Nomor : 01/PPR-RSUKMCL/V/2020 Kuningan, 12Mei 2020

Perihal : Permohonan Evaluasi TLD Kepada Yth.

Pusat Teknologi Keselamatan dan
Metrologi Radiasi BATAN

Di Jakarta

Diberitahukan dengan hormat,

Berikut kami sampaikan permohonan evaluasi TLD dengan keterangan sebagai berikut :

Nama Instansi : RSU KMC Luragung

Alamat : Jl. Raya Luragung Desa Cirahayu Luragung Kuningan
45581
Periode Penggunaan : Oktober – Desember 2019 dan Januari – Maret 2020
Jumlah TLD : 10 buah TLD, 2 buah TLD kontrol
Nama pengguna TLD : M0515-01-001 dr. Lestianing H, Sp.Rad
M0515-01-002 Eri Saeri, AMd. Rad
M0515-01-003 Ade Kosasih, AMd.Rad
M0515-01-004 Doni Sukma A, SKM
M0515-01-005 Rian M R, Amd. Rad
M0515-01 Kontroll
Perubahan data pengguna : Untuk TLD M0515-01-005 yang semula digunakan atas
TLD nama Rian MR, AMd. Rad sudah digunakan oleh Hilda
Meta Febrianti, AMd.Rad sejak Oktober 2019, karena
saudara Rian MR, Amd.Rad sudah resign per september
2019.

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Petugas Proteksi Radiasi

RSU KMC Luragung

Doni Sukma Anjasmara, SKM

Nomor : 02/PPR-RSUKMCL/V/2020 Kuningan, 12 Mei 2020
Perihal : Permohonan Evaluasi TLD Kepada Yth.
Direktur RSU KMC Luragung
Di Kuningan

Diberitahukan dengan hormat, bahwa penggunaan TLD petugas Radiologi RSU KMC Luragung
sudah 2 periode belum dilaksanakan evaluasi yaitu dari periode Oktober – Desember 2019 dan
periode Januari – Maret 2020. Oleh karena itu, kami bermaksud mengajukan permohonan
evaluasi TLD tersebut dengan rincian biaya sebagai berikut :

No. Kegiatan Biaya Jumlah

1. Evaluasi TLD 12 buah TLD x @Rp. 250.000 Rp. 3.000.000
2. Biaya ekspedisi RP. 1.000.000
evaluasi TLD
Jumlah Rp. 4.000.000

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasmanya kami ucapkan terimakasih.

Ka Sie Penunjang Medis Petugas Proteksi Radiasi

RSU KMC Luragung RSU KMC Luragung

dr. Nadia Hanifah Doni Sukma Anjasmara, SKM

KMC. 01.1219.03.07.253
 Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan

Diberitahukan dengan hormat,

Bahwa di RSU KMC Luragung ada staf radiologi yang mengundurkan diri, oleh karena itu, kami
bermaksud memberitahukan perubahan nama pengguna TLD yang baru yaitu sebagai berikut :

No Nomor TLD Nama Penguna Lama Nama Pengguna Baru

.
1. M0515-01-001 Dr. Yuki Mulyani, Sp.Rad Dr. Lestianing Herdiani, Sp.Rad
2. M0515-01-003 Yayan Hendriyana, Amd.Rad Ade Kosasih, Amd.Rad

Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Petugas Proteksi Radiasi

RSU KMC Luragung

Doni Sukma Anjasmara, SKM

Nomor : 01/PPR-RSU/XI/2018 Kuningan, 23 November 2018
Perihal : Permohonan KelengkapanDokumen Kepada Yth.
Persyaratan Perpanjangan Izin Direktur RSU KMC Luragung
Alat Rontgen Mobile Shimadzu Di Kuningan

Diberitahukan dengan hormat,

Bahwa mengingat akan segera berakhirnya Izin Pemanfaatan Alat Rontgen Mobile Shimadzu
pada tanggal 5 Januari 2019 sebagaimana tercantum dalam KEPUTUSAN KEPALA BADAN
PENGAWAS TENAGA NUKLIR NOMOR : 062097.010.11.060117 Tentang Izin Pemanfaatan
Tenaga Nuklir Penggunaan Dalam Radiologi Diagnostik Dan Intervensional tanggal 6 Januari
2017. Kami mohon agar dokumen persyaratan izin tersebut bisa dipenuhi. Adapun Dokumen
yang belum memenuhi persyaratan adalah sebagai berikut :

1. KTP bapak Devi M, sebagai Direktur Utama PT. Pilar Mandiri, kadaluarsa 28-10-2018.
2. Hasil Pemeriksaan Rutin Tahunan seluruh Staf Radiologi terbaru (tahun 2018)
3. Belum ada Laporan hasil Evaluasi TLD Staf Radiologi dari periode Mei 2018 dan dengan
adanya penambahan karyawan baru perlu pembelian 2 buah TLD.

Sebagai pertimbangan dokumen tersebut sudah harus diupload di balis online selambat-
lambatnya pertengahan bulan Desember 2018.

Demikian pengajuan ini kami sampaikan, terimakasih atas support akan kelancaran proses
perpanjangan izin ini.

Petugas Proteksi Radiasi

RSU KMC Luragung

Doni Sukma Anjasmara, SKM