PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN

Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN

NOMOR : ......................
TANGGAL : ......................

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

1. Kebijakan Umum
a. Pelayanan pasien yang diberikan oleh Rumah Sakit harus konsisten
dengan visi dan misi Rumah Sakit.
b. Rumah Sakit (RS) melakukan skrining terhadap pasien saat kontak
pertama baik di dalam maupun di luar RS untuk menentukan kebutuhan
pasien akan pelayanan kesehatan .
c. Pasien dapat diterima di RS apabila telah dipastikan tersedia pelayanan
yang tepat sesuai dengan kebutuhan pasien baik rawat inap maupun
rawat jalan.
d. Semua pasien dengan kebutuhan darurat / mendesak / segera,
diprioritaskan untuk diterima, dilakukan asesmen/pemeriksaan dan
diberikan pengobatan di Instalasi Gawat Darurat (IGD).
e. Pasien dengan kebutuhan akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu
proses penerimaan pasien.
f. RS menjamin kesinambungan dalam pelayanan yang diberikan terhadap
pasien dalam pola asuhan pasien terintegrasi dan berfokus pada pasien.
g. Pelayanan asuhan pasien dilaksanakan dengan menghormati dan
responsif terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien,
serta memastikan bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua
keputusan klinis selama nilai-nilai tersebut tidak membahayakan
keselamatan pasien.

1
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

h. RS menjamin bahwa akses asuhan dan pengobatan pasien dilaksanakan

secara seragam dan standar terhadap semua pasien secara memadai,
serta tidak tergantung atas latar belakang pasien dan kemampuan untuk
membayar atau sumber pembayaran, tidak tergantung atas hari – hari
tertentu atau waktu – waktu tertentu, ketepatan mengenali kondisi
pasien menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan
pasien, tingkat asuhan yang diberikan pada pasien sama di seluruh
rumah sakit, pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit
i. RS tetap memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu
atau saat terjadi penundaan untuk pelayanan terapeutik, diagnostik dan
administratif.
j. RS memberikan penjelasan yang cukup mengenai pelayanan yang
ditawarkan, hasil yang diharapkandan perkiraan biaya dari pelayanan
tersebut kepada pasien / keluarga pasien yang dirawat inap saat proses
penerimaan dan pendaftaran sehingga pasien / keluarga dapat
membuat keputusan yang tepat untuk pelayanan yang akan dilakukan.
k. RS mengidentifikasi bahasa, budaya dan kondisi fisik pasien yang paling
sering menjadi kendala dalam memberikan pelayanan di RS baik rawat
inap maupun rawat jalan.
l. Setiap pasien yang akan diterima di atau dipindahkan dari Unit Rawat
Intensif / Intensive Care Unit, Unit Kebidanan, Kandungan dan
Perinatologi, dan Recovery Room Unit Kamar Operasi harus memenuhi
kriteria masuk dan kriteria keluar yang telah ditetapkan.
m. Asuhan pasien dilaksanakan berdasarkan pola Pelayanan Berfokus pada
Pasien (PCC -Patient Centered Care)
n. Pasien adalah pusat pelayanan dan pasien & keluarga adalah mitra dari
tim interdisiplin, asuhan diberikan berbasis kebutuhan pelayanan pasien
o. Rencana asuhan dan pelayanan pasien dilaksanakan dengan dasar
utama pelayanan yang berfokus pada pasien melalui kolaborasi

2
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

interprofesional (antar Profesional Pemberi Asuhan) dengan peran DPJP

sebagai clinical team leader, dan diintegrasikan diantara berbagai unit
kerja di Rumah Sakit Umum Wonolangan.
p. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang secara langsung
memberikan asuhan kepada pasien, a.l. dokter, perawat, bidan, ahli gizi,
apoteker, fisioterapis.
q. PPA dalam PCC merupakan Tim Interdisiplin
1) Diposisikan di sekitar pasien
2) Dengan kompetensi yang memadai sama pentingnya / setara pada
kontribusi profesinya
3) Masing-masing menjalankan tugas mandiri, kolaboratif dan
delegatif dengan kolaborasi interprofesional yang memadai
r. PPA melaksanakan asuhan secara terintegrasi. Pencatatan oleh PPA
dilakukan pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
(CPPT)
s. Peran Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dalam PCC
1) Adalah sebagai Clinical / Team Leader
2) Melakukan review asuhan
3) Melakukan sintesa, koordinasi dan mengintegrasikan asuhan
t. PPA yang memberikan asuhan langsung terhadap pasien harus
melaksanakan proses/kegiatan, yaitu :
1) Asesmen pasien
2) Implementasi rencana dan tindakan
u. Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah
1) Pengumpulan Informasi yaitu Anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2) Analisis informasi : menghasilkan kesimpulan a.l. masalah, kondisi,
diagnosis, untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien
menyusun rencana pelayanan / care plan, untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan pasien

3
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

3) Menentukan rencana pelayanan / tindakan (pemberian asuhan

pada pasien)
v. Pencatatan asesmen pasien dengan metode SOAP.
w. PPA mendorong dan mendukung pasien dan keluarga untuk
berpartisipasi dalam asuhan dan pengambilan keputusan/pilihan
mereka.
x. Hanya PPA yang mempunyai izin praktek sesuai dengan profesinya yang
dapat memberikan asuhan pelayanan pasien di Rumah Sakit Umum
Wonolangan.
y. Setiap pasien yang mendapatkan asuhan medis di Rumah Sakit, baik
rawat inap maupun rawat jalan harus memiliki Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP).
z. RS menetapkan ketentuan / kriteria bagi pasien yang akan dipulangkan,
baik ketentuan secara umum maupun berdasarkan kondisi klinis dan
kebutuhan akan pelayanan.
aa. RS mengidentifikasi kebutuhan setiap pasien rawat inap saat pulang dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya setelah pulang, termasuk pasien yang
pulang karena menolak nasihat medis dan pulang atas permintaan
sendiri.
bb. RS menjalin kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain di sekitarnya
(Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium Klinik, dll) sebagai fasilitas
penerima rujukan atau fasilitas tujuan rujukan.
cc. Proses rujukan harus terencana dan dipastikan terlebih dahulu bahwa
fasilitas tujuan rujukan dapat menerima/ memberikan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien.
dd. Setiap pasien yang telah dirawat inap di RS harus dibuatkan resume
medis pasien pulang termasuk pasien yang pulang karena menolak
nasihat medis dan pulang atas permintaan sendiri
ee. Resume medis pasien rawat jalan diutamakan untuk dibuat pada pasien
pasca rawat inap, pasca tindakan pembedahan, pasien dengan penyakit

