Tanggal Anggota Sub Komite Kredensial Tanda tangan

- 1.

2
-

REKOMENDASI KOMITE PENUNJANG MEDIK

Disetujui Disetujui dengan supervisi Tidak disetujui

sebagaimana
permintaan

Keterangan/Catatan :

Tanggal Ketua Komite Penunjang Medik

Franzeska astrid, Amk

Kapten Laut (K) NRP 16233/P

Keterangan :
Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui,
maka harus mengisi kembali formulir yang baru

RUMKITAL Dr. AZHAR ZAHIR

KOMITE PENUNJANG MEDIK

BERITA ACARA
Pada hari ini Sabtu, 15 September 2018 pukul 13.00 Wib bertempat di ruang Komite
Penunjang Medik Rumkital Dr.Azhar Zahir , telah dilakukan Kredensial oleh Sub
Komite Kredensial Rumkital Dr.Azhar Zahir yang dihadiri oleh Anggota Sub Komite
Kredensial, atas anggota Staf Penunjang Medik.
Nama :

Pangkat/golongan :

Nrp/Nip :
Tempat/tanggal lahir :

Riwayat pendidikan :

Dengan kesimpulan sebagai berikut : yang bersangkutan berhak dan dapat

kewenangan klinis
kepada pasien .

Manokwari,

Ketua Komite Medik Sekretaris