi : Kegagalan foto Rontgen

Kegagalan Foto Rontgen

Target Capaian RS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Hasil Analisa
Indikator kegagalan foto rontgen adalah gegagalan dalam melakukan foto rontgen
sehingga harus dilakukan foto ulang, standarnya adalah 2% dari semua tindakan foto
rontgen jadi dari data diatas capaian 0 % dibulan Januari s.d Maret 2022
Rekomendasi:
a. Tingkatkan angka capaian tidak terjadi kegagalan foto rontgen
b. Informasikan capaian indikator kepada seluruh bagian terkait
c. Rencanakan pertemuan rutin membahas mutu pelayanan.

27
 5. Farmasi : Waktu Tunggu Obat Jadi

Waktu Tunggu Obat Jadi

Target Capaian RS

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

25 25

20 20 20

15 15 15 15 15 15

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November

Indikator waktu tunggu obat jadi adalah waktu tunggu yang tentukan dari pasien
menyerahkan resep sampai menerima obat non racikan dengan standar waktu 30
menit, capaian waktu tunggunya 25 menit dibulan Juni dan November 2022, hal ini
karena jumlah kunjungan yang tinggi, dan banyak resep yang selesai dan diserahkan
ke farmasi menjelang siang hari.
Rekomendasi:
a. Kordinasi dengan bagian terkait untuk membahas solusi yang terbaik
b. Rencanakan peresepan secara elektronik
c. Informasikan ke DPJP dan petugas ruangan terkait capaian indikator mutu dan
penyerahan resep jangan menjelang siang hari.

28
 BAB III
PENUTUP

Demikian laporan Indikator Mutu Nasional Triwulan I Dan II Tahun 2022 ini kami
susun, semoga bermanfaat dan dapat dijadikan sebagai bahan perbaikan dan referensi untuk
mengambil kebijakan selanjutnya, guna memberikan pelayanan yang bermutu sesuai
dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh masyarakat.

29