4
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

kronis, pasien dengan multiple disease yang ditangani oleh lebih dari
satu dokter, dan atas permintaan pasien untuk kepentingan klaim
asuransi, atas permintaan institusi / perusahaan sebagai penjamin
pembiayaan pasien atas persetujuan pasien.
ff. RS melakukan identifikasi kebutuhan transportasi pasien yang akan
dirujuk atau pasien yang siap pulang dari Rawat Inap / kunjungan Rawat
Jalan dan menyediakan ambulans dengan peralatan yang memadai
sesuai kebutuhan transportasi pasien.
gg. Semua pasien yang dilayani di RS harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
hh. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP, perawat dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu kurang dari 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap.
ii. Asuhan pasien dan prosedur yang dilaksanakan maupun teknologi,
peralatan dan sediaan farmasi yang digunakan di Rumah Sakit bukan
yang masih dalam tahap uji coba.
2. Kebijakan Khusus
2.1 Skrining dan Triase
a. Skrining di dalam dan di luar Rumah Sakit dilakukan dengan kriteria
triase, anamnesa dan pemeriksaan fisik pasien atau melalui hasil
pemeriksaan diagnostik imaging yang telah dilakukan sebelumnya.
b. Skrining di luar Rumah Sakit dilakukan apabila ada permintaan
penjemputan pasien dengan ambulans. Petugas yang melakukan
penjemputan adalah perawat yang telah terlatih dalam
menggunakan kriteria triase.
c. Rumah Sakit menetapkan Panduan Praktik Klinis untuk menentukan
pemeriksaan yang perlu dilakukan termasuk tes diagnostik sebagai
salah satu kriteria skrining.
d. Skrining penerimaan rujukan dapat dilakukan melalui komunikasi
telepon :

5
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

1) Apabila sumber pasien dari masyarakat awam, informasi

minimal yang dibutuhkan untuk menentukan kebutuhan
akan pelayanan di rumah sakit adalah : a) Identitas pasien,
b) Kondisi pasien, c) Kesadaran pasien, d) Jumlah pasien, e)
Kemampuan mobilitas pasien.
2) Apabila sumber pasien dari fasilitas kesehatan lain, informasi
minimal yang dibutuhkan untuk menentukan kebutuhan
akan pelayanan di rumah sakit adalah : a) Identitas pasien,
b) Diagnosis kerja, c) Indikasi rujukan, d) Tanda-tanda vital,
e) Kesadaran, f) Prosedur diagnostik yang sudah dilakukan
dan hasilnya, g) Prosedur terapeutik yang sudah diberikan.
e. Skrining non klinis dilakukan oleh petugas pendaftaran/admission
untuk mengetahui bantuan yang diperlukan pasien atas kendala
fisik, bahasa, budaya, dan kendala lainnya yang mungkin terjadi
selama pelayanan pasien di rumah sakit.
f. Berdasarkan temuan pemeriksaan dari proses skrining, ditentukan
jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien (termasuk layanan
preventif, paliatif dan rehabilitatif) serta unit layanan yang
dibutuhkan untuk pelayanan tersebut (termasuk kebutuhan akan
layanan di unit khusus seperti ICU, NICU, Kamar Operasi,
Hemodialisa ), apakah tersedia di RS atau perlu dirujuk ke RS lain.
g. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh
hasil pemeriksaan yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan
keputusan.
h. RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat darurat sesuai
panduan triase.

6
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

2.2 Penerimaan Pasien

a. Setiap pasien dari luar RS maupun dari Unit Rawat Jalan dengan
kebutuhan rawat inap di Rumah Sakit Umum Wonolangan diterima
melalui IGD.
b. Pasien dengan kebutuhan rawat jalan dapat diterima di Poliklinik
Spesialis pada hari dan jam buka poli spesialis.
c. Pasien rawat jalan, apabila dalam proses skrining dijumpai kondisi
gawat darurat, maka pasien diterima di IGD.
d. Pasien diputuskan untuk rawat inap apabila berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik dan prosedur diagnostik yang sesuai dengan
Panduan Praktik Klinik (PPK) diindikasikan untuk rawat inap / masuk
rumah sakit (MRS).
e. Pasien dalam kondisi gawat darurat yang diterima di IGD, setelah
kondisi kegawatan pasien teratasi dan distabilkan, dilakukan
asesmen dan ditentukan rencana pelayanan pasien selanjutnya,
apakah dapat diterima untuk dilakukan perawatan di RS atau
dirujuk ke RS lain.
f. Pasien dalam kondisi tidak gawat darurat, dapat diterima dan
dilayani di RS hanya apabila RS mampu memberikan pelayanan
yang dibutuhkan dan menangani pasien tersebut sesuai dengan
kemampuan RS, baik tenaga kesehatan, fasilitas, maupun
ketersediaan pelayanan saat itu.
g. Pasien dalam kondisi stabil yang belum terdapat indikasi rawat
inap karena prosedur diagnostik yang dibutuhkan belum dilakukan,
diarahkan untuk menjalani prosedur diagnostik terlebih dahulu
sebelum diputuskan diterima untuk dirawat inap atau dirujuk.
h. Setiap pasien inpartu dan ibu dengan kegawatdaruratan obstetri
diterima melalui IGD, untuk selanjutnya dilakukan tindakan di
Kamar Bersalin.

7
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

i. Setiap neonatus yang lahir tanpa kegawatan neonatal dan atau

Berat Badan Lahir ≥1800 gram dari ibu yang mengalami
kegawatdaruratan obstetri di Rumah Sakit Umum Wonolangan
dapat diterima untuk rawat gabung, sedangkan neonatus dengan
kegawatan neonatal dan atau Berat Badan Lahir < 1800 gram
dipertimbangkan untuk dirujuk ke rumah sakit dengan pelayanan
NHCU (Neonatal HighCare Unit) setelah terlebih dahulu diatasi
kegawatannya dan atau distabilkan kondisinya.
j. Pasien yang akan rawat inap tanpa surat pengantar masuk RS/ surat
rujukan diterima apabila telah dilakukan asesmen awal oleh dokter
jaga IGD dan terdapat indikasi untuk rawat inap.
k. Pasien yang diterima untuk dirawat inap dengan membawa hasil
pemeriksaan penunjang diagnostik dari luar rumah sakit berlaku
ketentuan berikut:
1) Hasil pemeriksaan diagnostik yang telah ada sebelumnya, wajib
difotocopy untuk diarsipkan dalam lembar rekam medis pasien
rawat inap.
2) Pemeriksaan yang telah dilakukan dapat diulang apabila ada
indikasi.
3) Pemeriksaan laboratorium lainnya dapat dilakukan apabila
terdapat indikasi.
4) Pemeriksaan diagnostik imaging yang sudah dilakukan kurang
dari satu bulan sejak masuk rumah sakit (MRS) saat ini, tidak
perlu diulang, kecuali atas indikasi.
l. Pasien yang diterima untuk dirawat inap dengan rencana operasi,
wajib untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan ketentuan
sebagai berikut :
1) Operasi sedang dan Operasi besar dengan Anesthesia Umum /
General Anesthesiadan Regional / Spinal Anesthesia :Darah
Lengkap, BUN Ureum Creatinin, Bleeding Time, Clothing Time,

