Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU SEMBILAN
Jl. Dermaga Desa Pulau Harapan Kec. Pulau Sembilan Kab. Sinjai

SURAT PERINTAH RAWAT INAP


No. ……../PKM.PIX/RI/………/2019

Yth, Bagian Perawatan :

Mohon di Rawat Inap pasien yang tersebut dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………….
Nomor Kartu : ………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ………………………………………………………….
Diagnosa : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti.

Kambuno,

Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai