ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NOMOR REVISI : HALAMAN :

368/KSHSemarang/SPO/RI/01/2023
A 1/3

STANDAR DITETAPKAN OLEH :

PROSEDUR TANGGAL TERBIT DIREKTUR
OPERASIONAL
2 Januari 2023
dr. Ani Raharjo, MPPM

Pengertian Asessmen awal keperawatan rawat inap adalah asesmen mendasar

dan penting dalam rangka perawatan pasien dengan pengkajian yang
merupakan lanjutan dari asesmen awal untuk merencanakan strategi
asuhan keperawatan
Asesmen awal keperawatan rawat inap dilakukan maksimal 24 jam
sejak pasien masuk di ruang rawat inap

Tujuan 1. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk asessmen awal

keperawatan rawat inap
2. Mengetahui pelayanan asuhan keperawatan yang dibutuhkan
pasien
3. Mengetahui pelayanan dan asuhan keperawatan lanjutan selama
perawatan

Kebijakan Keputusan Direktur RS Keluarga Sehat No.

030/KSHSemarang/SK/XII/2022 tentang Kebijakan Pelayanan Rawat
Inap

Prosedur 1. Asesmen awal keperawatan wajib diisi dan dilengkapi dalam waktu
1x24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau lebih cepat
sesuai kondisi pasien
2. Persiapan alat
 Trolly laptop E-RM
 Laptop untuk akses E-RM
 Form asesmen awal keperawatan rawat inap jika sistem E-
RM mengalami kendala
 Pulpen warna hitam
 Peralatan TTV (Tensimeter, Stetoscope, Saturasi Oksigen,
Termometer)
3. Ketuk pintu 3x dengan perlahan
4. Ucapkan Salam : “Selamat pagi Bapak/Ibu/Mas/Mbak”
5. Perawat cuci tangan dengan handrub.sesuai prosedur
6. Perkenalkan diri & jelaskan tujuan : “Perkenalkan nama saya…
Perawat yang berdinas pagi/ siang/ malam di ruang ………
“Pak/Bu/Mas/Mbak, saya akan melakukan asesmen/pengkajian
awal keperawatan, dengan tujuan untuk mengetahui riwayat
kesehatan dan asuhan keperawatan yang dibutuhkan pasien
selama dirawat inap”
7. Kroscek identitasAWAL
ASESMEN pasien KEPERAWATAN
: RAWAT INAP
 Bapak/Ibu/Mas/Mbak/Adik, sebelum saya lakukan pengkajian
NO. DOKUMEN NOMOR REVISI : HALAMAN :
awal keperawatan, saya konfirmasi identitasnya dulu ya?
368/KSHSemarang/SPO/RI/01/2023
A 2/3
 Nama lengkap Bapak/Ibu/Mas/Mbak/Adik, siapa?
 Tanggal lahirnya berapa?
 Saya pastikan lagi, nama Bapak/Ibu/Mas/Mbak/Adik………,
tanggal lahir Bapak/Ibu/Mas/Mbak………(cocokkan dengan
melihat gelang identitas dengan RM 1 pada data E-RM)
 Sudah sesuai ya Bapak/Ibu/Mas/Mbak/Adik
8. Kaji identitas pasien meliputi nama, umur, alamat, suku bangsa,
pendidikan, agama, pekerjaan, dan keluarga (suami/istri/orang tua)
9. Tanyakan / kaji alasan pasien masuk rumah sakit
10. Kaji riwayat kesehatan pengobatan sebelumnya :
 Pernah dirawat atau tidak,kapan,dimana
 Pernah dilakukan tindakan operatif atau tidak, dan jenis
operasi
 Riwayat penyakit keluarga
11. Lakukan pemeriksaan fisik :
 Tanda vital
 Skor GCS
 Keadaan umum
 Pemeriksaan head to toe (kepala, mulut, gigi, leher, dada,
gastrointestinal, neurosensori, obstetri dan genekologi,
eliminasi, integument, reproduksi /seksual)
12. Kaji status fungsional pasien (aktivitas dan mobilisasi,pola istirahat
sehari-hari,resiko jatuh), apabila pasien mengalami defisit
neurologis atau gangguan cara berjalan, hubungi petugas
fisioterapy untuk melalukan asesmen rehabilitasi medik
13. Kaji status nyeri pasien, jika terdapat nyeri lanjutkan dengan
asesmen awal keperawatan dan asesmen ulang nyeri serta
dokumentasikan pada form asesmen awal keperawatan maupun
asesmen ulang nyeri
14. Kaji staus psikologis pasien
15. Kaji status mental pasien
 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

NO. DOKUMEN NOMOR REVISI : HALAMAN :

368/KSHSemarang/SPO/RI/01/2023
A 3/3

16. Kaji kebutuhan bimbingan kerohanian pasien, apabila pasien

membutuhkan atau meminta bimbingan rohani, maka perawat
memasukkan permintaan bimbingan rohani sesuai form permintaan
bimbingan rohani
17. Kaji status gizi pasien (intake nutrisi, parameter status gizi) .
Apabila score parameter staus gizi ≥ 2 atau pasien dengan
diagnose khusus, perawat menghubungi ahli gizi untuk melakukan
asesmen gizi lanjut
18. Kaji perencanaan pulang pasien (discharge planning) . Apabila
salah satu kreteria discharge planning terpenuhi, maka
perencanaan pulang pasien akan dilakukan oleh dokter case
manager dan di dokumentasikan di dalam form perencanaan
pulang pasien (discharge planning)
19. Dokumentasikan hasil asesme/ pengkajian awal keperawatan ke
dalam form asesmen awal keperawatan rawat inap
20. Perawat yang telah melakukan pengkajian melakukan scan
barcode pada gelang pasien sebagai bukti bahwa
asesmen/pengkajian awal keperawatan telah dilakukan
21. Perawat cuci tangan dengan handrub.sesuai prosedur
22. Perawat berpamitan : “Bapak/Ibu/Mas/Mbak, untuk
pengkajian/asesmen awal telah selesai dilakukan. Saya akan
kembali ke Nurse Station, apabila Bapak/Ibu/Mas/Mbak
membutuhkan bantuan dapat memencet bel dan perawat akan
datang membantu. Permisi..”
23. Perawat membuat rumusan diagnosa keperawata, rencana asuhan
keperawatan, intervensi dan evaluasi sesuai dengan masalah
keperawatan pasien dan didokumentasikan dalam form asuhan
keperawatan sesuai dengan hadil diagnosa keperawatan
24. Perawat memberikan informasi dan edukasi kepada pasien dan
keluarga mengenai hal-hal yang berhubungan dengan asuhan
keperawatan pasien

Unit Terkait  Rawat Inap

 Rawat Khusus

 Rekam Medis