8
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

HBs Ag, Gula Darah Sewaktu/ Acak. Pemeriksaan lain atas

indikasi.
2) Operasi kecil dengan Anesthesia Lokal : Darah Lengkap, Gula
Darah Sewaktu / Acak. Pemeriksaan lain atas indikasi.
3) Operasi mata : Gula Darah Sewaktu. Pemeriksaan lain atas
indikasi.
4) Operasi Sectio Caesarea : Darah Lengkap, HBsAg. Pemeriksaan
lain atas indikasi.
m. Pasien yang diterima untuk pemeriksaan penunjang diagnostik
rawat jalan berlaku ketentuan sebagai berikut :
1) Pasien yang sudah membawa pengantar untuk pemeriksaan
penunjang, dapat diterima di Tempat Pendaftaran Pasien 1
untuk mendaftar sebelum dilayani di Unit untuk pemeriksaan
penunjang terkait.
2) Pasien yang belum membawa pengantar untuk pemeriksaan
penunjang, diarahkan untuk melakukan pemeriksaan oleh
dokter terlebih dahulu.
5) Apabila ruang kamar rawat inap yang dikendaki pasien tidak tersedia
karena penuh, Rumah Sakit menawarkan alternatif pilihan ruangan
yang lain yang tersedia. Apabila pasien/ keluarga tidak menghendaki
alternatif kamar rawat inap yang ditawarkan, petugas TPP membantu
memberikan informasi rumah sakit lain yang memiliki fasilitas kamar
perawatan yang dikehendaki pasien / keluarga, selanjutnya petugas
TPP berkoordinasi dengan petugas IGD untuk melakukan proses
rujukan, atas persetujuan pasien / keluarga.
6) Apabila pasien membutuhkan perawatan di unit / ruangan khusus dan
tempat tidur di unit / ruangan tersebut tidak tersedia / penuh,
petugas TPP membantu memberikan informasi rumah sakit lain yang
memiliki fasilitas unit/ ruangan khusus yang dibutuhkan pasien ,
selanjutnya berkoordinasi dengan petugas IGD untuk melakukan

9
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

proses rujukan atas persetujuan pasien / keluarga setelah

memastikan RS tujuan mampu memberikan pelayanan yang
dibutuhkan.
2.3 Penundaan Pelayanan
a. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diberi informasi setiap kali
terjadi penundaan pelayanan, meliputi alasan penundaan, berapa
lama perkiraan waktu menunggu dan alternatif yang tersedia.
b. Setiap penundaan pelayanan pasien didokumentasikan dalam berkas
rekam medis pasien (Untuk pasien rawat inap gunakan Formulir
Edukasi Terintegrasi /FRM 16, untuk pasien rawat jalan gunakan
Formulir Rekam Medis Rawat Jalan ).
2.4 Kendala / Hambatan Pelayanan
a. RS mengidentifikasi bahasa sehari-hari yang digunakan oleh pasien
dan budaya tertentu yang dianut / diyakini pasien saat proses
pendaftaran baik rawat inap maupun rawat jalan.
b. RS mengidentifikasi kondisi khusus terkait fisik pasien baik rawat inap
maupun rawat jalan melalui asesmen awal.
c. RS menunjuk staf yang dapat menjadi penerjemah bahasa yang paling
sering menjadi kendala dalam pelayanan.
d. RS menyediakan bantuan yang sesuai bagi pasien dengan kendala
fisik (kecacatan pada ekstremitas bawah yang menyebabkan
gangguan mobilitas ) selama menjalani perawatan di Rumah Sakit.
e. RS menghormati budaya dan kepercayaan yang dianut pasien dan
keluarga. Apabila ada budaya dan kepercayaan yang dapat
menghambat keberhasilan pengobatan / perawatan medis, maka
dilakukan edukasi oleh petugas.
2.5 Case Manager
a. Ada staf yang ditetapkan sebagai Case Manager di Rumah Sakit
dengan kualifikasi yang sesuai dan telah dibekali pelatihan yang
memadai.

10
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

b. Case Manager berkoordinasi dan berkolaborasi dengan DPJP, PPA

lainnya dan manajemen RS dalam menjaga kesinambungan pelayanan
dalam pola asuhan pasien terintegrasi dan berfokus pada terutama
pada kasus pasien kelompok khusus (bayi / anak, usia lanjut), pasien
dengan penyakit kronis, pasien dengan risiko tinggi atau kasus yang
kompleks.
c. Case Manager yang ditunjuk melaksanakan fungsinya dalam proses
asesmen utilitas, perencanaan, advokasi, koordinasi pelayanan,
evaluasi dan tindak lanjut pasca discharge planning.
2.6 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a. DPJP adalah dokter yang sesuai dengan kewenangan klinisnya
memberikan asuhan medis lengkap kepada seorang pasien dengan 1
kondisi patologi / penyakit dari awal sampai dengan akhir perawatan
di rumah sakit, baik rawat jalan maupun rawat inap, dan berperan
sebagai clinical team leader dalam menetapkan kerangka pokok
asuhan lengkap setiap pasien, dan melakukan review-sintesis-integrasi
asuhan
b. Dalam kondisi gawat darurat, dokter jaga IGD (dengan sertifikat
kegawatdaruratan) menjadi DPJP pada pemberian asuhan medis gawat
darurat. Selanjutnya apabila pasien dikonsultasikan kepada dokter
spesialis, maka dokter spesialis tersebut menjadi DPJP menggantikan
dokter jaga IGD.
c. Penentuan dokter spesialis sebagai DPJP dilakukan atas pertimbangan
klinis dari dokter jaga IGD dan ditentukan dengan melibatkan pasien
atau keluarga.
d. Apabila pasien rawat inap dengan membawa Surat Pengantar MRS dari
dokter yang memiliki SIP di Rumah Sakit Umum Wonolangan, dokter
pengirim dapat langsung menjadi DPJP.
e. Apabila pasien tanpa Surat Pengantar MRS dari dokter atau dengan
Surat Pengantar MRS dari dokter yang tidak memiliki SIP di Rumah

