PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Herianah
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lingk.Lembang, Kel.Lembang, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan terkonfirmasi covid-19 dengan hasil rapid antigen
positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 16 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Muh. Arya Setiawan Darwis
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum.Mutiara Adzalina, Kel.Lembang, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan terkonfirmasi covid-19 dengan hasil rapid antigen
positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 16 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Muh. Arya Setiawan Darwis

Umur : 16 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2021

No. Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan

1. SARS COV 2 Rapid Antigen Positif Negatif

Majene, 19 Agustus 2021

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab VERIFIKATOR :
Analis Puskesmas

dr. Valensa Yosephi Hardianti, S.Tr.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Darwis, S.Sos
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : Polri
Alamat : Perum.Mutiara Adzalina, Kel.Lembang, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan terkonfirmasi covid-19 dengan hasil rapid antigen
positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 16 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Darwis, S.Sos

Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2021

No. Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan

1. SARS COV 2 Rapid Antigen Positif Negatif

Majene, 19 Agustus 2021

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab VERIFIKATOR :
Analis Puskesmas

dr. Valensa Yosephi Hardianti, S.Tr.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN ISOLASI MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Adelia Varisha Darwis
Umur : 10 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum.Mutiara Adzalina, Kel.Lembang, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Isolasi Mandiri mulai tanggal 16 Agustus 2021 sampai
28 Agustus 2021 karena yang bersangkutan terkonfirmasi covid-19 dengan hasil rapid antigen
positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 16 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Adelia Varisha Darwis

Umur : 10 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2021

No. Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan

1. SARS COV 2 Rapid Antigen Positif Negatif

Majene, 19 Agustus 2021

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab VERIFIKATOR :
Analis Puskesmas

dr. Valensa Yosephi Hardianti, S.Tr.Ak

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

SURAT KETERANGAN KARANTINA MANDIRI

NOMOR : 430.4/PKM-LMB/ /VIII/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Lembang Kab. Majene, menerangkan
bahwa :
Nama : Naurah Rayyani Darwis
Umur : 14 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perum.Mutiara Adzalina, Kel.Lembang, Kec.Banggae Timur
Prov.SULBAR
Benar sementara melakukan Karantina Mandiri mulai tanggal 16 Agustus 2021 sampai
25 Agustus 2021 karena yang bersangkutan kontak erat dengan pasien terkonfirmasi Covid-19
dengan hasil rapid antigen positif.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Majene, 16 Agustus 2021

Plt. Kepala Puskesmas Lembang

Shafwan, SKM.,MPH

NIP. 19790113 200212 1 001

 PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBANG
Jl.Surullah Lingk. Lembang Dhua Kel. Lembang Kec. Banggae Timur
E-mail : puskesmaslembang90@gmail.com Kode Pos: 91412

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Naurah Rayyani Darwis

Umur : 14 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Pemeriksaan : 19 Agustus 2021

No. Jenis Pemeriksaan Metode Hasil Nilai Rujukan

1. SARS COV 2 Rapid Antigen Negatif Negatif

Majene, 19 Agustus 2021

Mengetahui
Dokter Penanggung Jawab VERIFIKATOR :
Analis Puskesmas

dr. Valensa Yosephi Hardianti, S.Tr.Ak