DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Jl. Dermaga Desa Pulau Harapan Kec. Pulau Sembilan Kab. Sinjai
Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Nomor Kartu : ………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
Kambuno,
Dokter Pemeriksa