11
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

Sakit Umum Wonolangan, pasien/ keluarga dapat memilih DPJP yang

dikehendaki dengan pertimbangan klinis dari dokter jaga IGD, apabila
pasien menyerahkan kepada pihak RS maka RS akan menunjuk dokter
terkait yang sedang bertugas saat itu.
f. Apabila kondisi pasien menyebabkan pasien tersebut harus dirawat
oleh lebih dari satu dokter, maka harus ditentukan dokter yang
menjadi DPJP utama dari antara DPJP pasien terkait dan berlaku
ketentuan sebagai berikut :
1) Kriteria penunjukan DPJP Utamauntuk seorang pasien dapat
digunakan ketentuan sebagai berikut :
a) DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b) DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang pertama kali
mengelola pasien pada awal perawatan
c) DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang mengelola
pasien dengan penyakit yang dalam kondisi relatif
menonjol atauterparah.
d) DPJP Utama dapat merupakan kesepakatan antar DPJP
terkait.
e) DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari pasien
2) DPJP utama bertindak sebagai koordinator proses pengelolaan
asuhan medis bagi pasien terkait dengan tugas menjaga
terlaksananyaasuhan medis yang komprehensif-terpadu-
efektif, demi keselamatan pasien melalui komunikasi yang
efektif dan membangun sinergisme dengan mendorong
penyesuaian pendapat (adjustment) antar DPJP pasien terkait,
mengarahkan agar tindakan masing-masing DPJP yang bersifat
kontributif (bukan intervensi) dan mencegah duplikasi serta
interaksi obat.
3) Dokter yang memberikan pelayanan interpretatif, misalnya
memberikan uraian / data tentang hasil laboratorium atau

12
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

radiologi, tidak disebut sebagai DPJP, karena tidak memberikan

asuhan medis yang lengkap.
4) Setiap penunjukan DPJP harus diberitahukan kepada pasien
dan atau keluarga, dan pasien dan atau keluarga dapat
menyetujui ataupun menolak penunjukkan tersebut.
5) RS berwenang untuk mengubah DPJP apabila terjadi
pelanggaran prosedur.
6) Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dilakukan secara
lisan dan tertulis sesuai kebutuhan. Koordinasi dan transfer
informasi antar DPJP secara tertulis dilakukan melalui Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
7) Apabila terdapat pengalihan tanggung jawab harus tertulis
dalam Formulir Konsultasi atau Formulir Pendelegasian Visite
dalam berkas rekam medis pasien dan harus jelas alih
tanggung jawabnya.
8) Seluruh DPJP yang terlibat dalam pemberian asuhan medis
pasien tersebut harus tercatat dalam Formulir Daftar DPJP di
berkas rekam medis pasien, yaitu nama dan gelar setiap DPJP,
tanggal mulai dan akhir penanganan pasien, nama dan gelar
setiap DPJP Utama, tanggal mulai dan akhir sebagai DPJP
Utama, yang dicatat secara periodik sesuai kebutuhan/ setiap
terjadi penambahan / pengurangan/ penggantian DPJP atau
DPJP Utama, sehingga diketahui oleh seluruh PPA yang terkait
dan tersedia dalam seluruh proses asuhan pasien.
9) Setiap DPJP bertanggungjawab dalam mengupayakan proses
asuhan pasien agar patuh pada Panduan Praktik Klinis dan
Clinical Pathway yang telah ditetapkan di Rumah Sakit dan
berperan aktif dalam proses Audit Klinis dan Audit Medis.
10) Apabila DPJP tidak dapat mematuhi PPK dan Clinical Pathway
yang telah ditetapkan di Rumah Sakit, maka wajib untuk

13
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

memberi penjelasan tertulis dan dicatat dalam berkas rekam

medis pasien.
g. Di kamar operasi, dokter Operator adalah tim leader dari seluruh
kegiatan yang dilakukan di kamar operasi tersebut. Apabila terjadi
konsultasi on site pada saat operasi dan dokter yang konsulen tersebut
melakukan tindakan / memberikan instruksi, secara otomatis dokter
tersebut menjadi DPJP bagi pasien tersebut.
h. Di Unit Rawat Intensif, DPJP Utama dapat ditentukan dengan kriteria
seperti tersebut dalam butir pertama (1).
i. Apabila dalam pelaksanaan pelayanan dan asuhan pasien baik rawat
inap maupun rawat jalan apabila DPJP dibantu oleh dokter lain (dokter
jaga/dokter ruangan) dimana yang bersangkutan diberi kewenangan
untuk mencatat dalam rekam medis pasien, maka tanggung jawab
adalah tetap pada DPJP, sehingga DPJP yang bersangkutan harus
memberikan supervisi dan melakukan validasi berupa pemberian paraf
atau tandatangan pada setiap catatan kegiatan tersebut di rekam
medis pasien.
j. DPJP harus aktif dan intensif memberikan edukasi / informasi kepada
pasien dan keluarganya dengan mengembangkan komunikasi yang
berempati.
k. Pendokumentasian setiap catatan yang dilakukan DPJP di berkas
rekam medis pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus
mencantumkan paraf/ tanda tangan dan nama terang.
l. Pada kasus tertentu DPJP dapat bekerjasama dengan Case Manager
agar terjaga kontinuitas pelayanan baik waktu pasien dirawat inap ,
rencana pemulangan sampai tindak lanjut asuhan di rumah, control
rawat jalan, dsb.

14
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

2.7 Resume Medis

a. Resume medis pasien pulang setelah dirawat inap di Rumah Sakit
dibuat oleh DPJP dan diisi lengkap segera setelah pasien diputuskan
untuk diperbolehkan pulang.
b. Resume medis pasien pulang setelah dirawat inap yang telah terisi
lengkap harus dimasukkan dalam berkas rekam medis pasien
sekurang-kurangnya dalam 24 jam setelah pasien pulang.
c. Resume medis pasien pulang setelah dirawat inap dibuat rangkap 3,
satu diberikan kepada pasien atau keluarga dengan persetujuan
pasien, salinan pertama didokumentasikan dalam berkas rekam medis
pasien, salinan kedua diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk
pasien atau institusi / perusahaan penjamin pembiayaan / asuransi
yang telah diangkat sumpah untuk menjaga kerahasiaan informasi
medis pasien.
d. Isi minimal resume medis pasien pulang setelah dirawat inap meliputi:
1) Alasan pasien dirawat
2) Diagnosis dan penyakit penyertanya
3) Temuan fisik dan hal lainnya yang penting
4) Prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan
5) Medikamentosa termasuk obat yang diberikan untuk pulang
(dilanjutkan setelah KRS)
6) Keadaan / status/ kondisi pasien saat pulang
7) Instruksi tindak lanjut setelah pasien pulang dari Rumah Sakit,
termasuk kapan dan di mana pasien harus kontrol
selanjutnya, kapan dan di mana pasien bisa mendapatkan
pelayanan yang bersifat emergensi/ mendesak.
e. Instruksi untuk tindak lanjut setelah pasien pulang dari Rumah Sakit
yang tertulis dalam resum medis pasien pulang harus diinformasikan
kepada pasien dan atau keluarga dengan bentuk dan bahasa yang
mudah dimengerti oleh pasien dan atau keluarga.

