PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM RUMA SAKIT

No Dokumen No Revisi Halaman

RUMKITAL SPO / PKPO / 016/ II / 2018 0.0 1.1
dr. AZHAR ZAHIR Ditetapkan :
Tanggal Terbit Karumkital dr. Azhar Zahir

01 Februari 2018
SPO
dr. Birril Qudsi, Sp.B
Mayor laut (K) NRP.16233/P

Adalah permintaan atau peresepan obat yang tidak tercantum dalam

PENGERTIAN daftar Formularium Nasional dan Formularium Rumkital dr.Azhar Zahir

TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Permintaan Obat

Non Formularium dan efisensi

Surat Keputusan Karumkital dr. Azhar Zahir Nomor SK / PKPO / / II /

2018 Tentang Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien di Rumkital dr.
KEBIJAKAN Azhar Zahir.

1. Dokter pengusul mengisi formulir usulan pengadaan di luar

formularium. Formulir usulan meliputi : data obat yang diusulkan
(no, nama obat, kelas terapi, bentuk sediaan kekuatan, kemasan,
PROSEDUR perubahan (+)(-), dan alasan data obat sejenis yang telah masuk
formularium Rumkital dr.Azhar Zahir, keterangan lain (kasus klinik
khusus).
2. Dokter pengusul memberikan formulir tersebut kepada TFT untuk
dibahas dan dipertimbangkan.
3. TFT akan menerima dan menindaklanjuti data usulan tersebut,
dengan melakukan telaah berdasarkan prinsip evidence base
medicine (EBM), benefit risk ratio dan farmakoekonomi.
4. TFT memberikan rekomendasi atas usulan pengadaan, dan
mengusulkan kepada Direktur agar usulan obat baru dicantumkan
pada Formularium Rumkital dr.Azhar Zahir pada revisi berikutnya.
5. Usulan tersebut dimasukkan dalam usulan perencanaan pengadaan
IFRS dan mengikuti prosedur yang berlaku.

1. Komite Medik
UNIT TERKAIT
2. Staf Medik
3. Instalasi Farmasi