15
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

f. Instruksi untuk pelayanan pasien di rumah dapat diberikan kepada

keluarga terkait dengan kondisi pasien apabila dibutuhkan.
g. Resume medis pasien pulang yang telah diisi lengkap harus
ditandatangani dan diberi nama terang oleh DPJP dan pasien /
penerima resume tersebut.
h. Resume medis pasien rawat jalan dibuat oleh perawat di Unit Rawat
Jalan untuk pasien dengan kriteria sebagai berikut :
1) Pasien pasca rawat inap di Rumah Sakit
2) Pasien yang membutuhkan pengobatan jangka panjang di
rawat jalan (termasuk pasien dengan penyakit kronis)
3) Pasien yang telah menjalani prosedur operasi
i. Isi minimal resume medis rawat jalan meliputi :
1) Semua diagnosa yang penting dan tanggal ditegakkan
diagnosa tersebut.
2) Daftar DPJP yang terkait
3) Medikamentosa yang diberikan (nama obat, dosis obat, rute
pemberian)
4) Alergi terhadap obat
5) Riwayat operasi dan riwayat hospitalisasi (opname)
j. Resume medis pasien rawat jalan yang telah dibuat di update secara
kontinyu apabila terjadi perubahan dalam hal diagnosis,
medikamentosa, hasil prosedur diagnostik, prosedur operatif, dll.
k. Resume medis pasien rawat jalan disatukan dalam berkas rekam
medis pasien rawat jalan yang bersangkutan dan disimpan dalam
ruang berkas rekam medis.
l. Resum medis pasien rawat jalan saat ini dapat diminta oleh pasien
dan dibuat berdasarkan kondisi pasien saat menerima layanan medis
rawat jalan terakhir dengan mencantumkan riwayat layanan medis
yang penting sebelumnya.

16
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

2.8 Rencana Pemulangan dan Pemulangan Pasien

a. Setiap pasien yang mendapat asuhan medis rawat inap di Rumah
Sakit dilakukan perencanaan untuk pemulangan segera (dalam 24
jam) sejak dirawat inap dengan melibatkan pasien dan keluarga,
diutamakan bagi pasien yang memenuhi salah satu kriteria discharge
planning berikut : usia lebih dari 65 tahun, pasien dengan
keterbatasan mobilitas, pasien yang membutuhkan bantuan untuk
aktivititas keseharian (activity daily living), pasien yang memerlukan
perawatan dan pengobatan lanjutan.
b. Rencana pemulangan harus meliputi asesmen kebutuhan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis bagi pasien setelah
pulang / keluar rumah sakit (KRS) dan ketersediaannya.
c. Apabila pasien membutuhkan pemantauan / perawatan /
pengobatan berkelanjutan di rumah, Rumah Sakit membantu
mengidentifikasi fasilitas / praktisi kesehatan di lingkungan sekitar
tempat tinggal pasien, merencanakan rujukan agar terlaksana dengan
baik dan tepat serta kontinuitas pelayanan dapat terjaga hingga
pasien pulang.
d. Apabila dibutuhkan, RS dapat merencanakan rujukan kembali ke
Faskes/ praktisi kesehatan asal pasien (untuk kasus pasien yang
dirujuk dari Faskes/ praktisi kesehatan lain ke Rumah Sakit Umum
Wonolangan), baik rawat inap maupun rawat jalan.
e. Rencana Pemulangan Pasien didokumentasikan oleh perawat
ruangan dalam Formulir Discharge Planning / FRM 17.
f. Rencana pemulangan pasien rawat inap yang berupa perencanaan
lama hari rawat didokumentasikan oleh DPJP dalam Formulir
Asesmen Awal Medis / FRM 06.
g. Kriteria pasien yang dapat dipulangkan secara klinis ditetapkan dalam
Panduan Praktik Klinik.

17
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

h. Kriteria pasien pulang secara umum tercantum dalam Tata Tertib

Pasien Rawat Inap / FRM 02.
i. Pasien yang masih dirawat inap di Rumah Sakit Umum Wonolangan
tidak diperkenankan untuk meninggalkan rumah sakit tanpa ijin dari
dokter yang merawat dan pihak manajemen RS. Kepentingan yang
diberi ijin untuk meninggalkan RS apabila diminta dengan surat resmi
kepada Kepala Rumah Sakit dan telah dikaji oleh DPJP selama kondisi
pasien memungkinkan.
j. Pasien yang menginginkan pulang karena menolak nasihat medis dan
menginginkan pulang atas permintaan sendiri sebelumnya harus
diberikan informasi dan edukasi mengenai risiko-risiko yang dapat
timbul akibat tidak dilaksanakannya nasihat medis dan atau
penghentian rawat inap, dan apabila tetap menginginkan dengan
menerima segala risikonya, pasien diberikan pengobatan untuk
dilanjutkan di rumah, diberikan instruksi tindak lanjut pengobatan /
kontrol, dan diberi instruksi untuk kembali ke RS apabila timbul risiko
yang tidak diharapkan dan atau terjadi kondisi emergensi yang
mengancam jiwa.
k. Pasien yang pulang karena menolak nasihat medis dan pulang atas
permintaan sendiri diidentifikasi apakah memiliki Dokter Keluarga
atau adakah Faskes layanan primer terdekat dengan tempat tinggal.
Apabila ada, pasien diberi pilihan untuk dirujuk ke Dokter Keluarga
atau Faskes layanan primer dan kepada Dokter Keluarga / Faskes
Layanan Primer tersebut diberi informasi untuk memantau kondisi
pasien setelah pulang.
l. Pasien yang pulang karena menolak nasihat medis dan pulang atas
permintaan sendiri harus mengisi dan menandatangani Formulir
Penolakan (FRM 41) dan atau Formulir Pulang Atas Permintaan
Sendiri (FRM 49).

18
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

2.9 Rujukan
a. Pasien diputuskan untuk dipindahkan / dirujuk ke RS lain apabila :
1) Pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di Rumah
Sakit Umum Wonolangan dan kondisi pasien telah distabilkan,
2) Pelayanan yang dibutuhkan pasien tersedia di Rumah Sakit
Umum Wonolangan, akan tetapi tempat tidur tidak tersedia /
penuh.
3) Pelayanan yang dibutuhkan pasien tersedia di Rumah Sakit
Umum Wonolangan, akan tetapi pasien / keluarga
menghendaki untuk dipindahkan ke RS yang lain.
b. Pasien tidak dapat dipindahkan / dirujuk apabila menurut
pertimbangan klinis dari DPJP kondisi pasien tidak stabil dan atau
berisiko semakin memburuk, dan atau tidak tersedia fasilitas /
pelayanan yang dibutuhkan di Faskes tujuan, dan atau karena
penolakan dari pasien / wali sahnya.
c. Setiap keputusan pemindahan / rujuk harus diinformasikan kepada
pasien dan keluarga dan dengan melibatkan pasien dan keluarga,
termasuk apabila pemindahan / rujukan tidak dapat dilakukan.
d. Apabila diperlukan, rujukan dapat dilakukan untuk pemeriksaan
penunjang diagnostik yang tidak tersedia di Rumah Sakit Umum
Wonolangan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
e. Rujukan untuk pemeriksaan penunjang diagnostik dilakukan di
Fasilitas Penunjang Diagnostik yang bersertifikat mutu dan telah
bekerjasama (MOU) dengan Rumah Sakit Umum Wonolangan.
f. Sebelum melakukan pemindahan / rujukan, RS harus menghubungi
Faskes tujuan untuk memastikan bahwa Faskes tujuan rujukan dapat
menerima (tempat tidur tersedia/ tidak penuh) dan dapat
memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien.

19
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

g. Komunikasi antara Rumah Sakit dengan faskes tujuan rujukan harus

dilakukan oleh dokter dengan dokter, atau perawat dengan perawat
dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien.
h. Surat rujukan harus memuat resume klinis / informasi yang cukup
tentang kondisi pasien, tindakan / prosedur yang telah dilakukan dan
kebutuhan akan pelayanan lebih lanjutnya, untuk dikirimkan bersama
pasien ke Faskes tujuan rujukan.
i. Selama proses pemindahan / rujukan wajib untuk didampingi petugas
dengan kompetensi yang sesuai kriteria transfer yang telah
ditetapkan.
j. Selama proses pemindahan / rujukan wajib dilakukan monitoring /
observasi kondisi pasien secara berkala oleh perawat pendamping
dan dicatat dalam Formulir Observasi di Ambulans.
k. Setelah pasien diterima di Faskes tujuan, dilakukan serah terima
pasien sebagai bentuk pengalihan tanggung jawab atas pasien dari
petugas Rumah Sakit Umum Wonolangan kepada petugas penerima
di Faskes Tujuan.
l. Seluruh proses rujukan didokumentasikan dalam berkas rekam medis
pasien (Formulir Rujukan / FRM 50 dan Formulir Observasi di
Ambulans / FRM 51 lembar Kuning), termasuk nama petugas yang
menyetujui penerimaan pasien di tempat tujuan rujukan.
2.10 Transportasi pasien
a. Setiap kebutuhan transportasi pasien baik untuk proses rujukan ke
luar RS, penjemputan pasien, maupun mengantar pasien pulang
menggunakan ambulans.
b. Ambulans yang digunakan disesuaikan dengan kebutuhan dan
kondisi pasien (ambulans jenazah atau ambulans pasien), dan
dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan dan
medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa.

20
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

c. Pengoperasian dan pemeliharaan ambulans RS dilaksanakan sesuai

hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
d. Kualitas dan keamanan ambulans RS dimonitor secara berkala setiap
bulan dan atau setiap ada kerusakan dan dicatat dalam Buku
Pemeliharaan Ambulans.
e. Pasien dan keluarga dapat menyampaikan keluhan dalam pelayanan
ambulans yang diberikan RS melalui Formulir Keluhan Pelanggan
untuk disampaikan kepada Unit Layanan Pelanggan dan Pemasaran .
2.11 Asemen Pasien
a. Pemberian asuhan medis lengkap artinya melakukan asesmen
medis sampai dengan implementasi rencana serta tindak
lanjutnya sesuai dengan kebutuhan pasien.
b. Asesmen medis dan keperawatan/ kebidanan awal pasien gawat
darurat didasarkan pada kebutuhan prioritas sesuai kondisi
pasien.
c. Asesmen pasien gawat darurat, rawat inap maupun rawat jalan
harus mencakup 3 proses utama yaitu :
1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis,
sosial, dan riwayat kesehatan pasien.
2) Analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan
“Imajing Diagnostic” (Radiologi) untuk mengidentifikasi
kebutuhan yan kesehatan pasien.
3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
d. Isi minimal asesmen medis terdiri dari SOAP (Subyektif, Obyektif,
Asesmen, Planning) dan dilakukan oleh dokter umum/dokter gigi/
dokter spesialis yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) di Rumah
Sakit Umum Wonolangan.
e. Dokter dan atau perawat akan melakukan asesmen utilitas dengan
mengumpulkan berbagai informasi klinis (anamnesis, pemeriksaan

21
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

fisik, pemeriksaan penunjang, dsb.), psiko-sosial, sosio-ekonomis,

maupun sistem pembayaran yang dimiliki pasien
f. Asesmen keperawatan dikelompokkan sesuai usia/ kelompok/
kasus/ pasien termasuk asesmen pasien pada tahap terminal.
g. Asesmen keperawatan awal terdiri dari tanda – tanda vital,
pengkajian nyeri, pengkajian jatuh dan riwayat kesehatan ( untuk
kasus kebidanan ditambah riwayat kebidanan dan kasus anak
ditambah dengan riwayat tumbuh kembang ) pengkajian fisik,
kebutuhan aktivitas, nutrisi, pola eliminasi, personal hygiene,
respon emosi/ psikologi sampai dengan masalah keperawatan
yang timbul.
h. Asesmen keperawatan / kebidanan dilakukan oleh perawat /
bidan berpendidikan DIII/ DIV/ SI keperawatan / kebidanan yang
memiliki Surat Ijin Kerja Perawat/ Surat Ijin Kerja Bidan
i. Asesmen awal medis dan keperawatan/kebidanan dilakukan
dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pasien MRS
j. Temuan dari asesmen awal didokumentasikan dalam rekam medis
pasien sesuai penanggung jawab perawatan pasien baik di
poliklinik, IGD maupun Rawat Inap
k. Asesmen ulang pada pasien dengan kondisi non akut dilakukan
oleh dokter tiap 48 jam sekali
l. Setiap pasien baru rawat inap dilakukan skrining nutrisi oleh
perawat menggunakan Kriteria MST untuk pasien dewasa dan
skrining gizi anak untuk pasien anak.
m. Apabila hasil skrining nutrisi pasien dewasa skor lebih atau sama
dengan 2 dan pasien anak skor lebih atau sama dengan 3, harus
dilakukan asesmen awal dan asesmen ulang nutrisi oleh ahli gizi.
n. Pasien yang akan menjalani operasi dilakukan asesmen pra bedah
dan asesmen pra anestesi

22
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

o. Hasil semua asesmen medis dan semua uji diagnostik dicatat

dalam rekam medis sebelum anastesi atau pembedahan
dilakukan.
p. Asesmen ulang pasien rawat jalan dilakukan terhadap pasien
dengan kunjungan ulang atau kasus penyakit yang sama dan
belum dinyatakan sembuh
q. Asesmen ulang pada pasien dengan kondisi non akut dapat
dilakukan oleh dokter tiap 48 jam sekali
r. Berdasarkan analisis informasi tersebut dihasilkan kesimpulan
berupa masalah, kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien, dan ditentukan DPJP yang sesuai
untuk menentukan rencana pelayanan pasien tersebut
s. DPJP menentukan penatalaksanaan yang sesuai dengan
kebutuhan kesehatan pasien, dan melakukan kolaborasi dengan
tenaga kesehatan lain yang diperlukan
t. Sedikitnya sekali dalam sehari, DPJP akan melakukan asesmen
ulang dengan melakukan kunjungan langsung kepada pasien
(visite), termasuk hari libur, atau menunjuk pengganti yang sesuai
dengan kompetensinya.
u. Pengkajian terhadap pasien rawat inap untuk menilai derajat
risiko jatuh dengan metode Humpty Dumpty untuk pasien anak
dan Skala Morse untuk pasien dewasa.
v. Apabila pasien rawat inap yang berisiko jatuh berdasarkan skoring
harus terpasang stiker kuning bertuliskan fall risk pada gelang
identitasnya.
w. Pengkajian status nyeri pasien diukur melalui skala nyeri dengan
metode Numeric Rating Scale/ Wong Baker Face Pain Scale / Face
Leg Activity Cry Consolability (FLACC) Behavioral Pain Scale.
2.12 Pelayanan Pasien

23
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

a. Asuhan dan pengobatan kepada pasien harus sama sesuai standar

RS tanpa membeda-bedakan kemampuan pembayaran pasien
maupu sumber pembiayaan pasien baik itu pasien intern, swasta
maupun relasi (Asuransi, BPJS, perusahaan dll)
b. Pelayanan pemberian asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh
PPA harus sesuai standar RS dan tidak tergantung atas hari – hari
dan waktu tertentu seperti hari minggu atau hari libur lainnya dll
c. Setiap pasien yang akan diberikan asuhan dan pengobatan
terlebih dahulu di skrining sesuai dengan standar yang berlaku di
rumah sakit untuk menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien
d. Pemberian asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA harus
sama di seluruh rumah sakit (seperti pelayanan anestesi untuk
operasi sectio caesarea untuk pembiusan harus dilakukan oleh
dokter spesialis anestesi)
e. Bahwa asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien harus
sesuai standar rumah sakit dan setingkat untuk kebutuhan asuhan
keperawatan yang sama.
f. Rumah Sakit menerapkan Panduan Praktik Klinis dan Clinical
Pathway untuk menjaga keseragaman pelayanan dan integrasi
asuhan.
2.13 Integrasi dan Koordinasi Pelayanan
a. Rencana asuhan pasien diintegrasikan dan dikoordinasikan antara
berbagai unit kerja pelayanan dan pendokumentasiannya dalam
Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
b. Case manager bertindak mengawasi dalam pelaksanaan di
lapangan dan dalam rangka koordinasi di antara unit kerja
c. Case Manager yang ditunjuk melaksanakan fungsinya dalam
proses asesmen utilitas, perencanaan, advokasi, koordinasi
pelayanan, evaluasi dan tindak lanjut pasca discharge planning.

24
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

2.14 Pencatatan Asuhan Pada Rekam Medis

a. DPJP, perawat dan PPA lain harus membuat care plan (rencana
asuhan) dalam waktu kurang dari 24 jam setelah pasien masuk
rawat inap
b. Rencana asuhan yang diberikan oleh setiap PPA dilaksanakan
secara mandiri dan harus berdasarkan data asesmen awal
( informasi dan analisa masalah ) tiap pasien.
c. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk SOAP
dan dicatat dalam bentuk kemajuan terukur dalam pencapaian
target / sasaran
d. Rencana asuhan untuk tiap pasien dikaji ulang dengan cara
melakukan asesemen ulang oleh PPA minimal sehari sekali dan
dapat direvisi apabila diperlukan
e. DPJP berperan sebagai clinical team leader dalam dalam rangka
asuhan terintegrasi, DPJP melakukan review, verifikasi dan notasi
dan melakukan pencatatan pada Formulir Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi (CPPT)
f. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dalam
rangka asuhan pasien dicatat pada rekam medis sesuai SPO
g. Hasil tindakan yang telah dilakukan dicatat pada rekam medis
sesuai SPO
2.15 Wewenang Pemberi Perintah
a. Perintah dari DPJP harus tertulis dalam lembar CPPT dan perintah
ditulis dalam kolom instruksi, apabila perintah berupa perintah
lisan melalui telepon, perawat atau dokter jaga penerima telepon
harus menuliskan pada lembar CPPT dan meminta tanda tangan
DPJP untuk memverifikasi perintah yang telah diberikan pada saat
visite

25
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

b. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan laboratorium

klinis harus disertai indikasi klinis apabila memerlukan hasil
berupa uraian (ekspertise)
c. Yang boleh menuliskan perintah adalah DPJP yang kompeten dan
memiliki surat ijin dan dokter jaga yang ditunjuk apabila DPJP
berhalangan hadir
d. Penulisan perintah pada lembar CPPT
2.16 Pemberian Informasi Kepada Pasien atau Keluarga
a. Pasien dan atau keluarga harus diberikan informasi hasil asuhan
dan pengobatan yang diberikan berdasarkan asesmen kepada
pasien, penetapan diagnosa / masalah dan rencana asuhan yang
telah dibuat sebagai acuan, pemberian informasi kepada pasien
dan keluarga dicatat pada lembar edukasi terintegrasi
b. Pasien dan atau keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan
yang tidak diharapkan atau kejadian yang tidak diantisipasi .
penyampaian informasi kepada pasien atau keluarga tentang KTD
harus oleh DPJP dan dapat dibantu oleh case manager,
pencatatan pemberian informasi tersebut pada lembar edukasi
terintegrasi

2.17 Pelayanan Risiko Tinggi

a. Pimpinan RS telah mengidentifikasi pasien risiko tinggi, meliputi:
pasien emergensi / gawat darurat, pasien koma, pasien dengan
alat bantuan hidup dasar, pasien dengan penyakit menular, pasien
lemah / lanjut usia dengan ketergantungan bantuan / tidak
mandiri, pasien anak – anak dengan ketergantungan bantuan ,
pasien dengan risiko kekerasan.
b. Pimpinan RS telah mengidentifikasi pelayanan risiko tinggi,
meliputi: pelayanan resusitasi, pelayanan penanganan,
penggunaan dan pemberian darah dan produk darah, pelayanan

26
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

penggunaan peralatan penghalang (restraint), pelayanan

pengobatan risiko tinggi (Streptokinase)
c. Penanganan dan pelaksaanan asuhan pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi berdasarkan panduan dan prosedur yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Wonolangan
2.18 Makanan dan Terapi Nutrisi
a. Setiap pasien rawat inap yang berisiko memiliki masalah nutrisi
dan pemenuhan gizi, dilakukan asesmen nutrisi oleh ahli gizi, baik
asesmen awal maupun asesmen ulang untuk selanjutnya
diberikan terapi nutrisi yang sesuai.
b. Setiap pasien rawat inap yang dilakukan asesmen dan terapi
nutrisi harus tetap dimonitoring saat pasien pulang dengan
melakukan konsultasi gizi lanjutan di rawat jalan.
c. Pemberian terapi nutrisi oleh ahli gizi harus terintegrasi dengan
rencana asuhan pasien oleh dokter dan PPA lainnya.
2.19 Pengelolaan Nyeri
a. Setiap pasien yang datang dengan keluhan nyeri harus dilakukan
asesmen nyeri
b. Asesmen nyeri dilakukan dengan pengukuran nyeri dimensi
tunggal maupun nyeri multi dimensi
c. Pengkajian skala nyeri pasien dewasa dan anak usia lebih dari 9
tahun menggunakan metode Numeric Rating Scale
d. Pengkajian skala nyeri pasien anak usia lebih dari 3 tahun yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka
menggunakan Wong Baker Faces Pain Scale
e. Pengkajian skala nyeri pasien anak usia kurang dari 3 tahun, dan
pasien dewasa yang tidak dapat berkomunikasi menggunakan
Face Leg Activity Cry Consolability (FLACC) Behavioral Pain Scale.
f. Hasil asesmen nyeri menjadi landasan dalam pemilihan terapi
untuk menghilangkan nyeri

27
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

g. Hasil asesmen awal nyeri di catat dalam berkas medis pasien ( RM

Gawat Darurat/ asesmen Awal)
h. Pasien dengan keluhan nyeri perlu dilakukan asesmen ulang
terhadap nyerinya minimal setiap 1x 24 jam
i. Hasil asesmen ulang dicatat pada berkas rekam medis pasien
(Formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
j. Pengelolaan nyeri dengan modalitas fisioterapi dilakukan pada
skala nyeri ringan dan sedang
k. Pada keadaan nyeri akut, penggunaan modalitas farmakologis
lebih diutamakan
l. Asuhan pasien dengan nyeri sesuai dengan prosedur dan panduan
yang berlaku
m. Petugas rumah sakit secara berkala melakukan komunikasi dan
edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penanganan nyeri
n. RS selalu mendidik para staf/karyawan tentang penanganan nyeri
secara berkala
2.20 Pelayanan Pasien Tahap Terminal
a. Asesmen awal dan asesmen ulang pada pasien akhir kehidupan
dilakukan oleh profesional pemberi asuhan beserta rohaniwan
beserta pasien dan keluarga
b. Asuhan pasien akhir kehidupan meliputi :
- Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan
keinginan pasien dan keluarga
- Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi
organ
- Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi
budaya
- Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua
aspek pelayanan

28
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

- Memberi respon pada masalah – masalah psikologis,

emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya
c. Penatalaksanaan nyeri dapat menggunakan obat anti nyeri (pain
killer) sesuai dengan instruksi dokter
d. Pencegahan gejala – gejala dan komplikasi sejauh yang dapat
diupayakan, antara lain
- Fatigue
- Shortness of Breath
- Batuk
- Death Rattle (mengorok)
- Delirium
- Demam
- Perdarahan
e. Melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan
spiritual dari pasien dan keluarga menghadapi kematian dan
kesedihan
f. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya
pasien dan keluarga
g. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap
asuhan
2.21 Pelayanan Pasien Dengan Penyakit Menular
HIV/AIDS
a. Apabila terdapat pasien dengan suspek HIV/AIDS maka akan
dilakukan pemeriksaan HIV/AIDS dengan sebelumnya meminta
persetujuan kepada pasien dan atau keluarga
b. Apabila pemeriksaan HIV/AIDS dengan metode rapid test 3 reagen
menujukkan hasil reaktif, maka pasien tersebut harus dirujuk ke
Rumah Sakit dengan pelayanan VCT (Voluntary Conselling Test).
c. Apabila terdapat pasien yang sudah dinyatakan reaktif mengidap
HIV/AIDS melalui riwayat pemeriksaan atau riwayat MRS

29
 PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax (0335) 431937
PROBOLINGGO

sebelumnya, maka pasien tersebut dapat langsung dilakukan

rujukan ke Rumah Sakit dengan pelayanan VCT (Voluntary
Conselling Test) saat berada di IGD tanpa melalui proses MRS.
d. Petugas kesehatan yang menangani pasien HIV/AIDS perlu
menggunakan alat pelindung diri sesuai standard PPI.
e. Perlakuan terhadap pasien dengan HIV / AIDS selama mendapat
pelayanan di Rumah Sakit Umum Wonolangan harus sesuai
dengan standar Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
2.22 Penyakit yang menular melalui udara (airborn disease) dan droplet
nuclei (Tuberkulosis, Pneumonia, dll)
a. Apabila terdapat pasien rawat inap dengan penyakit menular
melalui udara atau droplet nuclei harus ditempatkan pada
ruangan khusus (isolasi) sesuai standar PPI
b. Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan penyakit
menular melalui udara atau droplet nuclei perlu menggunakan
alat pelindung diri sesuai standard PPI.
c. Perlakuan terhadap pasien dengan penyakit menular melalui
udara atau droplet nuclei selama mendapat pelayanan di Rumah
Sakit Umum Wonolangan harus sesuai dengan standar
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
d. Pengobatan terhadap pasien dengan infeksi tuberculosis
dilakukan sesuai dengan standar DOTS di Rumah Sakit Umum
Wonolangan.

Ditetapkan di: Probolinggo

Pada tanggal : .................

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN

dr. Mariani Indahri

Plh. Kepala Rumah Sakit
30